بهداشت كودك مراقبت هاي بدو تولد

1. بهداشت كودكمراقبت هاي بدو تولد دكتر آزيتا خيل تاش متخصص پزشكي اجتماعي

2. نوزادان طبيعي یک نوزاد سالم باید ویژگی ها و علائم زیر را دارا باشد: • دوران بارداری و زایمان آن طبیعی باشد. • نوزاد در زمان معین به دنیا بیاید. • نیازی به احیاء بعد از تولد نداشته باشد.(نمره آپگار دقیقه اول 7 و یا بیشتر از آن باشد.) • وزن نوزاد بین 2500 تا 4000 گرم باشد. • وزن تولد بین صدک 10 تا 90 قرار گیرد. • تحلیل و آسیب نسج نرم نداشته باشد. • در آزمایشات فیزیکی هیچگونه ناهنجاری های مادرزادی و یا علائم بالینی غیر طبیعی دیده نشود. • نوزاد به خوبی و کامل تغذیه شود. نوزادان طبیعی و سالم تنها به مراقبتهای اولیه نیازمندند. Tehran University of Medical Sciences

3. نوزادان طبيعي ۹۵% - ۹۰ نوزادان: • با سن جنيني ۴۲ـ۳۷ هفته متولد • بین 2/5-4/6كيلوگرم وزن (میانگین ۳/۴ کیلوگرم) • بین ۵۵-۴۵ سانتی‌متر قد (متوسط قد ۵۰ سانتی متر) • بین 37/2-32/6 سانتی‌متر دور سر(میانگین اندازه دورسر حدود cm۳۵) متولد می‌شوند. با این حال همه نوزادان پس از تولد باید مورد معاینه و بررسی قرار گیرند زیرا ممکن است در نگاه و بررسی کلی، بسیاری از مسائل و مشکلات مورد توجه قرار نگرفته ودر آینده بر رشد و تکامل نوزاد، تاثیر نامطلوب بجا گذارند. Tehran University of Medical Sciences

4. معاينه و مراقبت از نوزاد تازه متولد شده سلامت دوران جنيني شرط اساسی برای سلامت پس از تولد • مراقبتهاي بدو تولد: • ايمن بودن محيط زايمان • انجام زایمان توسط فرد آموزش دیده • مناسب بودن حرارت اتاق زايمان (25-28 درجه) • وارونه کردن و پاک کردن راههای تنفسی • پاک کردن دور دهان و بینی نوزاد • خشك كردن بلافاصله پس از تولد با حوله گرم • پوشاندن سر با كلاه • تماس سينه به سينه با مادر • شروع تغذيه با شير مادر در ساعت اول تولد Tehran University of Medical Sciences

5. معاينه و مراقبت از نوزاد تازه متولد شده • احيا (Resuscitation) • اگر پس از یک دقیقه از تولد تنفس نوزاد برقرار نشد باید احیا آغاز شود • مراقبت از بند ناف • قطع و بستن بتد ناف پس از توقف نبض در آن • بستن به موقع بند ناف باعث جلوگیری از دفع 10 میلی لیتر خون نوزاد می شود • استفاده از وسایل استریل • پاک کردن هر روزه با الکل سفید تا زمان افتادن خودبخود بند ناف • مراقبت از چشمها • تمیز کردن لبه های پلک با سواپ پیش از باز شدن • قطره نیترات نقره • مراقبت از پوست • خشک کردن پس از تولد با حوله گرم • تمیز کردن با پارچه • شستشو؟؟ (آیا لازم است؟) Tehran University of Medical Sciences

6. معاينه و مراقبت از نوزاد تازه متولد شده • واکسیناسیون • ب-ث-ژ و هپاتیت ب در بدو تولد • فلج اطفال هنگام خروج از زایشگاه • معاينه كامل جهت تشخيص ناهنجاريها، بررسی موارد ذیل: • سیانوز لبها، پوست و مخاطات • دشواری تنفس • نداشتن سوراخ مقعد • استفراغ مکرر • نشانه های تحریک مغز آنومالیهای مادرزادی از علل عمده مرگ نوزادان با وزن مناسب هستند. آنومالیهای مادرزادی قلبی عروقی خطرناک ترین هستند. • هم اتاقي مادر و نوزاد ( Rooming in) • گذاشتن تخت نوزاد در کنار تخت مادر (Bedding in) Tehran University of Medical Sciences

