De chronische zorg uitdaging anno 2013

1. De chronische zorg uitdaginganno 2013 80% gezondheidszorgbudget onmiskenbare troefkaart huisarts Insufficiente multidisciplinaire praktijkorganisatie

2. Chronische zorg uitdaging anno 2013 • Europees/Internationaal herdenken van chronische zorgprogrammatie :  basis voor KCE document • Nieuw : Actief geëngageerde patiëntNieuw: individueel begeleidend en integrerende “medische” zorg, aangepast aan levensdoelen/ individ.engagement/ multimorbid.Nieuw : generalistisch geïntegreerd zorgaanbod per zieke • Onkelinckx : opdracht voor model aan KCE • 20 “aanbevelingen” tegen 28 nov operationeel maken • “Complex Adaptief Systeem” gezondheidszorg: • overheid vooral “faciliterend” • Verandering gebeurt door gezondheidszorg-actoren zelf !!!  Opdracht voor dit soort overleg binnen eerstelijn !

3. Stelling • Innovatie van zorg moet uiteindelijk gebeuren op MICRO = praktijkniveau • Voor acute zorg volstond het “kruideniersmodel” : wij leveren u wat u vraagt • Chronische zorg vergt bestendig multidisciplinair zorgend team • Practici veranderen niet vanuit concept, enkel vanuit voordelen in de praktijk!kwaliteit/efficientie : het moet een doel hebben waarin ze meerwaarde zien. • Ondersteunend MESO niveau moet dicht genoeg bij praktijk aansluiten • Ondersteunend en praktijkaanvullend: LMN niveau • Sturend en beleidsbepalend : SEL niveau

4. Strategische opties voor de EL in Vlaanderen (1998 Buellens & Heyrman) • Omschrijf voor iedereen gelijke regio’s • centrale tendenstheorie : respecteren van “natuurlijke” sociografische opbouw • Als geen “regio”overlapping volgt integratie van organisatie vanzelf • Accepteer kubusprincipe :kleiner terrein moet altijd inherent deel zijn van één groter terrein =“Matroesjka – principe” • Maak de organisatie duidelijker en eenvoudiger: • Microniveau : “praktijken” voor 10à15.000 inwoners • Mesoniveau : organisatieondersteuning voor 100 à 150.000 inwoners • Macroniveau : 1 groot “Samenwerkingsplatform Eerstelijn” voor Vlaanderen

5. Overheid aarzelt mbt chronische zorg tussen 3 opties • De zorgtraject optie : Meer zorgtrajecten bvb COPD of Hartfalen? • Waren niet zo erg op het lijf van huisarts en eerstelijn geschreven • Gericht op te weinig HA patienten, veel impact van de specialist, • Positief: 3 partners contract + nieuwe steundisciplines : de diabeteseducator, de podoloog… • De sectorale optie : brede herschikking van taakafspraken zoals Art 107 ter over ganse sector geestelijke gezondheidszorg ? Ook voor sector ouderenzorg? • Nieuwe gespecialiseerde teams, niet zo denderend goed voorbereid • Interessant innovatief “functieplan” als strategisch kader • De geïntegreerde optie rond het eerstelijnsteam : een fundamenteel nieuw zorgprogramma zoals KCE ? • Rond de huisarts, met steun van “chronisch zorgteam” van verpleegkundigen, praktijkassisten, apothekers … • Hoe moet dat met onze eerder kleine praktijken ?

6. Organisatie van zorg voor chronische zieken in België Rapport 190 A • Gerichtop de individuele patiënt en diens levensdoelen, niet op chronische ziekten afzonderlijk • Chronische zieke wordt gedefinieerd als een persoon met langdurige of blijvende zeer specifieke noden, zowel biologisch als psychologisch, in een complexe en sterk individu gebonden combinatie, evoluerend over lange tijd • Alleen huisarts kan dit integreren, mits sterke ondersteuning • Performante informatica : “GMDcc”: programma om doelen te beheren, integratie te verzekeren, communicatie & administr. te sturen+ electr.datatransmissie regulier feedback • Chronisch zorgteam : praktijkassistent, -verpleegkundige ,gezondheidseducatoren, medicatiebewaking, … • Intense locale samenwerking => teamvorming • Specialisten voor “naadloos aansluitende” episodische zorg

