Interventie mogelijkheden voor myopie ontwikkeling

1. Interventie mogelijkheden voor myopie ontwikkeling J.R. Polling,1,2 V. Verhoeven,1 C.C.W Klaver1 Oogheelkunde, Erasmus MC, Rotterdam1 Hogeschool Utrecht, University of Applied Sciences, Utrecht2

2. Opbouw Normale ontwikkeling van de refractie van geboorte tot volwassen leeftijd Invloed van externe factoren op de refractie Dierstudies Interventies om myopieprogressie te verminderen Myopie interventie in het Erasmus MC

3. Inleiding Kan de myopie epidemie gestopt worden? Veel onderzoek naar myopie Oorzaak Ontstaan Ontwikkeling Wat zijn de huidige behandelmogelijkheden? Effectief Niet effectief RCT’s

4. Wat is een normale refractie ontwikkeling? Hoe ontwikkelen ogen zich naar emmetropie? Is er een gericht mechanisme voor emmetropisatie en stabilisatie? Wat doen ogen als ze een wazig beeld zien?

5. Invloed op de refractieontwikkeling Dierstudies: emmetropie, myopie en hypermetropie Emmetropisatie mechanisme wordt gestuurd door: Visus Aanpassing van de axiale lengte aan de focus van het oog Rol van accommodatie Compensatie van het optische systeem om emmetropie te behouden

6. Normale ontwikkeling van de refractie • Gemiddeld sferisch equivalent: +1.17D; range -5D tot +7.75D • Sferisch equivalent neemt af met de leeftijd: +2D bij geboorte tot +0.75D op 12e jaar

7. Wat is er bekend over Myopie ontwikkeling bij kinderen? • Ontstaan • Risicofactoren • Genetische factoren • Lezen en nabijwerk • Aziatische afkomst • Beschermde factor: buiten activiteit

8. Risicofactoren voor myopie en hoge myopie Wong et al, 2000

9. Risicofactor: Nabij werkzaamheden De rol van de nabij werkzaamheden bij myopie: Resultaten van een selectie van Australische schoolkinderen • Lezen met een korte leesafstand (<30 cm) en aaneengesloten lezen (>30 min) verhoogt onafhankelijk de kansen op myopie • 30 cm: SE -0.1 D vs 0.46 D • 30 min: SE 0.08 D vs 0.58 D • Geen significante samenhang met de nabij werkzaamheden na correctie voor leeftijd, geslacht, etnische afkomst of IQ • Role of near work in myopia: findings in a sample of Australian school children. Ip JM, Saw SM, Rose KA, Morgan IG, Kifley A, Wang JJ, Mitchell P. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Jul;49(7):2903-10.

10. Beschermfactor: Buiten activiteiten Buiten activiteiten en myopie bij tieners bij kinderen uit Singapore • Buiten activiteiten van minimaal 3.24 uur per dag resulteert in minder Myopie (regressie coëfficiënt 0,17, p < 0,001) • Ook na correctie voor: leeftijd, geslacht, etnische afkomst, schooltype, aantal gelezen boeken per week, hoge myopie bij de ouders, opleidingsniveau van de ouders en IQ Outdoor activity and myopia in Singapore teenage children. Dirani M, Tong L, Gazzard G, Zhang X, Chia A, Young TL, Rose KA, Mitchell P, Saw SM. Br J Ophthalmol. 2009 Aug;93(8):997-1000.

11. Veel onbeantwoorde vragen! Perifere hypermetropie? Te weinig zonlicht? Genetische complexiteit? TGF- (transforming growth factor) collageen groei? Verkeerde L:M kegeltjes ratio? Long wavelength sensitive (rode kegeltjes) Medium wavelength sensitive (groene kegeltjes) Verkeerd signaal in RPE of Choroid? Veelal onderzoek door middel van dierstudies

12. Opbouw Normale ontwikkeling van de refractie van geboorte tot volwassen leeftijd Invloed van externe factoren op de refractie Dierstudies Interventies om myopieprogressie te verminderen Myopie interventie in het Erasmus MC

13. Behandelingen gebaseerd op ongefundeerde ideeën

14. Behandelingen gebaseerd op gefundeerde ideeën • Monofocale brillen • Bifocale brillen en progressieve brillenglazen • Contactlenzen • Farmaceutische interventies • Atropine • Pirenzepine • Toekomst? • Interventie in het ziekteproces • Lifestyle - Strategieën

