L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique

1. L’ostéoporose en 2009 :dépistage et thérapeutique Régis LEVASSEUR Service de Rhumatologie et Pôle ostéo-articulaire, CHU d’Angers et INSERM U922, Faculté de Médecine d’Angers Rochecotte, 20 novembre 2009

2. Ostéoporose • Définition de l’ostéoporose • Physiopathologie du tissu osseux • Épidémiologie • Dépistage en pratique • Thérapeutique • Non pharmacologique • Pharmacologique

3. Définition de l’ostéoporoseosteon = os et poros = petit trou • Conférence de consensus de Hong Kong : « affection diffuse du squelette, caractérisée par une masse osseuse basse et des altérations microarchitecturales du tissu osseux, conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures » • 2 circonstances diagnostiques d’ostéoporose : • Fracture à basse énergie* • Stade pré-fracturaire : T-score  - 2,5 en ostéodensitométrie (DPX) * Sauf : crâne, rachis cervical, doigts, orteils Am J Med, 1993

4. Ostéoporose • Définition de l’ostéoporose • Physiopathologie du tissu osseux • Épidémiologie • Dépistage en pratique • Thérapeutique • Non pharmacologique • Pharmacologique

5. 1,3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0,5 10 15 20 30 40 50 60 70 Cinétique de la masse osseuse DMO (g/cm²) L2-L4 Maj x ETaj (années) Sabatier JP

6. Évolution individuelle de la cinétique d’acquisition de la masse osseuse 100 80 60 Nombre 40 20 0 Δ Z-score T2-T1 -2 -1,0 0 0 +1 +2 • Environ 75% des jeunes filles restent dans une variation de Z-score ±1 au cours de leur croissance Levasseur R et coll. Bone 2005

7. La masse osseuse dans son contexte clinique 50 à 60 ans : Dépister les DMO basses d’origine génétique T-score  -2,5 Hui SL et coll. J Clin Invest 1988 Kanis J et coll. Osteoporosis Int 1994

8. La masse osseuse Une histoire de génétique

9. LRP5 est le gène muté dans le syndrome ostéoporose avec pseudogliome LRP5 = low-density lipoprotein receptor-related protein 5 Gong Y, Cell 2001

10. Gènes régulateurs du pic de masse osseuse : LRP5 Kato M, J Cell Biol. 2002

11. Wnt Dsh AXIN ß-caténine APC GSK3 ß-caténine ß-caténine ß-caténine ß-caténine ß-caténine Gènes régulateurs du pic de masse osseuse : LRP5 Activation Dkk1 LRP5 Kremen Frizzled Protéasome Formation osseuse +++ Lef/TCF Levasseur R Joint Bone Spine 2005

12. Gènes régulateurs du pic de masse osseuse : LRP5 Boyden, NEJM 2002

13. Arthrites inflammatoires Myélome Ostéosarcome Métastases osseuses condensantes Wnt / LRP5 DKK1 Développement Arthrose Méningiome en plaque

14. Leptine, Système Nerveux et os Ob = ostéoblaste, n = nerf PBS Isoproterenol Récepteurs β2-adrénergiques sur les ostéoblastes Takeda S. Cell 2002

15. Ostéoporose • Définition de l’ostéoporose • Physiopathologie du tissu osseux • Épidémiologie • Dépistage en pratique • Thérapeutique • Non pharmacologique • Pharmacologique

16. Données épidémiologiques • Chez une femme de 50 ans, le risque de survenue d’une fracture jusqu’à la fin de sa vie est de 40% (chez l’homme =13%) • 16% pour une Fracture de l’Extrémité Supérieure du Fémur  ont 1 à 2 fractures vertébrales associées • Une femme sur 2 atteignant l’âge de 100 ans a eu une FESF Chiffres alarmants contrastant avec l’aphorisme : « l’ostéoporose est un voleur silencieux » Cummings et coll. Arch Int Med 1989 Baudoin C Rev Rhum 1997

17. Incidence fracturaire féminine incidence annuelle pour 1 000 femmes ans Rôle du facteur chute sur la localisation fracturaire périphérique

18. Diagnostic des fractures vertébrales Grade de Fracture ANTERIEUR MILIEU POSTERIEUR 0- Normal 1- Léger (20-25%) 2- Modéré (26-40%) 3- Sévère (>40%) Adapté de Genant HK et al. J Bone Miner Res 1993