7. معاينه و مراقبت از نوزاد تازه متولد شده • جلوگيري از هيپوترمي • عدم کامل بودن سیستم تنظیم گرمای بدن در بدو تولد • لزوم پوشش کافی با توجه به فصل و حرارت منطقه • جلوگيري از خونريزي • تزریق عضلانی یک میلی گرم ویتامین K محلول در آب • غربالگري بيماريها: • هیپو تیروئیدی • فنیل کتونوریا • کمبود آنزیم G6PD Tehran University of Medical Sciences

9. جدول بررسي آپگار نوزاد Tehran University of Medical Sciences

10. Tehran University of Medical Sciences

11. وزن هنگام تولد • تنها وسيله سنجشپيامد بارداري • شاخصي معتبر ازسلامت و رسيدگي جنين • مرگو مير نسبتاًکم در نوزادان با وزن مناسب (حتيدر شرايط نامساعد زيست محيطي) • عوامل موثر بر وزن کودک هنگام تولد: ژنتيک، وضع تغذيه مادر، فاصله بين مواليد، جنسکودک، سيگار کشيدن در دوران بارداري، سابقه عفونت مادر، وضعيت اقتصادي اجتماعي خانواده Tehran University of Medical Sciences

12. نوزادان كم وزن • وزن هنگام تولد كمتر از 2500گرم(LBW=Low Birth Weight) • وزن كمتر از 1500 گرم (VLBW= Very Low Birth Weight) • تعیین وزن باید در ساعات اولیه تولد که هنوز کاهش وزن چشمگیری رخ نداده است انجام شود • عمدتاً در کشورهای در حال توسعه (90%) • لزوم توجه به عوامل ژنتیک و زیست محیطی در تعریف کم وزنی (مثال کشور هند) • کم وزنی: علت عمده مرگ نوزادان و شیرخواران Tehran University of Medical Sciences

13. نوزادان كم وزن • 3 عامل عمده كم وزنی در کشورهای در حال توسعه: • سوء تغذیه مادر • عفونتها (سل، عفونتهای ادراری، مالاریا و ...) • بارداری مکرر • سایر عوامل خطر کم وزنی نوزاد: • کار بدنی شدید • نبود امکانات پزشکی برای درمان عوارض بارداری مثل کمخونی و پراکلامپسی • سیگار • قد مادر کمتر از 145 و وزن کمتر از 40 کیلوگرم • سن مادر (کمتر از 20 یا بیشتر از 35) • فاصله کوتاه دو زایمان • عدم مراقبتهای بارداری • سابقه تولد نوزاد LBW • بارداری اول یا چهارم به بعد Tehran University of Medical Sciences

14. نوزادان كم وزن • دو گروه نوزادان كم وزن: • نارس (Preterm) • نوزادان كم وزن نسبت به سن به دنيا آمدن (SFD = Small For Date) Tehran University of Medical Sciences

15. نوزادان نارس (Preterm) • تولد پيش از هفته 37 • ممکن است رشد داخل رحميآنها عادي باشد • امكان رشد و به اندازه عادي رسيدن با انجام مراقبتهاي نوين نوزادي • نارس بودن حدود دو سومکودکان دچارLBW در کشورهاي پيشرفته • افزايش شدت تظاهرات باليني اکثربيماريهاي نوزادان در اثر کم وزنی و نيز از بين بردن مشخصاتمتمايز كننده آنها • لزوم دقت عمل و حوصله درتغذيه اين نوزادان: آغاز تغذيه در همان ابتدا خطرهيپوگليسمي و دهيدراتاسيون را بدون افزايش خطرآسپيراسيون کاهش مي‌دهد. Tehran University of Medical Sciences

