FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI

1. FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI

2. Echilibrul fluido-coagulant (EFC) = procesul de menţinere a fluidităţii sângelui - 2 procese natagonice • Hemostaza = procesul care asigură oprirea hemoragiilor ca urmare a distrucţiei/injuriei peretelui capilar prin formarea unei reţele de fibrină. • Fibrinoliza = procesul de degradare enzimatică a retelei de fibrină . Hemostaza fiziologică = ansamblul de fenomene la care participă factori celulari, tisulari, vasculari şi umorali care asigură oprirea unei hemoragii rezultată în urma lezării peretelui capilar. - 2 caracteristici: este efectivă numai in vivo opreşte numai hemoragiile vaselor mici. Hemostaza fiziologică  Hemostaza chirurgicală

4. HEMOSTAZA PRIMARĂ SAU TIMPUL VASCULO-PLACHETAR = succesiune de reacţii care induc oprirea provizorie a sângerării, permiţând realizarea condiţiilor necesare formării cheagului definitiv. I. TIMPUL VASCULAR II. TIMPUL PLACHETAR I. TIMPUL VASCULAR este primul care intră în acţiune, fiind determinat de leziunea peretelui capilar. • Normal: perete vascular integru • Leziunea peretelui vascular => declanşează mecanismul hemostatic = vasoconstricţie localizată la nivelul arteriolelor şi a sfincterelor precapilare - mecanisme

5. mecanism miogen: leziunea determină direct contracţia fibrelor musculare interesate; • mecanism reflex cu participarea fibrelor SNVS care se distribuie arteriolelor şi sfincterelor precapilare (lezarea peretelui vascular stimulează reflex centrii vasoconstrictori medulari, ceea ce are ca rezultat vasoconstricţia la nivelul teritoriului afectat); • reflex de axon care apare la aplicarea unui stimul nociv pe tegumente. • mecanism umoralcu participarea - amine vasoactive (serotonina din plachete şi catecolaminele din atmosfera periplachetară) - derivaţi ai acidului arahidonic (Tx A2 sintetizat de trombocite) • mecanism cu participarea unor factori vasoactivi derivaţi din endoteliu eliberaţi în urma leziunii CE; ex. endotelina

7. Consecinţele vasoconstricţiei sunt: • reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii cu diminuarea consecutivă a pierderilor sanguine • favorizarea aderării trombocitelor la nivelul structurilor subendoteliale expuse în urma denudării • permite acumularea precursorilor de coagulare activaţi la locul de formare a agregatului trombocitar => favorizarea hemostazei secundare. • Vasoconstricţia poate produce o reducere marcată a fluxului sanguin => se asigură hemostaza în vasele mici doar prin acest mecanism.

8. 2.TIMPUL PLACHETAR - începe imediat după timpul vascular. - normal, trombocitele nu aderă la endoteliul vascular intact deoarece: - CE formează o suprafaţă neudabilă; - trombocitele nu sunt activate. Intervenţia trombocitelor în hemostaza primară presupune: • distrugerea CE cu expunerea structurilor subendoteliale (fibre de colagen, elastină, microfibrile necolagenice) • activarea trombocitelor = modificări funcţionale, biochimice şi structurale dependente de acţiunea unor "inductori": -slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina -puternici: trombina, tripsina -foarte puternici: colagen, virusuri, complexe antigen-anticorp

9. ETAPE 1. Aderarea plachetelor= procesul de fixare al trombocitelor de structuri subendoteliale => strat unicelular. Mecanismul de aderare presupune: - un fenomen electrostatic de cuplare: plachetele încărcate negativ sunt atrase de sarcinile pozitive ale moleculelor de colagen; - un fenomen chimico-enzimatic cu ataşarea fermă a plachetelor la peretele vascular: prin glicoproteine de pe membrana trombocitară care se leagă de factorul von Willebrand fixat pe endoteliu. Consecinţe: • mărirea volumului plachetar (swelling ) • modificări conformaţionale: pierderea formei de disc + pseudopode • modificări enzimatice => formare de PG şi tromboxan A2, care excită aparatul contractil al plachetei => REACTIA DE ELIBERARE I = expulzarea în exterior a conţinutului corpilor denşi: ADP, Ca2+, serotonină, PG, Tx, Fp 4.

10. Normal Direcţia de curgere a sângelui

11. Aderare

12. Eliberarea constituenţilor din granulele trombocitare ADP, Ca2+, serotonină, PG, TxA2 Granule dense Granule alfa

13. 2. Agregarea trombocitelor = fenomenul de asociere intertrombocitară sub acţiunea unor factori proagreganţi expulzaţi (ADP, PG, Tx) - activarea trombocitelor => expunerea GP care funcţionează ca receptori pentru proteine adezive (fibrinogen, factor von Willebrand şi fibronectină) => agregarea plachetelor activate. • De plachetele aderate initial se fixeazănoi straturi de plachete, => agregat trombocitar (trombus plachetar lax). - Iniţial: agregare reversibilă (sub acţiunea inductorilor moderaţi) - Ulterior:agregare ireversibilă (sub acţiunea inductorilor puternici)

14. Aderare Agregare Direction of Blood Flow

15. 2. Agregarea trombocitelor = fenomenul de asociere intertrombocitară sub acţiunea unor factori proagreganţi expulzaţi (ADP, PG, Tx) • activarea trombocitelor => expunerea GP care funcţionează ca receptori pentru proteine adezive (fibrinogen, factor von Willebrand şi fibronectină) => agregarea plachetelor activate. • De plachetele aderate initial se fixeazănoi straturi de plachete, => agregat trombocitar (trombus plachetar lax). - Iniţial: agregare reversibilă (sub acţiunea inductorilor moderaţi) - Ulterior:agregare ireversibilă (sub acţiunea inductorilor puternici)

16. - Celulele lezate din regiunea pericapilară eliberează tromboplastină, care difuzează spre trombusul plachetar lax => coagularea prin mecanism extrinsec => mici cantităţi de trombină care acţionează asupra plachetelor din trombus: => hiperpermeabilizarea membranei => pătrunderea Ca2+ plasmatic în plachete si activarea ATP-azei trombocitare => contracţia trombosteninei  REACTIA DE ELIBERARE II (RELEASE REACTION II) = expulzarea conţinutului granulelor, lizozomilor şi eliberarea trombosteninei.

