IL RUOLO DELL’ECOENDOSCOPIA NEI TUMORI NEUROENDOCRINI

1. IL RUOLO DELL’ECOENDOSCOPIA NEI TUMORI NEUROENDOCRINI L’ECOENDOSCOPIA E’ UNA METODICA CHE COMBINA LA VISIONE ENDOSCOPICA ED ECOGRAFICA MEDIANTE UN TRASDUTTORE ECOGRAFICO MONTATO SULLA PUNTA DELL’ENDOSCOPIO, CHE PUO’ ESSERE DI TIPO RADIALE O LINEARE. Piano di immagine del trasduttore a scansione radiale che fornisce un’immagine ultrasonora a 360°, perpendicolare all’asse dell’endoscopio

2. Ecoendoscopio Pentax . E’ raffigurato il piano di scansione ecografica ed il campo di manovrabilità dell’ago da biopsia grazie al dispositivo elevatore nel canale operatore. Agoaspirato di neoformazione pararettale bassa. E’ visualizzabile l’ago da biopsia come eco bianco lineare (frecce) durante l’inserzione nella lesione.

3. NON SONO STATE RILEVATE DIFFERENZE TRA ECOENDOSCOPIA A SONDA LINEARE O RADIALE NELLA LOCALIZZAZIONE DEI TUMORI ENDOCRINI PANCREATICI E DEL TRATTO GASTROENTERICO, MA VA SOTTOLINEATO CHE L’ECOENDOSCOPIA A SONDA LINEARE PERMETTE DI EFFETTUARE L’AGOASPIRATO PER TIPIZZAZIONE CITOLOGICA (EUS-FNA). • QUANDO SI SOSPETTI UNA NEOPLASIA DI TIPO NEUROENDOCRINO E’ INDISPENSABILE OTTENERE PIU’ STRISCI FISSATI IN ALCOOL, ASSOCIATI AL CITOINCLUSO PER ESEGUIRE REAZIONI IMMUNOCITOCHIMICHE AL FINE DI EVIDENZIARE I NEUROSECRETI.

4. EUS-FNA di carcinoma neuroendocrino del pancreas. Aggregato cellulare con evidente anisonucleosi. I dettagli nucleari sono poco apprezzabili con questa colorazione. May Grunwald-Giemsa, 40x.

5. EUS-FNA di carcinoma neuroendocrino del pancreas. Aggregati poco coesi e singole cellule di media taglia con nuclei rotondi od ovalari, anisonucleosi, cromatina a piccole zolle e citoplasma irregolare, a limiti indistinti, debolmente basofilo. Papanicolau, 40x.

6. EUS-FNA di carcinoma neuroendocrino del pancreas. Stesso caso della figura precedente , Citoincluso. Coagulo ematico inglobante cellule tumorali maligne da carcinoma neuroendocrino. Ematossilina-eosina, 25x.

7. L’ECOENDOSCOPIA PERMETTE LA VISIONE DETTAGLIATA DEI CINQUE STRATI PARIETALI DEL TRATTO GASTROENTERICO E DELLE STRUTTURE CHE LO CIRCONDANO, CON UN RAGGIO DI DEFINIZIONE DI CIRCA 10 CM I cinque strati della parete del tratto gastro-intestinale. Gli strati interno (I tonaca) ed esterno (V) tonaca, iperecogeni, corrispondono ad echi di interfaccia. Parete gastrica normale (suddivisione in cinque strati). Tipica immagine triangolare dell’angulus gastrico (piccola curvatura, passaggio corpo-antro). Si osserva l’uniformità delle cinque tonache parietali ed il regolare spessore di parete.

