FIZIOLOGIA CIRCULATIEI VENOASE FIZIOLOGIA CIRCULATIEI LIMFATICE

1. FIZIOLOGIA CIRCULATIEI VENOASEFIZIOLOGIA CIRCULATIEI LIMFATICE

2. CIRCULATIA VENOASA Dupa ce a cedat oxigenul si substantele nutritive la nivelul retelei capilare, sangele incarcat cu CO2 se intoarce prin vene la nivelul inimii drepte → pompat in mica circulatie in vederea indepartarii acestuia si reoxigenarii la nivelul alveolo-capilar. Sistemul venos al marii circulatii: venule, vene mici, mijlocii si mari → AD

3. Particularitati morfo-functionale ale sistemului venos Proprietatile functionale ale venelor: - extensibilitatea - contractilitatea Extensibilitatea (distensibilitatea) – 6-10 ori mai mare decat a arterelor. Distensibilitatea totala (complianta) = cresterea maxima de volum determinata de cresterea presiunii. Volumul venelor x3 decat al arterelor; distensibilitatea x8; complianta x24

4. Curba presiune-volum evidenţiază fenomenul de histerezis (o parte din energie este înmagazinată în timpul distensiei şi nu este recuperată în timpul revenirii venelor la dimensiunile iniţiale). In cazul unei creşteri de volum rapide presiunea înregistrează o creştere iniţială, urmată de o scădere fără modificarea volumului, aspect numit fenomen de recuperare. In cazul distensiei venoase la presiune constantă creşte volumul, aspect numit fenomen de fluaj.

6. Dacă presiunea externă este mai mare decât presiunea luminală, vena este aplatizată, curgerea făcându-se prin cele două porţiuni laterale cu aspect tubular rămase deschise. Pe măsura creşterii presiunii transmurale forma secţiunii transversale se modifică spre elipsă şi cerc, cu creşterea ariei corespunzătoare. La creşteri ulterioare de presiune transmurală (>10 cm H2O), tensiunea parietală urmează legea Laplace pentru secţiune circulară, iar panta curbei presiune-volum este mult mai mare.

7. Contractilitatea venelor este asigurată prin prezenţa de muşchi neted şi inervaţia simpatică (tonus venos) şi are rol în depozitarea şi mobilizarea de sânge în funcţie de necesităţi. Conductanţa venoasă variabilă permite variaţii de debit sanguin în funcţie de diametrul venos. Tonusul musculaturii netede influenţează şi distensibilitatea peretelui venos.

8. Relaţia dintre volumul venos şi presiunea venoasă evidenţiază deplasarea curbei presiune-volum spre stânga pentru domeniul de presiune redusă. Pentru aceeaşi presiune se observă diferenţe de încărcare cu sânge a sectorului venos mai ales în partea medie a curbelor, adică pentru aceeaşi presiune cantitatea de sânge este net superioară în vasele cu perete relaxat. Constricţia venelor destinse are un efect evident mai important privind variaţia de volum, adică mobilizarea sângelui (în limitele de funcţionare eficace a muşchiului neted).

9. Caracterele circulatiei venoase Circulaţia venoasă face parte din sistemul de joasă presiune, alături de circulaţia capilară, circulaţia pulmonară şi circulaţia limfatică. - calibrul vascular creşte progresiv dinspre periferie spre cord, iar suprafaţa totală de secţiune scade progresiv. - viteza de circulaţie înregistrează o creştere progresivă (10-25 cm/s în vena cavă inferioară; 7-10 cm/s în vena cavă superioară).

10. - viteza de curgere este mai mica decât în artere, deoarece la acelaşi debit total (debit cardiac = retur venos) în vene secţiunea totală este mai mare de ~3 ori. • curgerea sângelui în vene este non-pulsatilă şi non-turbulentă. • volumul de sânge prezent la nivelul venelor este net superior celui din sectorul arterial • rezistenţa la curgere este mică. • presiunea este scazută.

11. Presiunea venoasa In decubit dorsal toate venele sunt ~ la nivelul AD şi presiunea este egală. In marea circulaţie presiunea venoasa scade: • de la 12 mm Hg în capilarele venoase • la 7-8 mm Hg în venele mici, • la 3-4 mm Hg în venele mijlocii, • la 0-2 mm Hg în venele mari.

12. Variaţii ale presiunii venoase determinate de: • fluctuaţiile de presiune din AD în cursul ciclului cardiac, • variaţii legate de ciclul respirator, = fenomene de aspiraţie, presiunea putând coborî în inspirul forţat până la - 4 mm Hg. Presiunea venoasă poate fi determinată (măsurată şi înregistrată) direct, atât la nivelul venelor superficiale (presiune venoasă periferică, 4-12 cm H2O), cât şi în venele intratoracice (presiune venoasă centrală, 6-16 cm H2O).