7. Organisatie van zorg voor chronische zieken in België Rapport 190 A A simplified backbone structure for organized primary care 1 Macro-organisation, e.g. 1 Federal + 3 regional structures + 3 communities for visionary care development  observatory for chronic care ------- 28 Umbrella structures at Meso level (14 SEL + 14 SISD incl 2 Brussels+ 1 German Community)1/400.000 inhabitants, following regional city care-zones , covering all primary care organizations -------------- 100 operational Meso level structures, 3 to 4 per Umbrella: (60 Flemish, 40 Walloon), 1/120.000 inhabitants at small-city care zone level at present with different support clusters LMN/RLM – K&G/ONE – CAW/CPAS) per zone + working together in “regional houses”, recognizable for caregivers/patients ----------------------------- 1000 local district clusters at Micro level, 1/15.000 inhabitants, 10 per operational Meso level, that emanate from multidisciplinary collaboration between practices, integrating also the patchwork of CCSSD in the Walloon Region.

8. Organisatie van zorg voor chronische zieken in België Rapport 190 A Randvoorwaarden • Nieuwe financieringssystemen naast prestatiebetaling • Meer globaliserend zoals in ZTJ, Geest Gezz, multidisc consulten • P4Q : financiering moet kwaliteitsondersteunend zijn • Nieuwe zorginstrumenten (doelgericht, pt centred, integrerend) • Selecteren en operationeel uitwerken • In informaticabeheer integreren • In gezamenlijke opleiding en navorming aanleren • Nieuwe aandacht voor patiëntsysteem • Informal caregiver : geeft plaats aan mantelzorg en vrijwilliger rond pt • Empowerment : leer ondersteunende attitudes en ontwikkel acties

9. Organisatie van zorg voor chronische zieken in België Rapport 190 A • 1° Veranderingsstrategie • Nieuwe disciplines opleiden en integreren • Praktijkassistentie met ad hoc opleiding (dossier opnieuw opnemen) • Praktijkondersteuners (cfrNed)Praktijkverpleegkundige ondersteunendChronische zorg verpleegkundige (opvolgconsult) • Medicatieondersteuning (via apotheken-contract) • Ondersteunende zorgkundigen • Gezondheidscoaches / educatoren(breed motivatiedeskundig) • Complex case managers • Wijkverpleegkundigen • Liaison/ referentie verpleegkundigen • Ter beschikking stellen van “chronisch eerstelijnsteam” • via “deeltijdse delegatie”naar meerdere praktijken • Per territorium eerder dan per discipline • “generalistisch” , niet opgesplitst per ziekte

10. Organisatie van zorg voor chronische zieken in België Rapport 190 A • 2° Veranderingsstrategie • Locale chronische zorgteams via wijkgebonden samenwerkingsverbanden + preferentiële samenwerkingsafsprakenmet huisartspraktijken • *”zorgzame buurt” = 10à30.000 inwgemidd 15.000 inw: evolutie naar inschakeling mantelzorg en vrijwilligers • *12 HA, 4 apotheken, 15 thuisverpleegk, 20 kiné, 4 dietisten, xx psychologen, … : zoektocht naar creatieve samenwerkingsvormen • *HA praktijken: evolutie naar gedefinieerde samenwerkingsverbanden • *Thuisverpleging: evolutie naar lokale zelfsturende teams • * Andere evoluties… ? • Wat met vrije keuze van patiënt ? • mi. Vooral overtuigen via teamintegratie, kwaliteit en meerwaarde

11. Discussie 1: het nieuwe praktijkniveau • Een nieuwe “wijkgerichte” focus, per kleine of deelgemeente • 20% van onze gemeenten zijn <50.000 inwoners ** • Ook grootstad kent natuurlijke “wijken” • =niveau van “natuurlijke samenwerking” rond dezelfde patienten • Wie neemt het initiatief ? • HA vanuit samenwerking voor zorgcontinuiteit & wachtdienst ? • Losse vestigingen (diëtiste/psychologe) in “geïntegreerde eerstelijnspraktijken” ? • Thuisverpleging vanuit wijk(re)organisatie ? • Samenwerking van kinépraktijken, psychologische teams… • Complementair afgestemd aanbod : • Locale zorgcentra, aanvullend aan locale dienstencentra ?

