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Hépatite chronique B Pr Albert Tran Clinique des Maladies du Foie Hôpital l’Archet 2

Hépatite chronique B Pr Albert Tran Clinique des Maladies du Foie Hôpital l’Archet 2. H é patite Chronique B. Histoire naturelle Dépistage Prise en charge des malades Traitement . Virus de l’hépatite B. - Virus à ADN - 2 types : - Virus sauvage (AgHBe+) : 35 %

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Hépatite chronique B Pr Albert Tran Clinique des Maladies du Foie Hôpital l’Archet 2

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Presentation Transcript

  1. Hépatite chronique BPr Albert TranClinique des Maladies du FoieHôpital l’Archet 2

  2. Hépatite Chronique B • Histoire naturelle • Dépistage • Prise en charge des malades • Traitement

  3. Virus de l’hépatite B - Virus à ADN - 2 types : - Virus sauvage (AgHBe+) : 35 % - Virus mutant pré-C (AgHBe -) : 65 % Zarski et al. 2004

  4. Génotypes du VHB F D A A B C D C Bj D D C D D Ba E F F A Fung et Lok. Hepatology 2004

  5. Histoire naturelle : une maladie silencieuse Hépatite Chronique Carcinome Hépato- cellulaire 10% Cirrhose 20% Hépatite Aiguë 10 à 50 ans 90% Guérison

  6. Hépatite Chronique B • Histoire naturelle • Dépistage • Prise en charge des malades • Traitement

  7. Pourquoi dépister ? • Maladie fréquente : • 0,68 % de la population en France • 300 000 personnes porteuses chroniques • Risque d’évolution vers : • Cirrhose • Cancer primitif du foie • Traitements : • Diminuer la multiplication virale • Contrôler la progression de la fibrose

  8. Qui dépister ? • Obligatoire : • Donneurs de sang, d’organes, de tissus ou de cellules • Femmes enceintes • Recommandé : • Sujets contacts d’un malade ayant une hépatite B • Sujets ayant une augmentation des transaminases • Sujets ayant des facteurs de risque d’infection : • Transfusion sanguine • Toxicomanie • Exposition nosocomiale • Prisonnier • Migrant, zone d’endémie • Partenaires sexuels multiples

  9. Comment dépister ? Un test : antigène HBS

  10. Hépatite Chronique B • Histoire naturelle • Dépistage • Prise en charge des malades • Traitement

  11. Comment interpréter une sérologie VHB ?

  12. Diagnostic d’une hépatite chronique B Ag HBe Ac anti-HBe ADN du VHB Copies/mL Interprétation Transaminases + - > 5 log Hépatite chronique B(Virus sauvage) Ou N - + > 5 log Hépatite chronique B(Virus mutant) (fluctuantes) - + Portage inactif < 4 log* N (constantes) *plusieurs dosages nécessaires

  13. Diagnostic d’une hépatite chronique B Ag HBe Ac anti-HBe ADN du VHB Copies/mL Interprétation Transaminases + - > 5 log Hépatite chronique B(Virus sauvage) - + > 5 log Hépatite chronique B(Virus mutant) (fluctuantes) - + Portage inactif < 4 log* N (constantes) *plusieurs dosages nécessaires

  14. Diagnostic d’une hépatite chronique B Ag HBe Ac anti-HBe ADN du VHB Copies/mL** Interprétation Transaminases + - > 5 log Hépatite chronique B(Virus sauvage) - + > 5 log Hépatite chronique B(Virus mutant) (fluctuantes) - + Portage inactif < 4 log* N (constantes) *plusieurs dosages nécessaires **1 UI = 5,8 copies/mL

  15. ADN du VHB Hépatite chronique AgHBe+ Portage inactif Fluctuant 103-108 <104copies/ml >106 copies/ml copies/ml Hépatite chronique AgHBe- L’ADN VHB ne permet pas de bien discriminer les porteurs inactifs des malades atteints d ’hépatite chronique AgHBe négatif. Seul le suivi régulier permet d ’affirmer le diagnostic de porteur sain

  16. Charge virale et progression vers la cirrhose : étude REVEAL Gastroenterology 2006;130:678-86

  17. REVEAL : Charge virale et CHC 15% >106cpm 14 12 105-106cpm 10 8 RR=11 Incidence cumulative de CHC % 6 4 104-105cpm 300-104cpm 2 1.3% < 300cpm 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 années JAMA 2006;295:65-73

  18. Evaluation de la fibrose • Examen de référence : biopsie hépatique • Examens non invasifs : évaluation en cours • Marqueurs sériques • Fibroscan

  19. Biopsie Hépatique : score METAVIR F1 F 2 F3 F4 F4

  20. Fibrose hépatique – Fibrotest 1 Cinq marqueurs sériques 2 macroglobuline Apolipoprotéine A1 Haptoglobine gGT Bilirubine 0,8 0,6 Fibrotest 0,4 0,2 0 0 4 1 2 3 Donneurs sang Fibrose MÉTAVIR AASLD 2002 - D’après RP Myers et al, Paris, France, abstract 752 D’après RP Myers et al, Paris, France, abstract 754

