Download
1 / 47
813 likes | 1.87k Views
عنوان: نوزاد پر خطر و خانواده. اهداف فراگیران: در پایان این بخش شما قادر خواهید بود: نوزاد پر خطر و مرحله پر خطر را در یک پاراگراف شرح دهید. تشخیص های پرستاری در نوزاد پر خطر را توضیح دهید اهداف اولیه در مراقبت از نوزادان پر خطررا توضیح دهید.
E N D
اهداف فراگیران: • در پایان این بخش شما قادر خواهید بود: • نوزاد پر خطر و مرحله پر خطر را در یک پاراگراف شرح دهید. • تشخیص های پرستاری در نوزاد پر خطر را توضیح دهید • اهداف اولیه در مراقبت از نوزادان پر خطررا توضیح دهید. • عوارض افزایش بار مایعات در نوزادان را توضیح دهید. • تغذیه و مراقبت از پوست نوزاد نارس را توضیح دهید. • تکامل سازمان رفتاری نوزادان و ارتباطات تسهیل کننده ارتباط والد- شیرخوار را توضیح دهید.
مروري بر اهميت نوزادان پرخطر • نوراد پرخطر: • نوزادي است كه علاوه بر در نظر گرفتن سن جنيني و وزن زمان تولد بيش از حد متوسط زمينه بروز بيماري يا مرگ و مير را دارد. • 32 هفته جنینی تا 28 روز بعد از تولد : مرحله پر خطر
طبقه بندی نوزادان پرخطر بر حسب جثه: • LBW: Low Birth weightکمتر از 2500 گرم • 1501-2500MLBW:Moderately Low Birth weight • کمتر از 1500 گرم VLBE:Very Low Birth weight • کمتر از 1000 گرم ELBW: Extremely Low Birth weight
طبقه بندی نوزادان پرخطر بر حسب جثه: • AGA:وزن متناسب سن جنینیAppropriate for Gestational Age • SGA, SFD • IUGR • LGA • زودرس: تولد کمتر از 37 هفته جنینی • ترم: بین 38 تا پایان 42 • پس از ترم: پس از 42 هفته
طبقه بندی نوزادان پرخطر • فوت جنین: بعد از 20 هفته قبل از زایمان • فوت نوزاد : بعد از زایمان تا 27 روز پس از تولد • مرگ و میر پری ناتال : مرگ های جنینی و نوزادی در 1000 موالید زنده
تشخيص هاي پرستاري در نوزادان پرخطر: • تنظيم غير مؤثر حرارت در ارتباط با كنترل نارس، كمبود انرژي و چربي زيرجلدي • به طور خلاصه تشخيص ها شامل : • خطر عفونت • تغذيه نامتعادل • كمبود يا افزايش حجم مايعات • اختلال در تمامیت پوست • اختلال جريان خون • تآخير رشد • جريانات مختل خانوادگي • غمخواري پيش بيني شده • درد در ارتباط با پروسه هاي تشخيص و درمان و دستكاري مي باشد.