8. LA VISUALIZZAZIONE DELLE CINQUE TONACHE PARIETALI DEL TRATTO GASTROENTERICO PERMETTE L’IDENTIFICAZIONE DI CARCINOIDI (STOMACO, DUODENO E RETTO) E GASTRINOMI (DUODENO) SOTTOMUCOSI, INDIRIZZANDO ANCHE LA SCELTA TERAPEUTICA, POICHE’ LE LESIONI INTERESSANTI LE TONACHESOTTOMUCOSE, MA CON RISPARMIO DELLA TONACA MUSCOLARE PROPRIA SONO PASSIBILI DI ESCISSIONE PER VIA ENDOSCOPICA MEDIANTE MUCOSECTOMIA: IN TAL CASO E’ FONDAMENTALE L’INTEGRITA’ DELLA TONACA MUSCOLARE PROPRIA ONDE PREVENIRE LA COMPLICANZA PERFORATIVA.

9. Carcinoide dell’antro gastrico. Nodulo ipoecogeno che interessa la tonaca sottomucosa (III strato della parete gastrica). I profili del nodulo appaiono netti e uniformi. In profondità si osserva lo strato ipoecogeno corrispondente alla tonaca muscolare propria (freccia bianca) che è integro. La sonda ecoendoscopica è appoggiata sulla lesione come dimostra la lieve compressione esercitata dal palloncino disteso (freccia grigia)

10. Carcinoide gastrico. Nel Corpo gastrico prossimale, al passaggio tra parete anteriore e piccola curvatura gastrica, si reperta nodulo ipoecogeno, del diametro di 13 mm (asterischi), interessante la tonca sottomucosa (III tonaca). Sul versante endoluminale, mostra una piccola soluzione di continuità (freccia nera), corrispondente a piccola ulcerazione visibile endoscopicamente. La IV e V tonaca parietale sono normali. La lesione interessa la parete gastrica giustapposta al lobo sinistro del fegato, con il quale conserva normale piano di clivaggio. La lesione è stata integralmente escissa mediante mucosectomia endoscopica, come evidenziato al successivo esame ecoendoscopico di controllo (freccia nera)

11. LA POSSIBILITA’ DI VISUALIZZAZIONE DELLE STRUTTURE CHE CIRCONDANO IL TRATTO GASTROENTERICO PERMETTE L’ESPLORAZIONE DETTAGLIATA DEL PANCREAS, ATTRAVERSO STOMACO E DUODENO, E DEI LINFONODI LOCOREGIONALI. • L’EUS RILEVA TUMORI ENDOCRINI PANCREATICI DI PICCOLE DIMENSIONI, FINO AI 3 MM, DIFFICILMENTE IDENTIFICABILI CON ALTRE METODICHE PER IMMAGINE. ESSI APPAIONO COME MASSERELLE OMOGENEE, RELATIVAMENTE IPOECOGENE, A MARGINI NETTI E ARROTONDATI, A VOLTE DI DIFFICILE DIFFERENZIAZIONE RISPETTO AI LINFONODI, SOPRATTUTTO SE LOCALIZZATI SULLA SUPERFICIE DELLA GHIANDOLA PANCREATICA. • IN TAL CASO LA BIOPSIA ECOENDOGUIDATA DIVENTA FONDAMENTALE. • NON VI SONO DIFFERENZE ECOSTRUTTURALI TRA TUMORI FUNZIONANTI, CHE CAUSANO UNA SINDROME CLINICA DA IPERSECREZIONE ORMONALE, E NON FUNZIONANTI, CHE SONO INVECE CLINICAMENE SILENTI.

13. FRA I TUMORI NEUROENDOCRINI DEL PANCREAS, L’INSULINOMA ED IL GASTRINOMA SONO I PIU’ FREQUENTI RISPETTO A SOMATOSTATINOMA, VIPOMA E GLUCAGONOMA. • L’INSULINOMA (SINGOLO O MULTIPLO) E’ LOCALIZZATO NEL PANCREAS NEL 99% DEI CASI, PIU’ FREQUENTEMENTE NELLA CODA MA PUO’ ESSERE UBIQUITARIO • IL GASTRINOMA (SINGOLO O MULTIPLO) E’ LOCALIZZATO IN SEDE PERIPANCREATICA NEL 30-45% DEI CASI, IN PARTICOLARE NEL DUODENO, LINFONODI O FEGATO (METASTASI DA GASTRINOMA PRIMITIVO SCONOSCIUTO). • LA DIAGNOSI DI GASTRINOMA GIUSTICA UN’INDAGINE ECOENDOSCOPICA ACCURATA DI STOMACO, DUODENO E PANCREAS, TENENDO PRESENTE CHE LA LOCALIZZAZIONE PUO’ COMUNQUE RIMANERE OCCULTA.

