Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic

1. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic

2. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • 1. Fiziologia şi patologia membranelor fetale. • 1.1 Noţiune de organe provizorii în gestaţie. Fiziologia membranelor fetale(amnios,corion) şi rolul lor în gestaţie. • 1.2 Patologia membranelor ovulare. • 2. Fiziologia şi patologia lichidului amniotic. • 2.1 Fiziologia lichidului amniotic. • 2.2 Metodele de investigare a lichidului amniotic. • 2.3. Patologia lichidului amniotic: • 2.2.1 Polihidramniosul • 2.3.2 Oligoamnioza.

3. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Anexele embrionare şi fetale: • Sacul vitelin; • Alantoida; • Amniosul; • Corionul; • Placenta şi ombilicul fetal. • Amniosul- foiţă extraembrionară de 0,5 mm, care constă din 4 straturi : • epitelial; • fibros; • fibrocitar; • membrana bazală. • În dependenţă de localizare se divizează în amnios placentar şi extraplacentar(reflectat). • Corionul-corion laeve( pleşiv)- ca şi amniosul se divizează în zona placentară şi reflectată. Grosimea foiţei este de 0,2 mm, formată din 4 straturi: • stratul fibrocitar; • stratul fibros; • membrana bazală; • stratul trofoblastic.

4. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Clasificarea patologiei membranelor ovulare: • A. Patologie preponderent B. Patologie preponderent • morfologică: funcţională: • ● aderenţe amniotice; ● polihidramnios; • ● bride amniotice; ● oligoamnios. • ● chisturi amniotice; • ● amnionnodozum; • ● sarcină extraamniotică; • ● amniotită şi corioamniotită; • ●ruptura membranelor ovulare.

5. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Rolul lichidului amniotic în dezvoltarea fătului: • ● protecţia fătului,placentei,cordonului ombilical de traumatisme externe; • ● menţine temperatura constantă; • ● permite acomodarea fătului în uter şi mişcările lui; • ● protecţia fătului de infecţie; • ● funcţionează ca rezervuarşi sursă a lichidului şi substanţelor nutritive pentru făt; • ● intervine la dezvoltarea normală a sistemului musculo-scheletic, gastro-intestinal şi a pulmonilor; • ● amortizează mişcările fetale,fiind suportabile pentru mamă; • ● contribue la deschiderea colului uterin, previne compresia cordonului ombilical; • ● modificările calitative şi cantitative ale LA reflectă starea intrauterină a fătului şi permite de a monitoriza evoluţia dezvoltării lui (centru informaţional).

6. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Formarea lichidului amniotic • Sursele de provinienţă a LA • În primul trimestru: • difuzia plasmei embrionare prin piele embrionului; • sistemul excretor embrionar (pronefros,mezonefros,metanefros). • În trimestrul II • secreţia renală (urina~ 1200 ml/24 ore); • secreţia pulmonară ( 400-500 ml/24 ore); • secreţia amniotică fetală a suprafeţelor placentare şi maternă prin transudarea la nivelul membranelor. • Căile de resorbţie a LA • deglutiţia (400-500 ml/24 ore); • Transmembranar (spre peretele uterin→ mamă); • intramembranar (prin suprafaţa fetală a placentei).

7. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Compoziţia lichidului amniotic • -Apă 96-98%; • -Săruri minerale(Na,Cl,K,Ca,P)-0,7%; • -Substanţe organice-0,25%: • ● toţi aminoacizii cunoscuţi; • ● bilirubină-0,3mg/l; • ● uree-80mg/l, • ● creatinină-22 mg/l; • ● glucoză-0,10 gr/l; • ● enzime(colinesteraze,fosfataza alcalină e.t.c.); • ● hormoni(estriol,prolactină e.t.c.); • ● lipide( lecitină,sfingomialină); • ●proteinele ≈ 2,5 gr/l(α-fetoproteină). • - Conţinut citologic: • ● celule epidermice descuamate (anucleare, care se colorează în oranj cu albastru de Nil)-marcher al maturităţii fetale; • ● lanugo; • ● fragmente de material sebaceu. • - Proprietăţi fizice: • ● densitatea relativă- 1006; • ● PH 6,9-7,2 (uşor alcalină); • ● PCO2-50-55 mm Hg;P O2-6 mm Hg.

8. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Volumul lichidului amniotic • Termenul de sarcină volumul de LA • 7 săptămîni 20 ml; • 12 săptămîni 50 ml; • 20 săptămîni ≈400 ml; • 36-38 săptămîni 1000-1500ml; • La termen 600-1000. • ▲ Lichidul amniotic este reînnoit constant în 3 ore, iar schimburile de apă din acest proces interesează 10-12 l /24 ore.

9. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Metodele de investigare a LA • 1. Ultrasonografia (apreciereaV LA); • 2. Amnioscopia; • 3. Amniocinteză cu testarea: • Dozarea bilirubinei spectrofotometric: • 0-2,8 mg/ l- normă; • 2,8-4,6 mg/l – făt afectat uşor; • 4,7-9,5 mg/l – stare de risc; • < 9,5-risc major de deces fetal. • Dozarea estriolului (N 30-40 mg/l→ 5-10 mg/l risc); • Dozarea prolactinei placentare (↓ 7 mg/l-risc fetal); • Dozarea:- acidului lactic(35-76mg/100ml); • acidului piruvic(0,82-1,35mg/100 ml); • ureei- 18-34 mg%. • Dozarea lecitinei şi sfingomielinei(2:1); • Testul spumant Klements; • Dozarea creatininei(N 2,0 mg/100 ml); • Citologia LA ( celule oranj < 50%); • Dozarea α-fetoproteinei( concentraţia creşte în anomalii al SNC, sarcină multiplă, atrezie duodenală); • 4 . Fetoscopia.

10. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Aprecierea volumului de lichid amniotic • Clinic-prin dterminarea: • ● înălţimii fundului uterin; • ● circumferinţei abdomenului la nivelul ombilicului; • ● balotării fetale; • ● altele. • Ecografic • Aprecierea diametrului vertical al celei mai mari pungi de LA la vizionare (Chamberlain). • Punga verticală maximă(PVM) • ● sus 1 cm-oligoamnios; • ● 1-2 cm oligoamnios marginal; • ● 3-8 cm –volum normal; • ● peste 8 cm –polihidramnios. • Aprecierea de lichid amniotic(ILA)-suma dimensiunilor PVM în 4 cvadrate ale uterului: • ● 0-5 cm-oligoamnis; • ● 5,1-8- oligoamnios marginal; • ● 8,1-18-volum normal de LA; • ● 18,1-25 cm-exces de LA; • ● mai mult de 25 cm - polihidramnios.

11. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Patologia de ruptură a membranelor: • ■ ruperea prenatală a membranelor; • ■ ruperea precoce a membranelor; • ■ ruperea spontană a membranelor; • ■ ruperea întîrziatăa membranelor; • Scurgerea lichidului amniotic poate fi: • ■ totală; • ■ parţială; • ■ falsă. • Factorii predispozanţi către ruptură membranelor: • ■ presiunea crescută intraamniotică; • ■ patologia membranelor cauzate de infecţie; • ■ absenţa inelului de contact; • ■ insuficienţa istmico-cervicală.

12. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Consecinţele rupturii premature a membranelor fetale • Consecinţe grave(severe): • ● prolabare de cordon ombilical; • ● infecţie intrauterină ( amniotită). • Consecinţe favorabile: • ● stoparea sau diminuarea săngerăriiîn placenta praevia incompletă sau decolarea precoce a placentei normal înserate; • ● ameliorarea circulaţiei feto-placentare în gestoze severe. • Consecinţe benefice: • ● declanşarea spontană a travaliului în primele 2-4 ore; • ● ameliorarea circulaţiei feto-placentare în polihidramnios.

13. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Diagnosticul de ruptură a membranelor fetale: • ● scurgerea de lichid amniotic prin vagin; • ● constatarea eliminării lichidului amniotic prin examenul în valve şi tactul vaginal; • ● scutec de control; • ● amnioscopie; • ● microscopia lichidului amniotic, • ● aprecierea PH în conţinutul vaginal ( de la 4,5-5,0→ 7,0-8,0). • Diagnosticul diferenţial: • ● pierderi involuntare de urină; • ● hidroreia deciduală sau corială.

14. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic Tactica obstetricală în ruptura membranelor fetale depinde de : ● termenul de sarcină la moment; • ● starea generală a gravidei şi a căilor de naştere; • ● starea fătului intrauterin şi gradul de maturitate; • ●partea prezentată a fătului. Conduita obstetricală în ruptura prematură a pungii amniotice pînă la 34 spt. de sarcină: • ● regim la pat; • ● profilaxia hipoxiei fetale; • ● utilizarea spasmoliticilor; • ● preparate antibacteriale; • ● amnioinfuziitransvaginalepînă la ILA de 8-10 cm; • ● aplicarea corticoizilor cu scop de profilaxie membranelor hialinice; • După 34 săptămîni de sarcină: • ● spitalizare în secţia de patologie a gravidelor; • ● confirmarea diagnosticului şi aprecierea stării generale a gravidei, stării i/u a fătului, gradului de maturizare a colului uterin; • ● profilaxia infecţiei intrauterine şi a hipoxiei fătului; • ● în caz de col matur- pauză de 2-4 ore cu declanşarea spontană a travaliului; • ● în caz de col imatur: • măsuri de pregătire a colului uterin ( estrogeni,prostoglandine); • la maturizarea colului-declanşarea travaliului (prostoglandine,oxitocină); • dacă măsurile efectuate nu dau efect – operaţie cezariană.

15. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Polihidramnios(PH) • Definiţie:PH prezintă o creştere a volumului de LA pînăla 2 l şi mai mult (pînă la 15 l). • Frecvenţa: 1:62; 1:754 şi 1:4000 naşteri. • Mecanismele patofiziologice al PH: • Supraproducerea de LA: • creşterea diurezei fetale; • alterarea integrităţii tegumentelor(anomalii a SNC e.t.c.). • Diminuarea evacuării LA: • dereglarea procesului de deglutiţie; • dereglarea tranzitului prin tubul digestiv.

16. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • I.Etiologia PH • Originea idiopatică – 40-60%; • Anomalii de dezvoltare fetală –12-27%; • Sarcină multiplă- 7-9%; • Diabet zaharat- 5-19%; • Hidrops fetal (imun şi neimun) -7-10%; • Diverse cauze- 8,5-11%. • II.Repartizarea cauzelor apreciabile ale PH • Anomalii ale SNC (50%); • Anomalii ale tractului digestiv (25%); • Malformaţii diverse (cardiace,pulmonare,urinare,cromozomiale e.t.c.); • Malformaţii ale anexelor fetale; • Cauze materno-fetale( diabet, imunoconflict); • Patologia infecţioasă.

17. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Manifestări clinice ale PH • I.Polihidramniosacut • - dureri abdominale pronunţate; • - deplasarea fundului uterin în sus şi majorarea circumferinţei abdomenului; • - apariţia colateralelor venoase pe abdomen, edeme; • - uter dureros la palpare, în hipertonus şi palpare dificilă a părţilor fetale; • - BCF surde; • - dereglări cardio-respiratorii la mamă (dispnee,puls frecvent,TA scăzută,cianoză). • II.Polihidramnioscronic • - o acumulare mai treptată de LA; • - simptome identice PH-ului acut, însă mai şterse.

18. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Diagnosticul polihidramniosului • I. Clinic • II.Ultarsonografie: • a. Prezenţa unei pungi verticale maximale(PVM) mai mare de 8 cm • PVM-8-11cm- uşor; • PVM-12-15cm-moderat; • PVM- 16cm şi mai mult-PH sever; • b. Determinarea indicelui de lichid amniotic(ILA) mai mare de 25 cm.

19. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Complicaţiile polihidramniosului • -Creşterea frecvenţei naşterilor premature şi ruperea prematură a pungii amniotice; • -Creşterea incidenţei hipertensiunii induse de sarcină şi a infecţiilor tractului uterin; • -Frecvenţa mărită a: • a.prezentaţiilor fetale anormale; • b.anomaliilor forţelor contractile; • c.prolabarea cordonului ombilical; • d.dezlipirea precoce a placentei • normal înserate; • e.operaţiilor cezariene(4 ori). • - Mortalitatea perinatalăpînă la 30‰.

20. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Conduita terapeutică în polihidramnios • Este dependentă de două situaţii: • PH ca complicaţie a unei patologii feto-materne; • PH idiopatic( cîndnu este determinată cauza). • În prima situaţie: • a. Tratamentul patologiei feto-materne responsabile de PH (diabetul zaharat e.t.c.); • b. Terapia directă fetală (transfuzia intravasculară, coagularea fetoscopică a anastomozelor vasculare sau drenaj amniotic). • În a doua situaţie se recomandă: • a.Reducerea V LA prin amniocinteză • decompresivă(sub USG); • b.Administrarea inhibitorilor • prostoglandinsintetazei ( indometacină 25ml/6 ore;sulindac 200 ml/72 ore)

21. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Conduita naşterii în PH • I.Preponderent per viasnaturalis; • II.Amniocinteză decompresivă transabdominală, sau amniotomie”prin puncţie”(lent); • III.Administrareatempestativă a uterotonicelor în caz de hipotonie uterină; • IV.Profilaxia hemoragiilor hipotonice (ocitocice în per.III); • V.Operaţie cezariană în interesele fetale: • incompatibilitatea feto-maternă; • hipotrofie fetală pronunţată; • prezentaţie pelviană şi preamaturitate; • disproporţie feto-maternă(diabet); • prolabarea anselor ombilicale şi dezlipirea precoce a placentei normal înserate.

22. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Algoritmul evaluării etiologiei în polihidramnios • 1.Ultrasonografia repetată pentru determinarea malformaţiilor fetale; • 2.La depistarea hidropsului fetal este necesar de apreciat originea lui imună sau neimună: • - hidropsimun-screaning pozitiv la anticorpi (la antigeni D,L,Kell,Duffi şi Kidd); • - hidrops neimun-titrul de anticorpi la IgG şi IgM,rubeolă,toxoplasmoză, citomegalovirus şi parvovirus B 19. • 3.Amniocinteza în scopul aprecierii: • - cariotipului fetal, • - infecţiilor virale(reacţia polimerizare în lanţ); • - toleranţa la glucoză; • - luesul (microscopia în cîmp negru); • - infecţiilor microbiene (bacteriologia LA); • - aprecierea acetil-colinesterazei, α -fetoproteinei (anomalii ale SNC); • - aprecierea fosfatazei alcaline, γ-glutamil-transferazei,leucin-amino-peptidazei (anomalii ale tractului digestiv).

23. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Oligoamniosul (OA) • Definiţie: OA-prezintă o reducere subnormală de lichid amniotic (sub 250ml), în condiţiile itegrităţii membranelor ovulare. • Unii autori interpretează ca un al doilea mecanism de apariţie a OA-ruperea prematură a membranelor ovulare. • Etiopatogenia • OA-este secundar unei singure cauze –scăderea diurezei fetale. • Factorii etiologici pot fi: • 1.Malformaţiile fetale la nivelul tractului urinar (aghenezia renală 1:4000 naşteri, displaziamultichistică renală, polichistozarenală de tip infantil, obstrucţia căilor urinare); • 2.Retenţia în dezvoltarea intrauterină a fătului (hipoxie cronică→oligurie fetală); • 3.Cauze materno-fetale (hipertensiunea, hipotireoidism,tabagism,postmaturitate); • 4.Utilizarea inhibitorilor prostoglandin-sintetazei; • 5.Amniocenteza în scop diagnostic sau curativ; • 6.Ruperea precoce a pungii amniotice( nu se defineşte ca OA, dar are aceliaşi consecinţe ca şi OA).

24. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Diagnosticarea oligoamniosului • 1.Manifestări clinice: • Uter hipotonic,înălţimea fundului uterin mai jos cu 3 cm şi m.m. faţă de indicele normal pentru această vărstă gestaţională; • Palparea părţilor fetale cu uşurinţă, căpuşorul de obicei fixat la întrarea în bazin, nu balotează. Hipoxie fetală. • 2.Ultrasonografic: • determinarea unei PVM(pungi verticale maxime) mai mică de 2cm (sau chiar 1cm); • determinarea indexului de LA(ILA)sub5 cm.

25. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Consecinţele oligoamniosului • 1.Hipoplazia pulmonară(scăderea presiunii LA sub 1 mm Hg, norma fiind 1-14 mm Hg şi durata acestei situaţii –7 şi mai multe zile; • 2.Moarte antenatală,în deosebi, dacă OA se dezvoltă pînă la 20 spt.; • 3.Deformaţii fetale osteo-musculare, poziţii patologice ale membrelor,concreşterea lor, anomalii ale fieţii ( nas plat, urechi jos situate); • 4.În naştere bradicardie pronunţată (naştere „uscată”) în urma dereglării circuitului feto-matern şi / sau compresie puternică a ombilicului; • 5.Mai frecvent - corioamnionitele, hipoxia fetală, operaţie cezariană,mortalitatea puternică.

26. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Conduita terapeutică în oligoamnios • I. În sarcină: • amniocentezatransabdominală cu amnioinfuzie în scop de: • ameliorarea explorării ecografice fetale; • excluderea unei ruperi premature a membranelor (albastru de Evans, indigocarmin-coloraţie albastră la ≈1 oră în vagin); • Amnioinfuzia de ser fiziologic cald ≈ 500-600 ml la termen, la 25-28 s.s.-150-300ml, pînă la 24 s.s.- ≈ 100 ml şi m.m. • ●Amnioinfuzia repetată prin cateter elastic-poate prolonga sarcina timp de mai multe săptămîni.

27. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • II. În naştere şi trimestrul III de sarcină: Amnioinfuzietransvaginalăintranatală, în deosebi în caz de : • lichid amniotic meconial; • bradicardie fetală; • profilactic, în caz de inducţie a travaliului, complicat cu OA. • Amnioinfuziatransvaginală se efectuiază prin cateter, biluminal cu pomparea în cavitatea amnionalătmp de 1 oră≈ 600 ml ser fiziologic(10-20 ml/min). Dacă ILA rămîne mai mic de 5 cm-se întroduce adăugător încă 250 ml. • -Amnioinfuzianu alterează contracţiile uterine.

28. Fiziologia şi patologia anexelor fetale şi a lichidului amniotic • Algoritmul în oligoamnios • 1. Excluderea ruperii premature a membranelor (clinic,paraclinic); • 2 . Consult genetic şi aprecierea cariotipuluifetal (indiferent de termenul de sarcină); • 3. În caz de lipsă totală a LA în trimestrul II de sarcină- se recomandă întreruperea ei; • 4. Tratament conservativ în caz de absenţă a malformaţiilor fetale şi funcţie renală neperturbată; • 5. Întreruperea sarcinii în caz de depistare a malformaţiilor fetale; • 6. Rezervat este pronosticul în caz de asociere a OA şi RDIUF. Severitatea patologiei date induce întreruperea sarcinii.