16. نوزادان كم وزن برای سن بارداری(SFD) • زير صدك دهم بودن وزن براي سن بارداري • نامهاي ديگر: • تأخير رشد داخل رحمي يا (IUGR = Intrauterine Growth Retardation) • SGA = Small for Gestational Age • ممكن است preterm يا full term باشند. • SFD بودن سه چهارم کودکان دچارLBW در کشورهاي در حال توسعه • بالا بودن خطر مرگ و میر • علت: سوء تغذیه و عفونت Tehran University of Medical Sciences

17. نکات مهم درمراقبت از نوزادان كم وزن • توجه به خطر هیپوکسی و اتلاف حرارت حین زایمان • دوشیدن شیر در صورت عدم امکان مکیدن نوزاد • غربالگری کودک از نظر تکامل • آموزش روش تغذیه به مادر • نیاز بیشتر آنها به انرژی، پروتئین، ویتامین و مینرالها • بد جذب شدن چربی و از دست رفتن کلسیم و ویتامینهای محلول در چربی • تجویز ویتامین E و اسید فولیک تا زمان دو برابر شدن وزن نوزاد و سپس تجویز آهن (قطع Vit E) • تجویز کلسیم، ویتامینهای A, B, C, D • غذا: کم حجم و در دفعات متعدد • مراقبت خاص در برابر عفونتها • در صورت بروز آپنه، سیانوز و تاکی پنه: دادن اکسیژن Tehran University of Medical Sciences

18. نوزادان دیررس (post term) • تولد پس از هفته 42 • ارتباط با نارسایی جفت • منجر به افزایش NMR • شباهت ظاهری و رفتاری با نوزادان 1-3 هفته ای • معمولاً وزن زیاد Tehran University of Medical Sciences

19. نوزادان با وزن زیاد براي سن بارداري(LGA=Large for Gestational Age) • وزن بیش از 4200 گرم • معمولاً term هستند • افزایش مرگ و میر • از عوامل مرتبط: دیابت بارداری • افزایش احتمال آسیبهای حین تولد (عصبی، عضلانی، اسکلتی، هماتوم سر و ...) • افزایش احتمال ناهنجاریهای مادرزادی مثل قلبی و ... و عقب ماندگی ذهنی Tehran University of Medical Sciences

20. مراقبت هاي بدو تولد • مراقبت های نوزاد نیز در۳ نوبت شامل مراقبت بدو تولد، مراقبت روزهای ۳ تا ۵ و مراقبت روز ۳۰ انجام می شود. • برای مادری که در بیمارستان زایمان می‌ کند، مراقبت پس از زایمان در بیمارستان را می ‌توان مراقبت مرحله اول پس از زایمان محسوب کرد. • پس از معاينه اوليه، بايد يك بررسي دقيق تر در 12 ساعت اول تولد انجام شود . اندازه گيري دور سر و دور سينه و طول قد و ثبت درجه حرارت و تعداد ضربان قلب و تنفس بايد انجام شود. Tehran University of Medical Sciences

21. معاينه در اتاق زايمان • توجه فوري به رنگ پوست نوزاد بسيار مهم است . زيرا ممكن است نوزاد به علت ناهنجاري هاي قلبي و يا ريوي، دچار سيانوز عمومي (كبودي عمومي رنگ پوست ) بوده و نياز به اقدام سريع و جدي داشته باشد . در مواردي نوزادان طبيعي، سيانوز زودگذر انتهاها دارند كه معمولا در دقايق اول زندگي بر طرف مي شود . رنگ پريدگي شديد نوزاد ممكن است ناشي از كم خوني يا آسفيكسي (خفگي) باشد كه نياز به اقدام جدي دارد . آغشته بودن پوست نوزاد ب ه مكونيوم، نيز در مواردي هشدار دهنده بوده و دقت در چگونگي زايمان و معاينه كامل وضعيت قلب و ريه نوزاد را اقتضا مي كند. • در كنار توجه به وضعيت قلب و ريه ها در اتاق زايمان، ملاحظه ضايعات مادرزادي مانند ضايعات لوله عصبي، شكاف لب و كام، اختلالات جدار شكم، ناهنجا ري هاي استخواني، ناهنجاري هاي دستگاه تناسلي خارجي و باز بودن مجراي مقعد بايد مورد توجه قرار گيرد. • كشش اعصاب شبكه بازويي (Erb)، آسيب هاي هنگام زايمان نظير بي حركتي بازو و ساعد به علت فلج و صدمه به شبكه بازويي، شكستگي استخوان ترقوه، بازو و دررفتگي شانه و احت مال ضايعه عصب فرنيك در معاينات اتاق زايمان با دقت بايد بررسي شوند. Tehran University of Medical Sciences