14. Donna di 86 anni. A livello dell’istmo pancreatico, sulla superficie anteriore del pancreas è presente area ipoecogena a margini netti, rotondeggiante, del diametro di 9 mm: insulinoma. La lesione è circondata da parenchima pancreatico normale. Sintomatologia clinica coerente con insulinoma. La paziente è stata indirizzata verso terapia medica: proglicem 100 mg 1 c x 2/die a colazione e cena. Insulinoma della coda del pancreas, di 1 cm di diametro. A sinistra si visualizza la vena splenica.

15. LA PRECISA LOCALIZZAZIONE DEL TUMORE NEUROENDOCRINO PANCREATICO HA LO SCOPO DI CONFERMARE LA DIAGNOSI E FACILITARE L’INTERVENTO CHIRURGICO. • LE INFORMAZIONI RICHIESTE DAL CHIRURGO RIGUARDANO I RAPPORTI DELLA LESIONE CON IL DOTTO DI WIRSUNG, CON LE STRUTTURE VASCOLARI PERIPANCREATICHE, LA SEDE DELLA LESIONE NELL’AMBITO DELLA GHIANDOLA PANCREATICA (SUPERFICIALE OD INTRAPARENCHIMALE PROFONDA), L’EVENTUALE MULTIFOCALITA’ DELLE LESIONI: IN TAL MODO SI POTRA’ PROGRAMMARE UN INTERVENTO DI SEMPLICE ENUCLEAZIONE DELLA LESIONE OPPURE RESETTIVO PIU’ O MENO ALLARGATO. • L’ECOENDOSCOPIA E’ IN GRADO DI RISPONDERE DETTAGLIATAMENTE A TALI QUESITI, INDIRIZZANDO LA STRATEGIA OPERATORIA.

16. FRA I CIRCA DUEMILA PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ECOENDOSCOPIA PRESSO IL NOSTRO OSPEDALE DAL NOVEMBRE 1998 AL DICEMBRE 2006, ABBIAMO RISCONTRATO 42 CASI DI TUMORI NEUROENDOCRINI, COSI’ RIPARTITI - CARCINOIDE 24 casi INSULINOMA 13 casi GASTRINOMA 3 casi CA NEUROENDOCRINO 2 casi . gastrico 10 . rettale 4 . pancreatico 2 . duodenale 4 . epatico 2 . periduodenale 1 . paraortocavale 1 . pancreas 13 . coda 6 . istmo 3 . testa 2 . corpo 2 . testa pancreas 1 . coda pancreas 1 . duodeno 1 . coda pancreas 1 . fegato 1

