Chronische Schmerzen

1. Chronische Schmerzen Gute – „schlechte“ Therapieansätze 15.Juni 2007 9.45 – 10.45 Uhr

2. International Association for the Study of Pain • „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache.“

3. Das Schmerz-Kontinuum Insult Akuter Schmerz Chronischer Schmerz ≥ 3–6 Monate • Hat Schutzfunktion • Gewöhnlich offenkundiger noxischer Insult • Hat keine Schutzfunktion • Schädigt Gesundheit und Funktion

4. Nozizeptiv versus neuropathisch NeuropathischerSchmerz NozizeptiverSchmerz Migräne

5. Der nozizeptive Schmerz: Symptome Nozizeptiver Schmerz Durch eine inflammatorische oder nicht nichtinflammatorische Antwort auf einen noxischen Stimulus verursachter Schmerz • Klopfen • Stechen • Steifheit

6. Klinik: neuropathischer Schmerz Neuropathischer Schmerz Durch eine Primärläsion oder Dysfunktion im Peripheren oder Zentralen Nervensystem ausgelöster oder verursachter Schmerz • Beispiele • Diabetische periphere Neuropathie (DPN) • Postchirurgische/posttraumatische Nervenschädigung • Postherpetische Neuralgie (PHN) • Lumbale Radikulopathie • Postapoplektische Schmerzen

9. Schmerz Management

10. Chronische Schmerzen • Gute – „schlechte“ Therapieansätze • Referentin: Monika Jaquenod • Institut für Anästhesiologie USZ • Interdisziplinäre Schmerzsprechstunde • - Tumorschmerzen • - chronische Schmerzen ausg. Kopfweh

12. OPIOID-INTERAKTIONEN IM ZNS Cholecystokinin (CCK): Antiopioidpeptid CCK-Antagonist verstärkt antinociceptive Opioidwirkung CCK-Antagonist hebt Toleranz auf CCK-Antagonist verhindert Toleranz bei primärer Coadministration mit Opioid Calcium/Calmodulin-abhängige Protein Kinase II: Inhibitor KN93 hebt Toleranz im Mausmodell auf Glutamat Calciumkanalströme Gamma-Aminobuttersäure (GABA): Protein Kinase A hebt chronisch Morphin- induzierte GABAerg vermittelte Toleranz in Tiermodellen auf Enkephaline Konklusion: Analgetika-Toleranz durch Opiatgebrauch ist multifaktoriell

13. OPIOID-NEBENWIRKUNGEN Opioid-induzierte Hyperalgesie/Allodynie: NMDA-Rezeptorantagonist S-Ketamin: hebt Hyperalgesie auf Endokrine Konsequenzen (bei Langzeitapplikation intrathekal): Hypogonadotropher Hypogonadismus Opioide und das Immunsystem: Morphin Buprenorphin Vermindert zelluläre Immunität janein Obstipation: Fentanyl TTS Oxycodon Wahrscheinlichkeit 1 7.33

14. OPOID TOLERANZ UND HYPERALGESIE - Angeborene Toleranz: genetisch determiniert, bei erster Anwendung - Erworbene Toleranz: - pharmakodynamisch - pharmakokinetisch - erlernt 1. Pharmakodynamische Toleranz: - Wirkung des Opoids auf die Rezeptordichte auf die Sensitivität des Opoidrezeptors (Desensitization) via NMDA-Rezeptor 2. Pharmakokinetische Toleranz: - Wirkung des Organismus auf Distribution und Metabolismus des Opoids nach wiederholten Applikationen, resultierend in erniedrigten Blut- und Wirkort- spiegeln am häufigsten via erhöhte metabolische Rate 3. Erlernte Toleranz: konditionierte oder assoziative Toleranz (Sedation, Obstipation: Minimierung!)

15. KLINISCHE KONSEQUENZEN VON OPIOID-INDUZIERTER HYPERALGESIE(OIH) UND ANTINOZIZEPTIVER TOLERANZ Verminderte Opioid-Wirkung = pharmakologische Toleranz ? Vorausgesetzt fehlende Krankheitsprogression Resultiert in Dosiseskalation. Opioidtoleranz kann erstes Zeichen einer OIH sein: verlangt nach Dosisreduktion! Abgesehen von Toleranz gibt es zwei weitere Mechanismen für verminderte Analgesie: 1. - Erhöhte Aktivität nozizeptiver Pathways 1.1. Vermehrte Aktivierung peripherer Nozizeptoren durch: a) mechanische Faktoren (z.B. Tumorwachstum) b) biochemische Veränderungen (z.B. Entzündung) c) periphere neuropathische Prozesse (z.B. Neurombildung) 1.2. Vermehrte Aktivierung zentraler nozizeptiver Pathways durch zentral neuropathische Prozesse 2. - Psychologische Vorgänge 2.1. Erhöhter psychologischer Distress: Angststörung, Depression 2.2. Veränderter kognitiver Status resultierend in: a) veränderter Schmerzperzeption b) Delirium 2.3. Schmerzkonditionierung unabhängig vom Medikament

16. KLINISCHE KONSEQUENZEN (II) • Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) vs. vorbestehende Schmerzen • - Schmerzlevel ? • - Schmerzcharakter ? • - Neurostatus: Quantitative sensorische Tests • - Unterdosierung: Dosissteigerung • OIH: Dosiseskalation führt zu Schmerzzunahme • Verschiedene Opioide und OIH: • - z.B. Morphin vs. Methadon

17. Praktisches Vorgehen bei Patienten mit Schmerzzunahme unter Opioidtherapie Ausschluss von Krankheitsprogression und psychologischen Prozessen Danach DD. Toleranz – OIH Pragmatische Dosissteigerung: a) Schmerzen bessern: Toleranz wahrscheinlich b) Schmerzen bleiben gleich oder werden schlechter: OIH wahrscheinlich Falls b) Dosisreduktion bzw. Entwöhnung indiziert Alternative: Opioid-Rotation - Dosierung niedriger als Aequipotenz Ferner: Einsatz adjuvanter Schmerzmedikation zur Minimierung der erforderlichen Opioiddosis, womit Risiko für Toleranz und OIH gesenkt wird! Berücksichtigung der Pat.anamnese: Früheres Ansprechen auf Opiode?

18. OPIOID-ASSOZIIERTE SYNDROME Körperliche Abhängigkeit: = Entzugssyndrom nach a) abruptem Absetzen b) übermässiger Dosisreduktion c) Gabe eines Antagonisten Entzugssymptome: Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, erhöhte Schmerzempfindlichkeit, Verlangen nach Opioid (craving), Nausea, Krämpfe, Myalgien, Dysphorie, Ängstlichkeit, Schlaflosigkeit Entzugserscheinungen: Schwitzen, Pilorektion, Tachykardie, Hypertension, Erbrechen, Diarrhoe, Mydriase, Gähnen, Fieber, Rhinorrhoe. Sucht (Addiction): Verhaltensstörung mit zwanghaftem Gebrauch, Verlust der Selbstkontrolle, Sicherung des Nachschubs, hoher Rückfallgefahr nach Entzug. Pseudosucht: Iatrogenes Syndrom von Verhaltensänderungen ähnlich der Sucht, jedoch hervorgerufen durch inadäquates Schmerzmanagement.