22. معاينه در اتاق نوزادان • پس از معاينه اوليه، بايد يك بررسي دقيق تر در 12 ساعت اول تولد انجام شود . اندازه گيري دور سر و دور سينه و طول قد و ثبت درجه حرارت و تعداد ضربان قلب و تنفس بايد انجام شود. • زردي، محتمل ترين تغيير در رنگ پوست است كه در معاينه دوم مشخص مي شود . علاوه براين، سيانوز و رنگ پريدگي، بايد دو باره بررسي شوند . نوزاد بايد دقيقا از نظر وجود همانژيوم، خال هاي پوستي رنگي و بدون رنگ، و لكه هاي پوستي بررسي شود. • جمجمه بايد از نظر روي هم قرار گرفتن شكاف ها، باز بودن شكا فها، تورم زير پوست سر جنين و خون مردگي، بررسي شود . چشم ها بايد معاينه شوند . تقريبا 40% نوزادان، مبتلا به خونريزي ملتحمه يا شبكيه مي شوند كه در معاينه مشخص مي شود . وجود رفلكس نوري بايد ثبت شود . اندازه مردمك و واكنش به نور و وجود كاتاراكت بايد بررسي شود. Tehran University of Medical Sciences

23. معاينه در اتاق نوزادان • اندازه كره چشم (از نظر ميكروفتالمي ) بايد بررسي شود . در صورت نوزاد بايد بدنبال شواهدي از اختلالاتي مانند تريزومي ها و كرتينيسم بود . بررسي تقارن اجزاي صورت از نظر رد صدمات احتمالي عصب صورتي (فاسيال) پس از زايمان هاي سخت يا زايمان با فورسپس اهميت دارد. • توجه به پيدايش يرقان و پيگيري مراقبت هاي دوره اي، از برنامه هايي است كه قبل از ترخيص مادر و نوزاد بايد برنامه ريزي و اجرا شود. • ناهنجاري گوش ها ممكن است نشاندهنده اختلال كليوي همراه باشد، اما اغلب خانوادگي بوده و فقط از نظر زيبايي اهميت دارد. وجود يا عدم وجود غضروف در لاله گوش براي تعيين سن جنين كاربرد دارد. • كام نرم و سخت را بايد با استفاده از يك انگشت و منبع نوري مستقيم ، از نظر شكاف كام، بررسي نمود . اندازه زبان براي حفره دهان بايد مناسب باشد . زبان بزرگتر از حد مناسب، شك به همانژيوم و يا لنفانژيوم را بر مي انگيزد. زبان بزرگ در كرتينيسم با علائم ديگري همراه است. Tehran University of Medical Sciences

24. معاينه در اتاق نوزادان • در معاينه گردن، هر استخوان ترقوه، بايد از نظر شكستگي معاينه ش ود. يك رفلكس موروي غير قرينه، معمولا شك باليني به شكستگي ترقوه را مطرح مي كند كه در لمس مشخص مي شود. • ريه ها و قلب، مجددا، اما با توجه بيشتر به يافته هاي بدست آمده در زمان تولد بخصوص سوفل هاي قلبي يا صداهاي اضافي و نبضها، معاينه مي شوند . كيفيت ضعيف يا كاهش يافته نبضها، نشاندهنده برون ده ناكافي قلبي است . فقدان نبض هاي فمورال (راني) همراه با كوآركتاسيون آئورت مي باشد و نبض هاي فمورال قوي نيزمي توانند نشاندهنده بيماري مادرزادي قلبي باشند. معاينه شكم نيز براي رد وجود توده دوباره انجام مي شود. Tehran University of Medical Sciences