19. Localisations des fractures vertébrales - Localisations les plus fréquentes en T12-L1 - Une FV au dessus de T4 est une fracture maligne +++ T5 Hommes Femmes T8 T12 Vertèbres L1 L5 0 10 20 30 40 50 Nombre de Fractures Van Der Klift M et al, J Bone Miner Res, 2002

20. Variantes anatomiques de L5 Pas d’autres anomalies sur le rachis Hauteur ant 26 mm, post 20 mm,  23%

21. Cyphose, arthrose, sarcopénie, DRC…

22. Fracture(s) vertébrale(s) • La plus fréquente des fractures à basse énergie (30 à 40%) • Toujours rechercher une cause traumatique ancienne (chute de cheval, accident de voiture…) +++ • Seulement1/3 des patientsayant une fracture vertébrale radiographique ont unesymptomatologie clinique • 40% des fractures vertébrales symptomatiques ne sont pas diagnostiquées au stade initial Ross PD, Am J Med 1997

23. Fracture(s) vertébrale(s) • 1 femme sur 5 ayant une fracture vertébrale morphométrique aura une nouvelle fracture vertébrale dans l’année si elle n’est pas traitée :  concept de « cascade fracturaire » Lindsay R et al, JAMA 2001

24. Surmortalité et qualité de vie après fracture • Pour les FESF : 82% du taux de survie attendu à 5 ans = 1 décès pour 5 fractures +++  La plupart des décès ont lieu dans les 6 premiers mois (comorbidités+++, mauvais état général) • Surmortalité quasi similaire pour les FV à 5 ans  élévation progressive pendant les 5 ans • Altération de la qualité de vie : douleurs, cyphose, retentissement psychologique… Cooper C, Am J Epidemiol 1993

25. Ostéoporose • Définition de l’ostéoporose • Physiopathologie du tissu osseux • Épidémiologie • Dépistage en pratique • Thérapeutique • Non pharmacologique • Pharmacologique

26. Circonstances de dépistage • à l’occasion de la survenue d’une fracture à basse énergie (~ 80% sont non traitées) ou rachialgies • En prévention du risque fracturaire • ATCD fracturaire familial, ménopause précoce, IMC bas • Prise d’un médicament potentiellement ostéopéniant • cortisone, thyroxine à dose suppressive, IA, agonistes Gn-RH… • Pathologies avec retentissement néfaste sur le tissu osseux • affections endocriniennes, neuromusculaires, cardiovasculaires, rhumatismes inflammatoires…) • Chez les chuteurs…

27. Étiologie des fractures de fatigue (suractivité avec masse osseuse normale) 1er niveau pathologique ostéoporotique (insuffisance osseuse) 2nd niveau « primitive » secondaire

28. Diagnostic étiologique des fractures • Se méfier des fractures pathologiques, surtout en l’absence de chute franche (myélome, métastases, lymphome…) • Éliminer une ostéoporose secondaire (hyperparathyroïdie…) surtout si l’ostéoporose survient précocement

29. Éliminer les Fractures Vertébrales malignes

30. FV : Critères radiographiques

31. Patient de 59 ans, rachialgies de rythme inflammatoire

32. Résultats IRM et scintigraphique

33. Dépistage de l’ostéoporose : que faire en pratique ? 1ère CS : rechercher les FDR = peser, mesurer, interroger, examiner, initier le dialogue sur l’ostéoporose… ± Demander : - Radiographies du rachis thoraco-lombaire - Ostéodensitométrie - Explorations biologiques 2nde CS : décider de l’attitude thérapeutique en fonction : - de l’existence de FV et/ou périphériques - de l’existence de FDR - du résultat de la DMO - des explorations biologiques - du dialogue avec la patiente

34. A la première consultation Que faire en pratique ?

35. 1. Peser • Le poids est le paramètre clinique le mieux corrélé à la DMO +++ • Rechercher un antécédent d’anorexie mentale • Rechercher un faible poids • Rechercher une perte de poids • Si poids < 58 kg (quartile inf. de la cohorte SOF) = FDR, 47 kg pour la population française • NOF 1998

36. 2. Mesurer la taille • Perte d’1 cm en fin de journée (pesanteur) • Comparer par rapport à la mesure à 20 ans • perte d’au moins 3 cm : demander des radios du rachis thoracique et lombaire • perte d’au moins 6 cm ++ (Se 30%, Sp 94% pour Dg. d’une FV) • Rechercher l’existence de rachialgies • ou de syndrome pré-fracturaire • une cyphose + percuter les épineuses • voir si radios existantes.. • Siminovski K Osteoporosis Int. 2006