هدف اوليه در مراقبت از نوزادان پرخطر • برقراري و حفظ تنفس • تامين گرماي خنثي • برقراري تغذيه مناسب • مراقبت از پوست • تكامل در سازمان رفتاري
بررسی نوزادان پرخطر • بررسی نوزاد پرخطر: • توزین- دور سر –وضعیت قرار گیری بدن – سهولت تنفس- ادم – دفورمیتی • علایم دیسترس تنفسی: لکه دار شدن پوست و هیپوتونی • تقارن- استفاده از عضلات کمکی – صداهای تنفسی – ترشحات – وضعیت اکسیژناسیون • قلب: تعداد ضربان و ریتم – رنگ شیرخوار-پرشدگی مویرگی کمتر از 3-2 ثانیه – فشار خون – نبض های محیطی
بررسی نوزادان پرخطر • بررسی نوزاد پرخطر: • نفخ و حرکات قابل رویت شکمی • وجود ترشحات • صداهای رودهای • بررسی مدفوع • میزان ادرار : • وضعیت مایع رسانی و سیستم ادراری • وزن کودک • صحیح ترین معیار از نظر مایع رسانی
بررسی نوزادان پرخطر • حرکات شیرخوار: • تصادفی • ناگهانی • وحشت زده • هدف دار • وضعیت قرار گیری • رفلکس ها • ملاج
بررسی نوزادان پرخطر حرارت و وضعیت پوست مشاهده دقیق اشباع اکسیژنی وضعیت الکترولیت ها – و گازهای خونی مراقبت روزانه با حداقل دستکاری کاهش استرس محیطی
بررسی نوزادان پرخطر کنترل داده های فیزیولوژیک: چک علائم حیاتی استفاده از الکترودهای هیدروژل در قسمت پشت و بالای بازوها • ورید نافی یا داپلر جهت سنجش • فشار خون 6-4/5 سیستولیک • 3/5-2/5 دیاستولیک
بررسی نوزادان پرخطر • کنترل جذب و دفع با کیسه ادراری یا توزین دیاپر • نمونه خون با حداقل حجم
مراقبت از نوزادان پرخطر • حفظ دمای خنثی • توده عضلانی کم • رسوبات کم چربی قهوه ای • فقدان چربی زیر جلدی • ضعف رفلکسی مویرگ های پوست سبب اتلاف حرارت • فقدان لرز • پیامدهای سرما: هیپوکسی- اسیدوز – هیپوگلیسمی • انقباض عروق ریه و بروز اسیدوز • مکانیسم های دفع حرارت: هدایتی – وزشی- تابشی(3 برابر مایع از دست میرود) – تبخیر
مراقبت از نوزادان پرخطر • منبع اکسیژن مستقیما نباید به صورت شیر خوار بخورد رطوبت 65-50 درصد هر 8 ساعت تخلیه • اتلاف نامحسوس آب در نوزادان کم وزن 5-3 برابر بیشتر از شیرخواران بزرگتر است .IWL, INSENSIBLE WATER LOSS
مراقبت از نوزادان پرخطر • استفاده از پوشش پارچه ای • خشک کردن کامل نوزاد • گرم کردن وزنه و انکوباتور • انکوباتور دوجداره - وارمر – گهواره روباز • وجود پوشش سر – کلاه فابریک - پارچه تیره • 36/5-36 • به علت عدم تعریق احتمال هیپرترمی وجود دارد.
مراقبت از نوزادان پرخطر • کنترل عفونت شستن دست • استفاده از وسایل حفاظتی • واکسیناسیون کادر • نوزادان مشکوک ایزوله • ماهانه یا هر 3 ماه ارسال کشت
مراقبت از نوزادان پرخطر • مایع رسانی از طریق: • ورید مرکزی – ورید نافی - پوست سر – وریدهای جلوی آرنج –پشت دست ها و پاها –کات دان ورید سافن • استفاده از پمپ تزریق • ادم پولمونر – CHF- باز بودن کانال شریانی – خونریزی دورن بطنی ناشی از ازدیاد بار مایعات • خارج سلولی : 70 درصد و نارس 90 درصد
مراقبت از نوزادان پرخطر • به علت شکنندگی عروق محیطی هنگام تزریق دوپامین ، آنتی بیوتیک و محلول های هیپرتونیک کلسیم ، بی کربنات سدیم و آلبومین 25 درصد مشاهدات ضروری است. • شیرخواران با وزن بیش از حد کم ، • دچار تاکی پنه، • تحت فتوتراپی یا وسیله تابشی دارای دفع آب نامحسوس زیاد هستند. • اختلال هوشیاری یا سطح فعالیت ممکن است ناشی از اختلال الکترولیتی یا قند خون باشد. • لرز یا تشنج ممکن است در اختلال سدیم دیده می شود.
مراقبت از نوزادان پرخطر • پاسخ وازواسپاسم یا انسداد در شریان نافی • پیدایش ناگهانی رنگ آبی در انگشتان پا Cath toes • سفید شدن باتکس ، ساق پا و ژنیتال • تغذیه : • هماهنگی در مکیدن و بلعیدن و رفکس اوغ زدن تا 36 هفتگی کامل نمی شود . • تحریک کاردیا: برادی کاری ، آپنه و خطر آسپیراسیون • هضم وجذب پروتئین در نوزاد زودرس مثل ترم است . • گلوکوآمیلاز تا حدی به جذب نشاسته کمک می کند. • لاکتاز و لیپاز کم ترشح می شود.
