Cardiopatia Isquêmica Conceito, Fisiopatologia e Avaliação Clínica

1. Cardiopatia IsquêmicaConceito, Fisiopatologia e Avaliação Clínica Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho 2011

2. Declaro NÃO APRESENTARqualquer conflito de interesse

3. Introdução • É caracterizada por anormalidades funcionais ou estruturais das artérias coronárias, resultando em diminuição da oferta de oxigênio para o miocárdio • É a doença que mais consome recursos na área de saúde

4. Introdução • O principal mecanismo patogênico é a obstrução arterial causada por uma placa aterosclerótica

5. Curr Probl Cardiol, August 2010

6. Isquemia miocárdica • É o desequilíbrio entre o consumo e a oferta de oxigênio • A redução da oferta ocorre por dois mecanismos • Redução do fluxo • Redução do conteúdo arterial de oxigênio

7. Isquemia miocárdica Atlas Netter – Anatomia do Coração – 2000

8. Isquemia miocárdica • Elevação do consumo de oxigênio • Taquicardia - ansiedade, febre, dor e insuficiência cardíaca • Aumento da Contratilidade- exercício, efeito de drogas vasoativas e descarga adrenérgica • Elevação da pressão intraventricular - hipertrofia ventricular, sobrecarga de volume e complacência reduzida

9. Isquemia miocárdica • Pode manifestar-se de diferentes formas • Insidiosa • Aguda

10. Isquemia miocárdica • Insidiosa • Síndromes coronárias crônicas e estáveis • Lesões ateroscleróticas geram obstruções significativas ao fluxo arterial limitando a oferta de oxigênio em valores fixos • Com o aumento da demanda, por exemplo, durante exercícios físicos, a oferta torna-se insuficiente, gerando isquemia

11. Isquemia miocárdica • Insidiosa • A angina estável se constitui na principal forma de manifestação clínica • Isquemia silenciosa • Cardiopatia isquêmica

12. Isquemia miocárdica • Aguda • Síndromes coronárias instáveis a redução do fluxo é abrupta e a isquemia ocorre em situação de baixa demanda - repouso

13. Isquemia miocárdica Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16ª Ed. - 2007

14. Isquemia miocárdica • O músculo cardíaco tem metabolismo predominantemente aeróbico, com elevada extração de oxigênio e baixa margem de reserva • Provoca redução da redução de metabólitos e elevação de fosfatos inorgânicos

15. Isquemia miocárdica • O consumo de oxigênio no estado contrátil varia de 8 a 15 ml/min/100 gramas (MVO²) • Em repouso 1.5 ml/min/100 gramas

16. Isquemia miocárdica • Não há estoques de oxigênio em quantidades que possam suprir a diminuição da oferta • Ocasiona redução da sensibilidade de miofilamentos ao cálcio

17. Isquemia miocárdica • Independente do mecanismo da isquemia se ocasionada por redução da oferta ou elevação da demanda, determina alterações metabólicas, elétricas e de contratilidade no miocárdico

18. Isquemia miocárdica • A isquemia (do grego ischo = deter e haima = sangue) decorre da deficiência de oxigênio do miócito • Disfunção miocárdica sem sofrimento ou lesão permanente • A duração da isquemia é um fator decisivo na magnitude dos efeitos anatomopatológicos no miocárdio

19. Isquemia miocárdica • Quanto a extensão, a isquemia pode envolver toda parede miocárdica transmural ou somente a região subendocárdica • Em relação a topografia pode comprometer diferentes regiões do miocárdio – inferior, lateral ou outra áreas

20. Isquemia miocárdica European Heart Journal (2010) 31, 2984–2995

21. European Heart Journal (2010) 31, 2984–2995

22. Etiologia • Doença coronária aterosclerótica • Principal • Doença coronária não aterosclerótica • Espasmo • Anomalias • Adquirida • Trauma • Embolia • Vasculite • Sífilis • Hereditárias • Funcionais

23. Caracterização clínica • O diagnóstico pode ser difícil, já que existem outras situações que também causam dor torácica • Considerando os diversos diagnósticos possíveis, as formas de apresentação e os diferentes estágios de gravidade a abordagem deve ser feita em etapas

24. Caracterização clínica • Etapas de abordagem • Classificação da dor torácica • Estimativa de probabilidade de doença • Apresentação clínica • Graduação da angina • Avaliação das condições que podem causar ou exacerbar a isquemia • Estratificação de risco de eventos cardiovasculares

25. Classificação clínica • Isquemia silenciosa • Angina estável • Síndrome coronária aguda • Angina instável • Infarto do miocárdio sem supra desnível do segmento ST • Infarto do miocárdio com supra desnível do segmento ST

26. Classificação clínica • Isquemia silenciosa • Parcela de pacientes com doença coronária não apresentam angina (diabetes e hipertensão) • Classificação • Tipo I: totalmente assintomáticos • Tipo II: assintomáticos após IAM • Tipo III: episódios de isquemia silenciosa e episódios de angina (mais comum)

27. Classificação clínica • Isquemia silenciosa • Peter Cohn – Situação onde ocorrem alterações da perfusão, função ou atividade elétrica do miocárdio, na ausência de dor precordial ou dos equivalentes isquêmicos • Em cerca de 80% dos pacientes, antes da isquemia, ocorre aumento da frequência cardíaca

28. Classificação clínica • Isquemia silenciosa • O mecanismo fisiopatológico não está totalmente esclarecido • Neuropatia autonômica • Alteração na sensibilidade dolorosa • Elevação das endorfinas endógenas • Disfunção do córtex cerebral