13. Determinarea directă necesită punerea în contact a lumenului venei cu un dispozitiv manometric / un traductor de presiune; • flebomanometria prin metoda sângerândă foloseşte manometrul cu apă. Variaţiile presiunii venoase pot fi înregistrate (jugulograma) prin plasarea unui traductor piezoelectirc pe tegumentul suprajacent unei vene suficient superficiale. Presiunea venoasă este mai scazută în inspir şi creşte în efort.

14. Variaţii fiziologice apar în • efort fizic, • stări emoţionale, • modificări posturale. • in ortostatism la nivelul membrelor inferioare presiunea venoasă este 90 mm Hg, în timp ce la jugulară este 0 mm Hg. Variatii patologice se înregistrează în: insuficienţa cardiacă dreaptă, pericardite, compresiune venoasă, şunt arterio-venos. Scăderi patologice apar în colaps, şoc, varice.

15. Jugulograma reprezintă înregistrarea presiunii venoase sistemice “centrale” : - presiunea din atriul drept reflectată ca modificări de calibru la nivel jugular, captate cu traductor piezoelectric. In cursul ciclului cardiac apar trei deflexiuni pozitive (a, c, v) şi două negative (x, y), care corespund modificărilor de presiune în atriul drept :

16. a - sistola atrială, • c - bombarea planşeului AV spre atriu în sistola ventriculară isovolumică, • x - coborârea imediată a planşeului atrioventricular în timpul ejecţiei, • v - restabilirea poziţiei iniţiale a planşeului în diastola ventriculară izovo-lumică, în paralel cu acumularea sanguină atrială prin retur venos, • y - evacuarea rapidă a atriului în ventricul la începutul umplerii ventriculare

18. Modificari patologice ale jugulogramei: • In fibrilaţia atrială dispare unda a datorită absenţei unei sistole atriale eficace. • In insuficienţa tricuspidiană: • unda a pare mai redusă, • depresiunea x este redusă, • dispare sau este înlocuită de unda pozitivă R (de regurgitare), • unda v fiind mai amplă; • undele c, R, v se pot contopi într-o amplă undă pozitivă sincronă cu sistola ventriculară, • depresiunea y este mai profundă decât în mod normal.

19. In stenoza tricuspidiană: - unda a este mai amplă, - unda c este mai scurtă, - depresiunea y diminuă pâna la dispariţie. • In pericardita constrictivă: - unda a este mai amplă - depresiunea y este mai profundă. • In insuficienţa cardiacă dreaptă şi în cea globală: - unda a creşte foarte mult, - depresiunea y diminuă.

20. Factori ce determină şi influenţează circulaţia venoasă 1. Activitatea de pompă a inimii Intoarcerea venoasă este rezultatul diferenţei de presiune dintre capilare şi atriul de destinaţie, curgerea sângelui în vene spre cord fiind deci în ultimă instanţă determinată de pompa ventriculară din circuitul respectiv (ventriculul stâng pompează sângele prin arterele, capilarele şi venele din circulaţia sistemică, până în atriul drept).

21. Sistola ventriculului stâng determină un gradient presional (capilare arteriale 30-45 mm Hg, capilare venoase 10-15 mm Hg, vene 5-7 mm Hg, atriu 0 mm Hg). Factorii care contribuie la întoarcerea venoasă sau o influenţează include • volemia, debitul cardiac şi rezistenţa periferică, • complianţa şi statusul contractil venos (venoconstricţia simpatică scade complianţa şi creşte presiunea venoasă), • presiunea hidrostatică şi valvele venoase,

22. d. efectul de aspiraţie al ventriculului drept, e. pulsaţiile arterelor învecinate, f. modificările presiunii abdominale şi toracice (aspiraţia toracică, determinată de presiunea negativă intratoracică în inspir; se amplifică în efort şi este eliminată în respiraţia artificială). g. contracţia muşchiului scheletic poate determina o presiune externă de 100-150 mm Hg, în cazul mersului realizând o adevărată pompă periferică.

23. CIRCULATIA LIMFATICA Sistemul limfatic este o cale derivată de drenaj a lichidului interstiţial, care este în relaţie de schimb cu plasma la nivelul capilarelor sanguine, prin difuziune dar şi în masă, conform echilibrului Starling (filtrare la nivelul capilarelor arteriale şi reabsorbţie la nivelul capilarelor venoase). Elementele componente sunt: vasele limfatice (capilare, vene, colectoare limfatice) şi ganglioni limfatici.

25. Limfa se formeaza din lichidul interstiţial la nivelul capilarelor limfatice şi este drenată prin vase de calibru mai mare pâna în venele subclaviculare; - dreapta pentru canalul limfatic drept, ce transportă limfa din membrul superior drept şi jumătatea dreaptă a capului, gâtului şi toracelui (parţial); • stânga pentru canalul toracic, ce transportă limfa din restul corpului. Sunt lipsite de circulaţie limfatică ţesuturile epitelial, osos, cartilaginos, precum şi sistemul nervos central.