مراقبت از نوزادان پرخطر • نیازهای تغذیه ای شیرخواران با وزن کم بیشتر از شیرخواران با جثه درشتر است. • 105 تا 130 کیلو کالری / کیلو گرم / روز • دخایر کم کلسیم ، آهن ، پروتئین و ویتامین آ و ث • عواملی که منجر به هیپوکسی می شود تغدیه روده ای را حذف می کند.
مراقبت از نوزادان پرخطر • تغذیه کامل وریدی انجام مشود • گلوگز در زودرس بیمار بین 50-45 حفظ شود. • گلوگز در زودرسالم بین 35-30حفظ شود. • تغذیه روده ای زود با مقدار کم : تروفیک سبب پیشگیری از آتروفی مخاط 4-1/ سی سی /کیلو در روز 3 تا 7
شير توليد شده در مادران با نوزاد نارس داراي غلظت بالايي از پروتئين، سديم، كلرايد و IgA مي باشد • عوامل رشد، هورمون هاي پرولاكتين، تيروكسين، استروئيدها و تورين در شير مادر وجود دارد. • شير توليد شده در طي 30 روز از تولد همانند شيرمادران فول ترم مي شود.
كمبودها در شيرخوار نارس شامل: • كلسيم، فسفر، پروتئين، سديم و ويتامين ها و انرژي بوده • شير انسان تقويت شده : • FHM Fortified Human Milk • بايد روزانه محفوظ شده ودر يخچال براي مصرف 24 • نگهداري شود. • Ig A از تكثير باكتري در سطوح اپيتليال جلوگيري مي كند حفاظت ديگر عليه عفونت بوسيله لكوسيت، لاكتوفرين و ليزوزيم بوده كه همگي در شير مادر وجود دارد.
استفاده از شیر انسانی دهنده Donor احتمال انتقال ویروس انسانی نقص دفاعی است • تغذیه زودهنگام سبب کاهش هیپوگلیسمی ، دهیدراتاسیون و درجه هیپر بیلیروبینمی می شود. • زمانی شروع تغذیه: • اکسیژناسیون مناسب، ملاکی از حرکات گوارش و دفع مکونیوم وضعیت ثبات قلبی – عروقی
تغذیه با شیشه و سر پستانک • حجم شیر با توجه به افزایش وزن و تحمل تغذیه قبلی به مقادیر کم افزوده می شود. • در صورتی که زمان طولانی بیش از 30 دقیقه نیاز بود تغذیه بعدی با گاواژ • رفتارهای تغذیه ای ضعیف • آپنه، برادی کاردی ، سیانوز ، رنگ پریدگی و اشباع کمتر
مراقبت از نوزادان پرخطر • بررسی استرس تغذیه • حالت • کاهش پاسخ به تحریک • بیدار ولی بدون انرژی یا تحریک پذیر • خستگی خیلی سریع در 5 دقیقه اول • فیزیولوژی • تاکی پنه -حرکت جدارهای بینی، رتراکسیون ها • کاهش اشباع اکسیژن- آپنه – برادی کاردی – رنگ پریدگی • حرکت دهانی: ناتوانی در کنترل حجم مایع و ریزش – ایجاد صدا در بلع – سرفه و چوکینگ – بلعیدن مکرر بدون مکث
مراقبت از نوزادان پرخطر • نکته: پستانک نرم با جریان سریع نیاز به انرژی کمتری دارد ولی برای برخی نوزاداران زودرس خطر آسپیراسیون را مطرح می کند. • حمایت از گونه و فک در شیرخواران 34-32 هفته جنینی سبب تسهیل تغذیه می شود. • تحمل تغذیه : • نرمی شکم – فقدان نفخ و فقدان حلقه های قابل رویت روده از روی پوست- فقدان باقی مانده یا حداقل – وجود صداهای روده – رنگ – قوام و تناوب عادی مدفوع – حداقل استفراغ – علاقه به تغذیه
مراقبت از نوزادان پرخطر • تغذیه موفقیت آمیز: • شرکت فعال • هماهنگی بلعیدن با مکث های مناسب تنفس • علائم حیاتی ثابت و اکسیژناسیون کافی • تکمیل تغذیه در 25-20 دقیقه • کنترل بولوس • حفظ هوشیاری • رشد مناسب