25. معاينه در اتاق نوزادان • معاينه دستگاه تنا سلي شواهد بيشتري براي تعيين سن حاملگي بدست مي دهد . نوزادان پسر بايد از نظر هيپوسپادياس، موقعيت بيضه ها و رد فتق مغبني (اينگوينال) يا هيدروسل معاينه شوند . اغلب نوزادان دختر داراي ترشحات مهبلي (واژينال) در هفته اول زندگي مي باشند كه گاهي ممكن است به دنبال قطع هورمون هاي مادري تبديل به ترشحات خوني شود . در صورت بزرگ بودن تاجك (كليتوريس) بايد به سندرم آدرنوژنيتال شك نمود و بررسي كاملي براي رد يا تاييد اين تشخيص كه خطرات تهديدكننده زندگي دارد، انجام شود. • اندام هاي هر نوزاد بايد از نظر اختلالات ساختماني مانند دررفتگي مادرزادي مفصل ران، پاي چماقي و اختلالات عصبي بررسي شود. • پس از معاينه اوليه در اتاق زايمان يا اتاق نوزادان، سن حاملگي براي هر نوزاد بايد تعيين شود كه چهار روش براي تخمين سن حاملگي وجود دارد : معيارهاي فيزيكي، معاينه عصبي، تركيب معاينه فيزيكي وعصبي و معاينه عدسي چشم ها. Tehran University of Medical Sciences

26. معاينه در اتاق نوزادان روش هاي تعيين سن حاملگي در روزهاي اول تولد با معاينه : 1-      معاينه لنز – خانم Hittner براساس محو شدن منظم عروق قدامي كپسول عدسي اين روش براي نوزادان نارس 34-26 هفته ابداع كرد . اين روش بسيار دقيق بوده ولي بخاطر تغييرات عروقي كه بعد از تولد ايجاد مي شود فقط در 2 روز اول تولد قابل انجام است . 2-      كرايترياهاي فيزيكي – راه سريع و مطمئني براي تعيين سن حاملگي در بچه هاي بالاي 34 هفته است . 3-      معاينه نروماسكولار – اگر بچه هشيار باشد در روز اول تولد همه قسمتهاي آن قابل انجام است اما اكثرا بدليل اّسفيكسي زايماني ، مصرف داروهاي بيهوشي در مادر ، مصرف سولفات منيزيم … بايد انجام اّنرا به روز دوم تولد موكول نمود . 4-      كرايترياهاي تركيبي ( فيزيكي – عصبي ) – ابتدا براساس جدول دبووتيز 11 كرايترياي فيزيكي و 10 كرايترياي عصبي بكار گرفته می شد ، اما بعدها بالارد و همكارانش آّنرا به 2 جدول 6 تايي خلاصه كردند و اّنچه اكنون متداول تر مي باشد جداول و Scoring بالارد مي باشد . البته جدول بالارد نيز بعدها اصلاح شد و با سيستم نمره بندي جديدnew Ballard ) )، دقت آن براي نوزادان نارس و بالغتر افزايش يافت. اما در كل ، دقت اين جدول معادل 2± هفته مي باشد. Tehran University of Medical Sciences

27. معاينه در اتاق نوزادان روش هاي تخمين سن حاملگي بعد از تولد براساس راديوگرافي : 1-      Foot X. Ray استخوان تالوس و كالكانئوس در 28-26 هفته جنيني ديده مي شود . 2-      Knee X R سرتيبا در 35 هفته و سرفمور در 36-34 هفته ديده مي شود . 3-      Face X R ريشه يك دندان مولار تحتاني حداقل در 33 هفتگي و در 36 هفتگي ريشه 2 دندان ديده مي شود . 4-      Shoulder X R سرهومروس بندرت زير 38 هفته ديده مي شود و اگر ديديد يعني نوزاد بالاي 38 هفته است . 5-      Wrist X R اولين استخوان مچ دست يعني Hamate در 4-3 ماه بعد از تولد ديده مي شود . Tehran University of Medical Sciences