26. Capilarele si vasele limfatice Situate în apropiere de capilarele venoase, capilarele limfatice au aspect incipient în fund de sac, au diametru de 20-30 μm, mai mare decât capilarele sanguine, şi sunt în număr mai mic decât acestea. Celulele endoteliale care formează peretele capilarului limfatic prezintă filamente citoplasmatice contractile, sunt conectate prin rare joncţiuni intercelulare de tip aderent, dar nu prezintă joncţiuni strânse şi sunt dispuse parţial suprapuse, cu spaţii intercelulare de ordinul μm, realizând structuri de tip valvular, în care marginea celulei externe este ancorată în ţesutul înconjurător prin legături cu fibrele de colagen.

27. Permite drenarea de lichid interstiţial şi asigură permeabilitatea pentru moleculele mari. Dispozitivul valvular favorizează formarea limfei, fiind deschis când ţesutul este destins prin acumularea de lichid interstiţial şi închis când presiunea din capilarul limfatic este superioară celei interstiţiale. Muşchiul neted din peretele vaselor limfatice asigură prin contractilitatea sa modificări de calibru şi de presiune luminală, datorită prezenţei de valvule ce împiedică refluxul limfatic.

28. Formarea limfei Compoziţia limfei prezintă caracteristici regionale în ce priveşte concentraţia proteică, aceasta fiind în medie de 20 g/l, cu valori crescute în ficat (60g/l) şi intestin (30-50 g/l). Concentraţia de lipide este de 1-2% la nivel de canal toracic. Debitul limfatic de repaus sunt următoarele: • canal toracic 100 ml/h; • alte colectoare 20 ml/h; • total 120 ml/h; • 1/100 din debitul de filtrare la nivelul capilarelor arteriale; • ~ 3,5 l/24 h (echivalent cu volumul plasmei sanguine).

29. Factorii care determină variabilitatea debitului limfatic includ: • presiunea hidrostatică interstiţială (debitul limfatic creşte de 10 ori pentru variaţia acestei presiuni de la -6,3 mm Hg la 0 mm Hg), • creşterea presiunii sângelui capilar, • scăderea presiunii oncotice a plasmei, • creşterea presiunii oncotice interstiţiale, • creşterea permeabilităţii capilare.

30. Rata de formare a limfei într-un ţesut poate creşte de 10-15 ori în condiţiile în care se modifică raportul dintre presiunile transparietale la nivelul capilarelor sanguine sau coeficientul de filtrare al peretelui, dar limfa este diferită în cele două cazuri, având concentraţie mai mică decât de obicei în primul caz şi mai mare în al doilea caz.

31. Factori determinanti ai circulatiei limfatice Circulaţia limfatică este determinată de rata de formare a limfei din lichid interstiţial, adică de pătrunderea lichidului interstiţial în interiorul capilarelor limfatice, fenomen guvernat de presiunile exercitate aici. La acestea se adaugă funcţionarea capilarelor limfatice ca o pompă, prin cuplul funcţional dintre fibrele mioendoteliale şi dispoziţia valvulară.

33. Vasele limfatice acţionează ca pompe segmentare (presiunea dezvoltată este de până la 25-50 mm Hg), pe baza contracţiei muşchiului neted parietal (miogenă, determinată de distensie) şi a valvelor prezente (la distanţe de câţiva mm în vasele mari şi chiar mai aproape în cele mici). Contracţia segmentară a vaselor limfatice se produce la intervale neregulate de timp (de câteva ori pe minut), frecvenţa crescând cu creşterea presiunii. Prezenţa valvelor determină unidirecţionalitatea fluxului limfatic şi asigură coordonarea contracţiilor miogene; contracţia unui segment este urmată de distensia segmentului din aval, ce determină contracţia acestuia.

35. Rolul circulatiei limfatice Circulaţia limfatică asigură drenajul lichidului interstiţial, cu reglarea presiunii interstiţiale, precum şi recuperarea de proteine, cu menţinerea unei concentraţii proteice scăzute în interstiţiu. Fluxul limfatic este în funcţie de proteinele filtrate. Insuficienţa funcţională a circulaţiei limfatice se traduce prin edem (alb, moale, nedureros, generalizat).

37. Funcţia principală a circulaţiei limfatice este de readucere în circulaţie a excesului de lichid interstiţial şi de transport al particulelor voluminoase (proteine: ~2 g/dl periferic, ~6 g/dl hepatic, ~4 g/dl central) din interstiţiu în sânge; acestea nu pot intra în sânge direct prin peretele capilarelor sanguine. Circulaţia limfatică este un factor de control al lichidului interstiţial privind conţinutul de proteine, volumul şi presiunea sa. Rolul de drenaj al lichidului interstiţial şi de recuperare a proteinelor din interstiţiu sunt interdependente; menţinerea unei presiuni oncotice reduse în interstiţiu limitează excesul de fluid filtrat din capilarele sanguine, ce ar trebui readus în circulaţie pe cale limfatică.