37. 3. Déterminer l’IMC Le poids et la taille étant mesurés, on détermine l’Index de Masse Corporelle : IMC = poids(kg)/taille (m)² • si IMC < 19 kg/m² = c’est un facteur de risque d’ostéoporose +++

38. 4. Rechercher les FDR incitant à demander une DPX • Antécédents fracturaire personnel ou familial (FESF, FV) • Temps d’exposition court aux estrogènes (N ~38 ans), ménopause précoce < 40 ans , aménorrhées, traitements par IA, absence de THM • IMC < 19 kg/m2, perte de poids +++ • Corticothérapie au long cours (>7,5 mg/j prednisone, > 3 mois) + thyroxine à dose suppressive, IA, agonistes de la LH-RH… • Faible activité physique, immobilisation prolongée • Faible consommation de calcium, faible exposition solaire • Pathologies déminéralisantes (endocrinopathies, PR…) • Alcoolisme, tabagisme

39. Ostéodensitométrie (DPX) • Absorptiométrie biphotonique à rayons X : mesure directement une densité surfacique = DMO (densité minérale osseuse) en g/cm² • permet de calculer des T-score (et Z-score)

40. 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 10 15 20 30 40 50 60 70 Courbe de référence lombaire T-score = (M-Maj)/ETaj Maj x ETaj DMO (g/cm²) L2-L4 M x (ans) Sabatier JP, 2002

41. Remboursement de la DXA • Pour un premier examen : • Dans la population générale, quels que soient l’âge et le sexe : • En cas de signes d’ostéoporose : fracture Vertébrale ou périphérique dans un contexte à basse énergie (excluant doigts, orteils, rachis cervical, crâne) • Corticothérapie systémique ≥ 3 mois, dose ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone (à l’initiation du traitement) • Antécédent documenté de pathologie ou de traitement inducteur d’OP : • Hypogonadisme (orchidectomie, aménorrhées, anorexie mentale, inhibiteurs de l’aromatase, agonistes de la Gn-RH…) • Hyperthyroïdie non traitée • Hyperparathyroïdie primitive • Hypercorticisme • Ostéogénèse imparfaite Journal Officiel 26 juin 2006

42. Remboursement de la DXA • Pour un premier examen : • Femme ménopausée recevant ou non un THM • ATCD de FESF sans traumatisme majeur chez un parent 1er degré • IMC < 19 kg/m² • Ménopause < 40 ans (chirurgicale, iatrogène, idiopathique…) • ATCD de prise de corticoïdes > 3 mois, > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone Journal Officiel 26 juin 2006

43. Ostéoporoseou ostéomalacie Rayons X T-score à – 4 T-score  -2,5 Ostéoporomalacie +++

44. Ostéomalacie : doser la 25 OH vitamine D Fissure de Looser-Milkmann (absence de formation du cal osseux ) hyperfixations localisées (côtes, omoplates, bassin, fémurs, tibias) distribuées selon une symétrie axiale

45. Fracture(s) vertébrale(s) A DMO équivalente, le risque relatif de survenue d’une nouvelle fracture vertébrale est 3 à 5 fois plus élevé chez les patients présentant une première fracture radiographique • Rôle d’avertissement de la première fracture +++ • Rôle de la qualité osseuse +++

46. Prévalence de l’ostéoporose densitométrique 50 à 60 ans : Dépister les DMO basses génétiquement T-score  -2,5 Kanis J et al. Osteoporosis Int 1994

47. Relations DMO– âge –fractures périphériques • Pas de données sur les chutes • Un ATCD de fracture fait vieillir de 10 ans en terme de risque fracturaire • Hui SL et coll. J Clin Invest 1988 • Aloia JF, The Endocrinologist 1995

48. DPX au Rachis Lombaire • Bonne reproductibilité en AP (1%) • Gradient de DMO de L2 à L4 • Vérifier les zones d’intérêt • Centrage des parties molles • - Regarder si fracture ou arthrose ou laminectomie

49. Morphométrie vertébrale

50. DMO et fractures vertébrales 482 femmes âgées de 72 ± 5 ans  18,3% ont des FV asymptomatiques à l’analyse de la morphométrie vertébrale Greenspan et al. JCD 2001