28. زردي نوزاد • يرقان دوره نوز ادي يكي از مسائل شايع مي باشد كه درصد قابل توجهي از نوزادان به شكل هاي فيزيولوژيك و پاتولوژيك آن مبتلا مي شوند . يرقان فيزيولوژيك معمولا از پايان روز دوم زندگي شروع و در روزهاي چهارم و پنجم به حداكثر مقدار خود مي رسد و سپس به تدريج كاهش مي يابد. • به طور كلي ميزان بيلي روبين كمتر از 12 ميلي گرم درصد ميلي ليتر خون در نوزادان با سن جنيني طبيعي و بيلي روبين كمتر از 14 ميلي گرم درصد ميلي ليتر خون در نوزادان نارس، يرقان فيزيولوژيك ناميده مي شود. درصورتي كه مقدار بيلي روبين از مقادير ياد شده براي نوزادان طبيعي و نارس تجاوز كند، يرقان پاتولوژيك محسوب مي شود. ضمن توجه به علائم باليني و آزمايشگاهي نوزادان مبتلا به يرقان، براي تشخيص علل و عوامل موثر بر آن، در صورت مشاهده هر يك از موارد زير، اتخاذ تصميم فوري ضروري مي باشد: 1) يرقاني كه در 24 ساعت اول زندگي شروع شود. 2) افزايش بيلي روبين، از 5 ميلي گرم درصد ميلي ليتر در 24 ساعت تجاوز كند. 3) بيلي روبين از 12 ميلي گرم در نوزادان طبيعي و 14 ميلي گرم در نوزادان نارس بالاتر رود. 4) يرقان در نوزادان طبيعي، بيش از يك هفته و در نوزادان نارس بيشتر از دو هفته، به طول انجامد. Tehran University of Medical Sciences

29. زردي نوزاد علل و عواملي كه به توليد بيش از حد معمول بيلي روبين در نوزادان منجر مي شوند: 1)ناسازگاري گروه هاي خوني مادر و جنين كه عمدتا شامل ناسازگاري Rh و گروه هاي فرعي ABO است. 2) اختلالات ژنتيكي (اختلالات آنزيمي نظير اسفروسيتوز مادرزادي ) و هموگلوبينوپاتي ها نظير آلفا و بتا تالاسمي و گالاكتوزمي 3)هموليز گلبول هاي قرمز خون مانند مصرف بيش از حد ويتامين K 4) هماتوم و خونريزي هاي داخلي 5) انسدادهاي مكانيكي منجربه اختلال در گردش كبدي روده اي ترشحات صفراوي . در مواردي نيز عواملي نظير كم شدن جذب كبدي بيلي روبين، كمبود مادرزادي بعضي از آنزيم هاي ضروري، مصرف داروها، اختلال در انتقال بيلي روبين مستقيم از كبد، انسداد مجاري صفراوي، عفونت دوران جنيني نوزاد، عفونت هاي پس از تولد و بعضي از بيماري هاي خاص ممكن است به زردي نوزاد منجر شود. Tehran University of Medical Sciences

30. زردي نوزاد اهمیت زردي نوزادان: 1) يرقان نوزاد در صورت عدم توجه و رسيدگي، ممكن است به عوارض و خطراتي مانند مرگ و عقب ماندگي ذهني و حركتي غيرقابل درمان منجر شود. 2) افتراق ميان يرقان فيزيولوژيك و پاتولوژيك هميشه به سادگي امكان پذير نيست. 3) لحظات و دقايق در تصميم گيري به منظور اقدام مناسب براي نوزاد مبتلا به يرقان پاتولوژيك، بسيار سرنوشت ساز هستند. 4)همه موارد يرقان هاي نوزادي را نمي توان با ناسازگاري Rh و گروه هاي خوني، توجيه كرد . يافتن علل و عوامل ديگر يرقان ها از اهميت برخوردار است. 5) در مواردي مي توان قبل از زايمان و بعد از زايمان با اقداماتي از پيدايش و افزايش پاتولوژيك بيلي روبين پيشگيري نمود. Tehran University of Medical Sciences

31. Tehran University of Medical Sciences