29. Classificação clínica • Angina estável • Desconforto no tórax, mandíbula, dorso ou braço, desencadeada por esforço ou estresse emocional, aliviada com o repouso ou nitroglicerina sublingual 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina Circulation December 4, 2007

30. Classificação clínica • É usualmente associada com doença de vasos epicárdicos, mas pode ocorrer em pacientes com doença cardíaca valvar, miocardiopatia hipertrófica ou hipertensão arterial não controlada 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina Circulation December 4, 2007

31. Classificação clínica • Angina estável • O Início pode ser súbito ou desencadeado por esforço ou ainda emoção, sendo o tipo mais descrito – aperto, peso, pressão ou queimação • A localização habitual é retroesternal ou precordial e abrange todo o precórdio

32. Classificação clínica • Angina estável • Intensidade variável • Irradiação para mandíbula, pescoço e face interna do MSE • Duração de 2 a 10 minutos • Manifestações relacionadas ao SNC • Gravidade maior

33. Classificação clínica • Angina estável • Pode manifestar-se como equivalente anginoso (ofegância, dispnéia, arritmias), em especial em idosos, diabéticos, mulheres e pacientes revascularizados

34. Classificação clínica • Angina estável • Exame físico • Habitualmente é normal, e deve ser realizado minuciosamente – diagnóstico diferencial

35. Classificação clínica • Angina estável • Exame físico • O exame realizado no momento da dor pode evidenciar: • Quarta bulha • Terceira bulha • Sopro para-esternal ou mitral • Congestão pulmonar • Pressão arterial • Frequência cardíaca

36. Classificação clínica

37. Classificação clínica • Angina instável • Dor ou desconforto torácico ou equivalente • Ocorre em repouso ou aos mínimos esforços e dura mais de 10 minutos; OU • É severa e de início recente (4 a 6 semanas); OU • Modelo em “crescendo”: mais intensa, mais frequente e prolongada que anteriormente

38. Classificação clínica • Angina instável • Nos Estados Unidos a angina instável é a causa cardiovascular mais comum de internação hospitalar, sendo também a responsável pela maioria das internações em unidades coronárias Arq. Bras Cardiol 2007; 89(4) : e89-e131

39. Classificação clínica • Angina instável • Redução do calibre da coronária pela presença de trombo não oclusivo • Obstrução dinâmica – espasmo • Aterosclerose progressiva, ou ainda re-estenose secundário à angioplastia • Dissecção coronária • Condições precipitantes associadas a estreitamento coronário ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision Circulation August 14, 2007

40. Classificação clínica • Angina instável • Classificação clínica • Gravidade dos sintomas • Circunstâncias das manifestações clínicas • Intensidade do tratamento Classificação de Braunwald – Arq. Bras Cardiol 2001; supl. II

41. Classificação clínica • Angina instável • Gravidade dos sintomas • Classe I – Angina de início recente (menos de 2 meses), frequente ou de acentuada intensidade ( 3 vezes ou mais ao dia), acelerada (evolutivamente mais frequente ou desencadeada por esforços progressivamente menores)

42. Classificação clínica • Angina instável • Gravidade dos sintomas • Classe II – Angina de repouso subaguda ( 1 ou mais episódios em repouso nos últimos 30 dias, o último episódio ocorrido há mais de 48 horas) • Classe III – Angina de repouso aguda (um ou mais episódios em repouso nas últimas 48 horas)

43. Classificação clínica • Angina instável • Circunstâncias das manifestações clínicas • Classe A – Angina Instável secundária (anemia, febre, hipotensão, hipertensão não controlada, emoções não rotineiras, estenose aórtica, arritmias, tireotoxicose e hipoxemia)

44. Classificação clínica • Angina instável • Circunstâncias das manifestações clínicas • Classe B – Angina instável primária • Classe C – Angina pós infarto do miocárdio (mais de 24 horas e menos de 2 semanas)

45. Classificação clínica • Angina instável • Intensidade do tratamento • Classe 1 – Sem tratamento ou tratamento mínimo • Classe 2 – Terapia antianginosa habitual • Classe 3 – Terapia máxima

46. Classificação clínica • Angina instável • Exame físico • Pode ser normal • Pode estar alterado durante o episódio de isquemia – semelhante às alterações da angina estável • Sinais de hipoperfusão ou baixo débito

47. Classificação clínica • Infarto agudo do miocárdio sem SUPRA desnível do segmento ST • Durante a evolução da angina instável, uma parte destes pacientes desenvolve elevações nos marcadores bioquímicos de dano miocárdico, configurando o quadro de infarto agudo do miocárdio sem supra desnível do segmento ST Arq. Bras Cardiol 2007; 89(4) : e89-e131

48. Classificação clínica • Infarto agudo do miocárdio sem SUPRA desnível do segmento ST • O diagnóstico é estabelecido pelos sintomas (semelhantes aos da angina instável) e pela evidência de necrose miocárdica • Não ocorre necrose transmural e não há benefícios com a terapia trombolítica

49. Classificação clínica • Infarto agudo do miocárdio sem SUPRA desnível do segmento ST • O eletrocardiograma deve ser repetido de forma seriada • Risco elevado de arritmia

50. Classificação clínica • Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST • É a limitação do fluxo sanguíneo de tal magnitude e duração que leva à necrose do músculo cardíaco • Em 90% dos casos ocorre um evento trombótico, que se instala após a fissura da placa de ateroma