17. vWF Gp Ib IIb IIIa ADP D D ADP IIb IIIa D Fibrinogen E IIb IIIa Agregarea trombocitelor Dense Granule

18. Eliberarea constituenţilor din granulele trombocitare sub acţiunea trombinei ADP ß-tromboglobulină Granule dense Pf4 PDGF Granule alfa Fibrinogen Factor V

19. 3. Metamorfoza vâscoasă = fenomen de transformare trombocitară, cu distrugerea ireversibilă a membranelor celulare (produsă de enzimele lizozomale) şi eliberarea tuturor constituenţilor trombocitari (interni şi adsorbiţi pe suprafaţa membranară), => masă de plachete fuzionate cu aspect relativ omogen = trombus (dop)alb trombocitar temporar Un număr mic de trombocite agregate rămân nedistruse şi vor interveni în orientarea filamentelor de fibrină şi retracţia cheagului.

20. Lizozomi Hidrolaze Distrugerea ireversibilă a membranelor celulare sub acţiunea enzimelor lizozomale ADP ß-tromboglobulină Granule dense Pf4 PDGF Granule alfa Fibrinogen Factor V

22. II. HEMOSTAZA SECUNDARĂ SAU COAGULAREA - realizează hemostaza permanentă = o modificare a stării fizice a sângelui care trece din stare lichidă în stare de gel - implică o succesiune de reacţii enzimatice în cascadă, cu participarea factorilor plasmatici ai coagulării sângelui. În procesul coagulării sunt implicaţi factori cu origine : • plasmatică (factorii plasmatici ai coagulării) • tisulară (tromboplastina tisulară) • plachetară (factorii plachetari)

23. FACTORII PLASMATICI AI COAGULÃRII

24. FACTORII DE COAGULARE - GRUPE: Factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII) = factorii activaţi de mici cantităţi de trombină. !!Acţiunea prelungită a trombinei determină inactivarea acestor factori. Factori dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X) = factori sintetizaţi la nivelul parenhimului hepatic în prezenţa vit. K. • Caracteristica principală: pot lega ionii de Ca2+, capacitate dată de prezenţa în molecula lor a acidului -carboxi-glutamic. • În lipsa vitaminei K (malabsorbţie intestinală, tratament cu antivitamine K) sunt sintetizaţi în formă inactivă ( resturile de acid glutamic nefiind carboxilate în poziţia ). Factori ai fazei de contact (XI, XII) = factori activaţi prin contactul cu structurile subendoteliale expuse în urma leziunii peretelui Factorul III = tromboplastina tisulară Factorul IV = Ca2+

25. Intrinsecă Extrinsecă Comună Hemostaza secundară - căi

26. Extrinsecă Comună CALEA INTRINSECĂ Contact activator (cu structurile subendoteliale) XII XIIa XIa XI IX IXa + VIII VIIIa + PL + Ca++ IIa (Trombină) II

27. XII XIIa XIa XI IX IXa + VIII VIIIa + PL + Ca++ Comună CALEA EXTRINSECĂ ContactActivator TF Extrinsecă Intrinsecă VII VIIa + TF + Ca++

28. Cale extrinsecă Cale Intrinsecă IXa VIIa + + TF VIIIa + + Ca++ PL + Ca++ Cale comună X Xa PL + + Va + V Ca++ II(Trombină) IIa Fibrinogen Fibrină XIIIa XIII (FSF)

29. Sistemul kininelor Contactactivator Cale intrinsecă Sistem kinine Prekalikreină XII XIIa XIa XI Kalikreină IX IXa + VIII VIIIa Cale extrinsecă + PL + Ca++ Cale comună Kininogen (HMWK) Kinină

30. Sinereza şi retracţia cheagului • Sinereza= proces spontan de concentrare, prin care lichidul de imbibiţie este expulzat din ochiurile reţelei de fibrină   volumului cheagului cu 15-20%.  cheag lax ( în ochiurile retelei mai există de ser şi elemente figurate). Mecanism creşterea densităţii filamentelor de fibrină (nu prin scurtarea lor). • Retracţia cheagului = procesul de scurtare a lungimii filamentelor de fibrină sub acţiunea trombosteninei din trombocite. Mecanism • se realizează cu participarea trombocitelor intacte localizate în nodurile reţelei de fibrină • prin contracţia trombosteninei conţinute de trombocite  fenomen de retragere a pseudopodelor plachetare cu reducerea lungimii filamentelor de fibrină fixate de acestea  cu expulzarea componentelor sanguine din interiorul cheagului. • procesul se desfăşoară cu consum de ATP (din citoplasma plachetelor) - există energie doar pentru o singură retracţie, finală şi ireversibilă.  cheagul de fibrină ferm, definitiv.

31. Leziune perete vascular Coagulare Vasoconstricţie Aderare Agregare tr. Dop trombocitar Reducerea pierderilor de sânge Formarea reţelei de fibrină Cheag stabil