مراقبت از نوزادان پرخطر • تکنیک های سهولت سازی تغذیه در شیرخواران • محیط: • محیط آرام با نور تیره و بدون تحریکات • مراقبت مستقیم : • خودداری از تغذیه پس از پروسه های استرس زا • قنداق کردن – بغل کردن شیرخوار –گرفتن آروغ – در نظر گرفتن اوقاتی برای تنفس با مشاهده مستقیم – گاواژ در صورت نیاز • حمایت و آموزش والدین در مورد تغذیه
مراقبت از نوزادان پرخطر • تغذیه از پستان • موانع شروع و تداوم شیردهی از پستان مادر • اطلاعات نادرست – فقدان آموزش در زمان حاملگی – شاغل بودن مادر – عدم حمایت در محیط کار – تبلیغات نامناسب و فقدان حمایت اجتماعی • شیرخواران زودرس ممکن است قادر به تغذیه از پستان مادر زودتر از 36-28 هفتگی باشند. • باید به تدریج شروع برای تکمیل از گاواژ استفاده کرد.
مراقبت از نوزادان پرخطر • تغذیه با گاواژ • روش ایمن تغذیه برای نوزادان کمتر از 32 هفته و وزن کمتر از 1500 گرم • این نوزادان فاقد رفلکس اوغ زدن هستند • ریزش قطره ای مداوم – متناوب • نوع مداوم سبب کاهش چربی شیر می شود • نوع متناوب : حفظ انرژی – در زمان یادگیری تغذیه از شیشه در نوزادانی سستی یا سیانوز دارند. • بهتر است سوند شماره 8 یا 5 در حالت دمر یا به پهلوی راست بوده و سر قدری بالا باشد و از دهان وارد شود(تحریک کمتر رفلکس اوغ زدن ) • وقفه تنفسی و تحریک مخاط بینی : عوارض ورود از بینی
مراقبت از نوزادان پرخطر • تغذیه با گاواژ • حجم شیر باقی مانده قبلی از حجم وعده بعدی کم می شود. و با نیروی جاذبه رها می شود. • نوزاد را از اکسیژن جدا نکنیم • فواید مکیدن غیر مغذی: • آمادگی زودتر برای تغذیه • افزایش وزن • افزایش اکسیژناسیون
مراقبت از نوزادان پرخطر • مخالفت با تغذیه دهانی: • برگرداندن سر • خارج کردن با فشار پستانک • اوغ زدن • استفراغ
مراقبت از نوزادان پرخطر • مراقبت از پوست • عدم استفاده از صابون های قلیایی • پاک کردن سریع الکل و بتادین • استفاده از چسب های Hytape • بررسی کمبود روی: شکنندگی پوست در نواحی اطراف دهان – باتکس انپشتان دست و پا • گوش پس سر و کتف و لگن بررسی و محافظت شوند • تمیز کردن پوست با آب و نطافت فوری بعد از دفع • از قرار دادن در معرض آفتاب از ساعت 10 صبح تا 4 بعطهر خوددداری شود.
مراقبت از نوزادان پرخطر • مراقبت از پوست: • نوزادان کمتر از 32 هفته با آب استریل بشویید. • هر 3-2 روز نوزاد را حمام داده ولی روزانه چشم و نواحی فشار شستشو داده شود. • از مالش پوست خودداری شود. • پرشدگی مجدد مویرگی را کنترل کنید
مراقبت از نوزادان پرخطر • دادن دارو • از دادن محلول های هاپر اسمولار به علت بروز ENC خودداری شود . داروها به اندازه کافی رقیق شوند . • بررسی تکاملی • 500 گرم : 50 درصد احتمال بقا • 1000 گرم : 85 درصد • 1500 گرم : 93 درصد • فلج مغزی – بیش فعالی – ناتوانی شناختی- حرکتی و حسی در شیرخوران زودرس بیشتر رخ می دهد .