  21. Activité hépatique – Actitest 1 Six marqueurs sériques 2 macroglobuline Apolipoprotéine A1 Haptoglobine gGT Bilirubine ALAT 0,8 0,6 Actitest 0,4 0,2 0 0 2 Donneurs sang 1 3 Activité MÉTAVIR AASLD 2002 - D’après T Poygnard et al, Paris, France, abstract 753 actualisé D’après RP Myers et al, Paris, France, abstract 754 actualisé

  22. FibroScan® Electronique spécifique Carte d'acquisition des ultrasons Traitement de signal numérique Ordinateur intégré Base de données patients Mesure de l'élasticité

  23. La sonde La tête de la sonde agit comme • un générateurd'onde de cisaillement • et un transducteur ultrasonore. Un transducteur émet et reçoit les ultrasons Un vibreur génère l'onde de cisaillement

  24. L’examen • Les mesures sont réalisées sur le lobedroit du foie par voie intercostale. • Le patient est allongé sur le dos avecle bras droit relevé derrière la tête. • La sonde doit être perpendiculaire àla surface de la peau. • La pression exercée par l'opérateurest contrôlée. • Réaliser l’examen au moins deuxheures après un repas. • Si le patient est stressé, il peut être utile de faire les mesures en apnée. • L’opérateur doit réaliser 10 mesures valides. • Le résultat final est la médiane des mesures valides.

  25. Qu’est-ce que l’élasticité ? • La capacité d’un milieu à se déformer lorsqu’on lui applique une contrainte mécanique • Plus un milieu est dur plus son élasticité augmente • S’exprime en Pascal (Pa) comme une pression

  26. dz Mesure de la vitesse VS Comparaison des signaux ultrasonores consécutifs pour cartographier les déformations locales du milieu Elastogramme Vitesse de l’ondeélastique (m/s) 5 0 Elasticité(kPa) dt -5 %

  27. Exemples dans le foie VS = 1.7 m/s E ~ 9 kPa VS = 1.1 m/s E ~ 3 kPa VS = 3.6 m/s E ~ 40 kPa F0 F2 F3 F4 F1

  28. Hépatite Chronique B • Histoire naturelle • Dépistage • Prise en charge des malades • Traitement

  29. Traitement de l’hépatite chronique B Médicaments ayant l ’AMM • - Lamivudine (Zeffix®) • Adefovir dipivoxil (Hepsera®) • Entecavir (Baraclude®) • Telbivudine (Sebivo®) • Tenofovir (Viread) • - Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys®)

  30. Médicaments en cours d’évaluation • Nouvelles molécules : • Emtricitabine • Truvada • Clevudine • Pradefovir… • Combinaisons : • Interféron pegylé + analogue • Deux analogues

  31. TRAITEMENT DE L’HÉPATITE CHRONIQUE BDEUX STRATEGIES • INTERFERON • ANALOGUES Durée limitée Durée indéfinie RÉPONSE PROLONGÉE RÉPONSE MAINTENUE

  32. INTERFERON IFN Réplication (ADN VHB) Activité (ALAT histologie) Réponse prolongée

  33. ANALOGUES Analogue nucléos(t)idique Rplication (ADN VHB) Résistance Échappement Activité (ALAT histologie) Réponse maintenue

  34. Peg- 2a5 Adefovir2 Entecavir3–4 Telbivudine1 <1000 copies/mL <300 copies/mL PCR negative <400 copies/mL Comparison of antivirals in HBeAg(+) nucleoside-naïve patients: undetectable HBV DNA Lamivudine1 Peg 2b6 <300 copies/mL <400 copies/mL Collation of currently available data – not from head-to-head studies Patients with undetectable HBV DNA (%) 1 2* 1 2 1 1 1 2 1 2 3 Duration of therapy (years) *Cumulative confirmed analysis 1. Lai CL, et al. 57th AASLD Meeting 2006, Boston USA. Oral presentation. Hepatology. 2006;44(4, suppl 1):222A (Abstract 91); 2. Marcellin P, et al. 40th EASL Meeting 2005, Paris, France. Oral presentation. J Hepatol. 2005;42:31-2 (Abstract 73); 3. Chang TT, et al. N Eng J Med. 2006; 354:1001-10. 4. Gish R, et al. Hepatology. 2005; 42(S1):267-8A (Abstract 181); 5. Lau GKK, et al. N Eng J Med. 2005; 352:2682-95; 6. Janssen H, et al. Lancet. 2005; 365:123-9.

  35. Comparison of antivirals in HBeAg(+) nucleoside-naïve patients: ALT normalisation Peg IFN alpha-2b6 Telbivudine1 Peg-IFN5 Lamivudine1 Adefovir2 Entecavir3–4 Collation of currently available data – not from head-to-head studies ALT normalisation (%) 1 1 1 2 1 2 3 1 2* 1 2 Duration of therapy (years) *Cumulative confirmed analysis 1. Lai CL, et al. 57th AASLD Meeting 2006, Boston USA. Oral presentation. Hepatology. 2006; 44(4, suppl 1):222A (Abstract 91); 2. Marcellin P, et al. 40th EASL Meeting 2005, Paris, France. Oral presentation. J Hepatol. 2005; 42:31-2 (Abstract 73); 3. Chang TT, et al. N Eng J Med. 2006; 354:1001-10. 4. De Man R, et al. 12th ISVHLD, July 1–5, 2006, Paris, France. Poster presentation. J Clin Virol. 2006; 36(Suppl 2):S89 (Abstract P.090); 5. Lau GKK, et al. N Eng J Med. 2005; 352:2682-95; 6. Janssen H et al. Lancet. 2005; 365:123-9.