12. “Kleine stad” niveau : overzicht

13. Discussie 2: het ondersteunend meso-niveau • LMN werking : in steun voor gemidd. 10 locale chronische zorgteams • Lokale multidisciplinaire stuurgroep, sturing en feedback • Per regio aanbiedend wat (nog) niet in praktijknetwerken kan • Steunteam in regiohuis, delegatie in praktijken • SEL koepel : eerstelijnbeleid oa. voor 4 LMN’s (naast huizen voor kind, sociale huizen, CAW, …) • “Change agent” : strategische aanpassingen in regio • Vertegenwoordiging van disciplinegebonden organisaties • Combinatie van zorg en welzijn ? Wat met deelSEL’s : multidisc.patientenoverleg = micro niveau !

14. Discussie 3 : maak het CONCREET ! een proeftuinproject rond totale diabeteszorg Chronische Zorg Programma (volgens KCE aanbevelingen) laten proefdraaien rond het thema “totaaldiabetes” • 40 pt / HA, aanvullend aan 3 ZTJ pt (+ 7 conventie pt) • Protocollen, informatica, navorming, partnerschaps met spec bestaan al • Administratief eenvoudig : HA praktijk schrijft in met AL zijn diabetespt. • Engageert zich op kwaliteitszorg, databeheer, feedback • Krijgt hiervoor forfaitair “zorgbedrag” per aantal pt. • forfait voor “multidiscipl.praktijkondersteuning” /pt, beheerd door LMN. • LMN beheert ondersteuningsbudget, centraal + in delegatie naar praktijken • Multidiscipl.stuurgroep beslist lokaal meest adekwate besteding • Kan met budget personen in dienst nemen : educatie, motivatie, levensstijl • Kan deeltijds uitbesteden aan chron.zorg opvolgconsultaties in grote praktijken Supervisie binnen observatorium chronische zorg, met diabetes als proeftuin voor chronische zorg reorganisatie.

15. Sinds 2009 : uitbouw van Lokale Multidisciplinaire NetwerkenVlaanderen Deurne en Borgerhout Mortsel Merksem - Schoten Dijle & Nete Oost - Meetjesland Antwerpen Centrum & Berchem Pallieterland Turnhout Zuiderkempen Brugge-Oostende-Houtland West- Meetjesland Gent Lokeren-Lochristi Antwerpen Noord West Limburg Wetteren Schelde & Rupel Klaverblad Dendermonde Noord Limburg Maas en Kempen Waasland Lokale Multidisciplinaire netwerken Hergroepering van 92 HA kringen in 45 LMN’s Maasland Zuid 45 VTE “Zorgdirecteurs/ZTP” zijn in functie Ronse Groot Leuven Panacea Lede Aalst Halle Brussel Harno Hageland Apollo Centraal West-Vlaanderen Zuid West-Vlaanderen Vlaamse Ardennen Ninove-Geraardsbergen Pajottenland Amalo Druivenstreek Tienen-Landen Zuid West Limburg Herkenrode Zuid Oost Limburg Met de medewerking van Een initiatief van LMN Hageland

16. Zorgregiodecreet 2003: “natuurlijke regio’s” Gebaseerd op studiewerk Prof.Van Hecke 2001 Zorgregiodecreet 2003 Aanpassing 2008

17. Vlaamse Regering kiest 2 mesoniveaus: 1° EersteLijns bovenbouw op “Regionale stadsniveau” (n=14) = SEL/GDT (2010) 14 SEL’s (=GDT) : overleg van de organisaties per regio -alle eerstelijnsstructuren organisatorisch samen -representatie / “zorgoverleg” / sociale kaart -+ strategisch beleid voor de regio Nieuw: 14 LOGO’s : positionering op regionaal stadsniveau

18. 2° mesoniveau: “kleinstedelijke niveau n= 60 : gemidd. 120.000 inw 60 “deelSEL’s: coördinatie van zorgverlening  LMN : chronische zorg K&G : “huizen van het kind” Nieuw : CAW: coordinatie welzijnszorg ??

19. Stelling: kunnen we elkaar vinden door het “kleinstedelijk zorgniveau” als referentie te gebruiken ? 60 “deelSEL’s: coördinatie van zorgverlening  LMN : huizen voor “EL gezondheidszorg?” K&G : “huizen van het kind” & preventie Nieuw : CAW: coordinatie welzijnszorg • + altijd “kubusprincipe” : geen grensproblemen • Alles onder koepel SEL = regionaal stedelijk n • Praktijkondersteuning “bv dienst thuiszorg” telkens samenvoeging of onderdeel van “kleinstedelijk niveau”