17. Sesso Età Tumore Localizzazione e Diametro Terapia F 29 anni Insulinoma Istmo pancreas, 0,5 cm Escissione chirurgica F 86 anni Insulinoma Testa pancreas, 1 cm Medica F 69 anni Gastrinoma Testa pancreas, 2,5 cm Chirurgica F 80 anni Insulinoma Coda pancreas, 1 cm Medica F 68 anni Insulinoma Corpo pancreas, 1 cm Chirurgica F 71 anni Insulinoma Coda pancreas, 1 cm Chirurgica M 62 anni Carcinoide Coda pancreas, 6 cm Chirurgica F 69 anni Carcinoide Corpo gastrico, 1,3 cm Mucosectomia endoscopica M 63 anni Carcinoide Corpo gastrico, 2 cm Mucosectomia endoscopica M 67 anni Carcinoide Bulbo duodenale, 1,5 cm Mucosectomia endoscopica M 60 anni Carcinoide Bulbo duodenale, 0,5 cm Mucosectomia endoscopica M 55 anni Carcinoide Bulbo duodenale, 1,5 cm Mucosectomia endoscopica M 67 anni Carcinoide Periduodenale, 4 cm Chirurgica M 36 anni Carcinoide Corpo gastrico, 1 cm Mucosectomia endoscopica F 48 anni Carcinoide Fondo gastrico, 0,3 cm Mucosectomia endoscopica F 53 anni Carcinoide Duodeno discendente, 2 cm Mucosectomia endoscopica M 57 anni Carcinoide Retto, 1,2 cm Mucosectomia endoscopica M 50 anni Carcinoide Retto, 1,5 cm Mucosectomia endoscopica F 50 anni Carcinoide Fondo gastrico, 1 cm Mucosectomia endoscopica F 55 anni Carcinoide Corpo gastrico, 1,5 cm Mucosectomia M 60 anni Carcinoide Retto, 2 cm Mucosectomia F 61 anni Insulinoma Coda pancreas Resezione coda F 60 anni Insulinoma Coda pancreas Resezione coda F 33 anni Carcinoide Coda pancreas, 5 cm Resezione corpo e coda F 82 anni Carcinoide Corpo e Fondo gastrico 3-5 mm Mucosectomia endoscopica F 37 anni Insulinoma Testa pancreas, 15 mm Cefaloduodenopancreasectomia M 36 anni Gastrinoma Coda pancreas, 3 cm Resezione coda F 32 anni Insulinoma Istmo pancreas, 15 mm Enucleazione M 42 anni Insulinoma Istmo pancreas, 18 mm Enucleazione M 32 anni Insulinoma Corpo e coda pancreas, multifocale Resezione corpo e coda M 65 anni Carcinoide Retto Mucosectomia endoscopica F 34 anni Carcinoide Corpo-fondo gastrico multifocale Mucosectomia endoscopica multipla F 56 anni Carcinoide Corpo-antro gastrico multifocale Mucosectomia endoscopica F 33 anni Insulinoma Coda pancreas multifocale Resezione coda M 60 anni Carcinoide Linfonodo paraortocavale Asportazione chirurgica M 55 anni Ca neuroend. Coda pancreas Resezione M 55 anni Ca neuroend. Fegato lobo sin Resezione

19. CONCLUSIONI • L’ECOENDOSCOPIA HA UN’ALTA SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ (EUS-FNA) PER LA LOCALIZZAZIONE E DIFFERENZIAZIONE DEI TUMORI NEUROENDOCRINI. • IN PARTICOLARE, NEL CASO DEI TUMORI NEUROENDOCRINI DEL PANCREAS E DELLA PARETE GASTRICA, DUODENALE E RETTALE E DI PICCOLE DIMENSIONI PUO’ CONSIDERARSI PIU’ SENSIBILE E SPECIFICA GRAZIE ANCHE ALLA POSSIBILITA’ BIOPTICA. • INOLTRE, NEL CASO DELLA LOCALIZZAZIONE GASTRODUODENALE E RETTALE (CARCINOIDE), NE DEFINISCE IL GRADO DI INFILTRAZIONE SOTTOMUCOSA, INDIRIZZANDO ANCHE LA SCELTA TERAPEUTICA: ASPORTAZIONE PER VIA ENDOSCOPICA MEDIANTE MUCOSECTOMIA NELLA LESIONE SENZA INTERESSAMENTO DELLA TONACA MUSCOLARE PROPRIA (STAGING T1) OPPURE ESCISSIONE CHIRURGICA NELLA LESIONE INFILTRANTE LA IV TONACA PARIETALE (STAGING T2). • LA METODICA, PER LA SUA INVASIVITA’, DOVREBBE COMUNQUE SEMPRE SEGUIRE LE ALTRE METODICHE PER IMMAGINE NON INVASIVE, QUANDO QUESTE NON FORNISCANO DATI DIAGNOSTICI DEFINITIVI SIA IN TERMINI DI LOCALIZZAZIONE, SIA IN TERMINI DI STAGING PREOPERATORIO.