Prevenzione sul paziente: la “preparazione farmacologica”

1. Gestione delle complicanze in Chirurgia Pancreatica:Classificarle, prevenirle, riconoscerle e trattarle. Prof. C. Pasquali Prevenzione sul paziente: la “preparazione farmacologica” U.O.S. di Chirurgia Pancreatica ed Endocrina Digestiva. Clinica Chirurgica IV - Università di Padova. Società Triveneta di Chirurgia Verona, 26 Gennaio 2008 Chirurgia Pancreatica

2. Prevenzione farmacologica delle complicanze in Chirurgia Pancreatica • Prevenzione delle complicanze settiche/infezioni • Profilassi Antibiotica • Prevenzione delle complicanze/fistole pancreatiche • Analoghi della Somatostatina (Octreotide) • Prevenzione delle complicanze tromboemboliche • LMW eparine • Prevenzione lesioni/sanguinamenti gastrici? • PPI/ anti H2 Clinica Chirurgica IV, Padova 2008

3. Profilassi antibiotica • Nell’intervento elettivo, indicazioni non diverse da interventi di chirurgia maggiore (Cefalosporine). • Short-term negli interventi “minori”? • Short-term nelle ERCP. • Nelle pancreatiti acute severe (Imipenem) • Farmaci che raggiungano il “succo pancreatico” con concentrazioni inibenti. • Profilassi anti fungina nei prolungati trattamenti antibiotici ? Clinica Chirurgica IV, Padova 2008

4. La lunga storia dell’Octreotide. • Razionale: ridurre la secrezione pancreatica perioperatoria previene la formazione di fistole pancreatiche e delle complicanze ad esse legate. • MC, Randomizzato, double blind vs placebo; 246 pz. • Protocollo: Octreotide s.c. 0,1 mg x 3 da 1h prima dell’intervento per 7 gg. • Complicanze 32 vs 55% (p<0,005) • Pz alto rischio: 38 vs 65% (p < 0,01) • Risultati confermati da 2 studi Italiani • Complicanze 15,6 vs 29.2% (p<0,01)*1 • Cpl 21,6 vs 36,4 (p<0,05)*2 • Fistole 9,0 vs 19,6 (p<0,05)*2 Buchler M. , Am J Surg 163:125-30, 1992 1) Pederzoli P. , Br J Surgery 81:265-69, 1994. (252 pz) 2) Montorsi M., Surgery 117:26-31, 1995. (278 pz)

5. Opinioni e studi contro • Non diminuisce la mortalità (0-2% nei centri di riferimento) • Fistole diminuite solo per P. Sin e enucleazioni. • 3 studi monocentrici(Lowy AM, Ann Surg 1997 - Yeo CG, Ann Surg 2000 - Barnett SP, Am Surg 2004) con pz neoplastici o valutando solo DCP con bassa incidenza di fistole: nessun vantaggio. • Se bassa incidenza fistole: nessun vantaggio nemmeno economico. • L’insorgenza di fistole pancreatiche è legata alla consistenza del pancreas (soffice) • Può essere utile solo con Wirsung sottile (< 3mm) Suc B., Arch Surg 2004. Clinica Chirurgica IV, Padova 2008

6. Fistole pancreatiche post DCP:fattori di rischio Vanounou T., J Am Coll Surg 2007 • Pancreas di consistenza soffice • Wirsung < 3 mm • Patologie dell’ampolla, del duodeno, Tumori cistici, Tumori endocrini. • Correlati alla severità delle fistole (grado B o C)) • La profilassi con Octreotide in questi pazienti riduce la severità delle fistole e ciò è economicamente vantaggioso. • Analizzati 7 studi con 1359 pz. : la profilassi con Octreotide è associata a < delle fistole pancreatiche. Meta-analisi Alghamadi AA, Can J Surg, 2007

7. Le fistole pancreatiche • Aggressività del succo pancreatico. • Stato della ghiandola e sua malattia. • Problemi di Tecnica Chirurgica. • Tipo di intervento • Esperienza del chirurgo e del centro (case-load) Clinica Chirurgica IV, Padova 2008

8. Interventi sul pancreas : patologie(1996/2005 ) n = 310 Resettivi # 278 (89,7%) Clinica Chirurgica 4 – Padova, 2008

9. Pancreas: tipi di interventi(1996/2005 ) Totali # 310 Resettivi # 278 (89,7%) Clinica Chirurgica 4 – Padova, 2008

10. Complicanze/Fistole Pancreatiche Interventi: ( 1994/ Mar 2006 ) n=344 Compl # 140 (41%) Mort # 7 (2%) Fistole P # 50 (14%) Clinica Chirurgica 4 – Padova, 2008

11. Pancreasectomia Intermedia Clinica Chirurgica 4 – Padova, 2007

12. Duodenum preserving pancreatic head resection (DPPHR) Clinica Chirurgica 4 – Padova, 2007

13. DPPHR (II) Clinica Chirurgica 4 – Padova, 2007

14. Profilassi eparinica • Nell’intervento elettivo, indicazioni non diverse da interventi di chirurgia maggiore (LMW eparine s.c ). • Embolie Polmonari (n=5) o Emboli in cava (n= 1) 1,9% su 310 interventi pancreatici. • 4 pz con TNP, 1 K coledoco e 1 K pancreas. • Non nota l’incidenza delle TVP post-dimissione. • Nelle resezioni vascolari la profilassi pare non influenzare (Smoot RL, J GI Surg 2006) l’incidenza di trombosi (18% a 12 m.) Clinica Chirurgica IV, Padova 2008

15. Profilassi eparinica nelle ERCP? • Nelle ERCP l’incidenza della P.A. è stato trovata inferiore (0,9 vs 5,8 % p< 0.05) nei pazienti pretrattati con basse dosi di LMW eparina (Rabenstein T, Endoscopy 2000). • Studio randomizzato vs placebo su 458 pz. • Nessuna differenza tra i due gruppi (8,1 vs 8,8%) sull’incidenza e severità della Pancreatite Acuta. (Rabenstein T, Gastrointestinal Endoscopy 2004)” Clinica Chirurgica IV, Padova 2008

16. Antisecretivi gastrici o Profilassi? • Razionale: rendere lo stomaco anacido previene lesioni gastro/duodenali (digiunali). • Protocollo (dal 1996) : Omeprazolo 2c (40 mg) x 2 il giorno prima e 2 c la mattina dell’intervento, poi 1f x 2 fino alla rialimentazione. • Drastica < ouput del SNG. • 2 episodi di gastrite emorragica severa (1 ZES in corso di intervento) Clinica Chirurgica IV, Padova 2008

17. CONCLUSIONI • L’apporto farmacologico alla prevenzione delle complicanze della chirurgia pancreatica è ancora incerto. • Scarsa è la nostra conoscenza sui fattori di rischio in base ai quali selezionare i pazienti che potrebbero beneficiare di un trattamento farmacologico profilattico. C. Pasquali Pancreatic &Endocrine Digestive Surgery