مراقبت از نوزادان پرخطر • بررسی تکامل • بررسی پاسخ های اتونوم – حرکتی – حالت در زمان استراحت و مراقبت • وضعیت خواب و بیداری در 28 هفتگی جنینی قابل مشاهده است • شیرخواران زودرس معمولا خواب کوتاهتر شبانه دارند • مراقبت پرستاری در حد امکان با پاسخگویی شیر خوار هماهنگ شود (خواب و بیداری) • برانگیختن با صدای آرام و لمس ملایم برای بیدار شدن پیش از شروع مراقبت مناسب است.
مراقبت از نوزادان پرخطر • سیستم حسی • اکثرسیستم های حسی قبل از تولد تکامل یافته است • سیستم بینایی بعد از تولد تکامل می یابد. • سیستم های دیررس( بینایی و شنوایی) در بخش تحریک بیش از حد • سیستم های زود رس( بساوایی-– چشایی و بویایی ) در بخش تحریک کمتر از حد استاندارد دارد • در 23 هفتگی جنینی حس فشار – درد – حرارت در اطراف دهان احساس می شود. • لمس اولین حسی است که تکامل می یابد و برای تبادل عاطفی بین شیرخوار و مراقب است . • محرومیت از خواب و تداخل در رشد • از ماساژ شیرخواران کمتر از 32 هفته خودداری کنید. • بهترین زمان مراقبت زمانی است که نوزاد بیدار می شود.
مراقبت از نوزادان پرخطر • خم کردن ملایم دست و پا و قنداق کردن KS , STS و ماساژ ملایم و bedding استرس را کاهش داده • قرار دادن در حالت طاق بازجهت کاهش مرگ ناگهانی SIDS • محیط سامعه: ناشنوایی و تاخیر در رشد زبان • اختلال کاری حلزون مسول اکثر ناشنوایی دائمی در کودکان است.
فوايد مراعات سطح صدا درNICU • افزايش ثبات فيزيولوژي • بهبود رشد • اشكالات كمتر زباني • افزايش تبادل والد – شيرخوار • تكامل نسبتاً طبيعي و ثبات عصبي- حسي
محیط بینایی • آخرین حسی که تکامل پیدا می کند سه ماهه آخر حاملگی • توانایی تعقیب شی در سن 32-30 هفتگی • سیکل های نوری شب و روز • قرار گرفتن مداوم در نور سفید: • آسیب کروموزوم • تغییرات اندوکرین – خواب و بیداری – تفییر در سنتز ویتامین دی و سرکوب ملاتونین • در فتوتراپی روکش مناسب چشمی90 درصد نور را مسدود می کند. • آسیب شبکیه ناشی از نورآبی: • تحریک مناسب: صورت انسان
ارتباطات والد – شیر خوار • وابستگی مادری:جریانی است که پیش از حاملگی شروع شده و در طی رویدادهای حاملگی مشخص تقویت می شود و با تماس نوزاد و مادر تکامل می یابد. • عدم برقراری ارتباط در بقای مشکوک • آگاهی از وضعیت و طاهر نوزاد قبل از ملاقات و تشویق به ملاقات و حمایت والدی و روی ابعاد مثبت تاکید شود • والدین ممکن است نیاز به زمان جهت سازش با وضعیت موجود را داشته باشند. • تاکید بر ابعاد مثبت رفتار والدین • شناسایی احساس گناه- اضطراب- درماندگی و عدم کفایت – خشم و دوگانگی • لمس شیرخوار زمانی که وضعیت بحرانی نیست .
ارتباطات والد – شیر خوار • وابستگی مادری: • شرکت در مراقبت های جزئی در کاهش حس درماندگی و از دست دادن کنترل • طرح ترخیص: • آموزش مناسب جهت تشخیص مشکلات و نیازهای شیرخوار • نظیر بی اشتهایی- دیسترس تنفسی • حمایت تغذیه ای