15. Effectiviteit van huidige behandelingen Treatment options for myopia. Gwiazda J. Optom Vis Sci. 2009 Jun;86(6):624-8

16. Meest effectief • Atropine • RCT • Vervelende bijwerkingen • RGP (rigid gas permeable) contactlenzen • Hoge dropout • Geen RCT • Pirenzepine • Bewezen effectief in RCT • Milde bijwerkingen • Drop-out acceptabel

17. Rood vrije filters (IMC Tübingen, juli 2010) Aslengte groei wordt vooral geïnduceerd door rood licht Kleine pilot studie van 13 kinderen met myopie progressie 1 roodvrij filterglas en 1 getint glas die alle kleuren doorliet 3 maanden Resultaat:

18. Werken verschillende combinaties? Perifeer corrigerende glazen Hypermetrope periferie Atropine of pirenzepine Orthokeratology Rood vrije filterglazen

19. Opbouw Normale ontwikkeling van de refractie van geboorte tot volwassen leeftijd Invloed van externe factoren op de refractie Dierstudies Interventies om myopieprogressie te verminderen Myopie interventie in het Erasmus MC

20. Myopie interventie in het Erasmus MC Doelgroep: kinderen met sterk progressieve myopie Middel: Pirenzepine Uniek in Nederland Ziekenhuis apotheek Vergoeding ziektekosten verzekeraar Kosten 30 euro per maand

21. Hetmechanisme • Onderbreken accommodatie verminderd prikkel tot aslengtegroei • Pirenzepine net als atropine is een M1 selectieve muscarine antagonist • Atropine heeft effect op alle receptoren • Volledige cycloplegie en grote pupillen • Pirenzepine heeft effect op slechts enkele receptoren • Partiële cycloplegie na 20-40 minuten • Hypermetrope shift 1.07 dioptrieën (SD 0.23) • Licht verwijde pupillen 2.02 mm (SD 0.41)

22. Inclusie criteria De volgende patiënten werd aangeboden pirenzepine te gebruiken: Familiare myopie of Aziatische afkomst: > 3 jaar en myopie >-1 dioptrie > 5 jaar en myopie >-3 dioptrie Geen familiaire myopie: > 3 jaar en myopie >-3 dioptrie > 5 jaar en myopie >-5 dioptrie • Pirenzepine werd twee keer daags voorgeschreven • Informed consent over pirenzepine • Pupillen • Accommodatie

23. Oogheelkundig onderzoek • Elke 3 maanden oogheelkundig en orthoptisch onderzoek • Bepalen van de refractie door middel van skiascopie en autorefractie in cycloplegie (cyclopentolaat 2%) • Visus, nabij en afstand • Accommodatie door middel van dynamische skiascopie • Pupil grootte bij fotopische omstandigheden

24. Huidige gebruikers van pirenzepine

25. Bijwerkingen • Visus voor nabij en afstand werd niet door de pirenzepine beïnvloed • Pupillen zijn gemiddeld 2 millimeter groter dan voor de behandeling • Accommodatie na 5 uur pirenzepine toediening is gemiddeld 2 dioptrie minder dan voor de behandeling • Slechts 2 kinderen klaagden over verminderde nabij visus tijdens de ochtend • Geen systemische bijwerkingen

26. Huidige gebruikers begonnen na het 5e levensjaar • N=9 • Gemiddelde startleeftijd pirenzepine 9 jaar (range 8-11)

27. N=9, 18 ogen

28. Jongen, 10 jaar na start pirenzepine

29. Meisje, 8 jaar na start pirenzepine

30. Huidige gebruikers begonnen voor het 5e levensjaar • N=4 • Gemiddelde leeftijd bij start pirenzepine gebruik 2.2 jaar (range 1-4) • Diagnose: familiare hoge myopie, prematuren retinopathie, unilaterale gemyeliniseerde zenuwvezellaag en congenitaal glaucoom

31. N=4, 7 ogen

32. Jongen, 2.5 jaar bij begin pirenzepine

33. Take home message Onafgebroken lezen (30min) of lezen op korte leesafstand (30cm) verergeren progressie Leefregels zoals buiten spelen (>= 3 uur/dag) verminderen progressie Er bestaan therapeutische mogelijkheden voor een zich ontwikkelende myopie Nieuwe therapieën zoals roodvrije filters moeten onderzocht worden Kinderen en pubers met snel toenemende myopie komen in aanmerking voor interventie met pirenzepine