  36. HBeAg seroconversion rates Peg IFN alpha-2b6 Telbivudine1 Peg-IFN5 Lamivudine1 Adefovir2 Entecavir3–4 Collation of currently available data – not from head-to-head studies Patients with HBeAg seroconversion (%) 1 2 1† 2† 3† 1 2* 1 2 1 1 End of Follow-up‡ End of Follow-up‡ Duration of therapy (years) ‡ 24–26 weeks off treatment † Kaplan-Meier analysis * cumulative confirmed 1. Lai CL, et al. 57th AASLD Meeting 2006, Boston USA. Oral presentation. Hepatology. 2006; 44(4, suppl 1):222A (Abstract 91); 2. Marcellin P, et al. J Hepatol. 2005; 40(S2):S31-2 (Abstract 73); 3. Chang TT, et al. N Eng J Med. 2006; 354:1001-10; 4. Gish R, et al. Hepatology. 2005; 42(S1):267-8A (Abstract 181); 5. Lau GKK, et al. N Eng J Med. 2005; 352:2682-95; 6. Janssen H et al. Lancet. 2005; 365:123-9.

  37. Entécavir chez les patients Ag HBe+ : résultats à 4 ans • Cohorte de 146 patients Ag HBe+ traités pendant 4 ans par entécavir 0,5 mg/j Proportion de patients ayant un ADN VHB < 300 c/ml Semaine 192 ETV-022 91 % 89 % 50 % 100 % 83 % 41 % 67 % 80 % 40 % 55 % 60 % 30 % 16 % 40 % 20 % 20 % 10 % 0 % 0 % 116/131 236/354 80/146 116/140 98/108 39/96 15/96 S48 S48 S96 S144 S192 Perte AgHBe Séroconversion HBe www.hepatonews.com AASLD 2007 – Han S, Etats-Unis, Abstract 938

  38. Comparison of antivirals in HBeAg(–) nucleoside-naïve patients: undetectable HBV DNA Peg-IFN7 Lamivudine1 Adefovir2–4 Entecavir5,6 Telbivudine1 <300 copies/mL <1000 copies/mL <300 copies/mL <300 copies/mL <400 copies/mL Collation of currently available data – not from head-to-head studies Patients with undetectable HBV DNA (%) 4 1 2* 1 2 1 5 1 2 1 2 3 Duration of therapy (years) *Cumulative confirmed analysis 1.Lai CL, et al. 57th AASLD Meeting 2006, Boston USA. Oral presentation. Hepatology. 2006; 44(4, suppl 1):222A (Abstract 91); 2. Hadziyannis SJ, et al. N Eng J Med. 2003; 348:800-7; 3. Hadziyannis SJ, et al. N Eng J Med. 2005; 352:2673-81; 4. Hadziyannis SJ, et al. Hepatology. 2005; 42 (suppl 1):754A (Abstract LB14); 5. Lai CL, et al. N Eng J Med. 2006; 354:1011-20; 6. Shouval D, et al. 41st EASL Meeting 2006, Vienna, Austria. Oral presentation. J Hepatol. 2006; 44(suppl 2):S21-2 (Abstract 45); 7. Marcellin P, et al. N Eng J Med. 2004; 351:1206-17.

  39. Comparison of antivirals in HBeAg(-) nucleoside-naïve patients: ALT normalisation Peg-IFN6 Lamivudine1 Adefovir2–4 Entecavir5,6 Telbivudine1 Collation of currently available data – not from head-to-head studies ALT normalisation (%) 1 2 1 2 3 4 5 1 2* 1 2 1 Duration of therapy (years) *Cumulative confirmed analysis 1.Lai CL, et al. 57th AASLD Meeting 2006, Boston USA. Oral presentation. Hepatology. 2006; 44(4, suppl 1):222A (Abstract 91); 2. Hadziyannis SJ, et al. N Eng J Med. 2003; 348:800-7; 3. Hadziyannis SJ, et al. N Eng J Med. 2005; 352:2673-81; 4. Hadziyannis SJ, et al. Hepatology. 2005; 42(suppl 1):754A (Abstract LB14); 5. Lai CL, et al. N Eng J Med. 2006; 354:1011-20; 6. Shouval D, et al. 41st EASL Meeting 2006, Vienna, Austria. Oral presentation. J Hepatol. 2006; 44(suppl 2):S21-2 (Abstract 45); 6. Marcellin P, et al. N Eng J Med. 2004; 351:1206-17.

  40. TDF vs ADV% Patients with HBV DNA < 69 IU/mL (400 c/mL) (95% CI) by Visit – AgHBe+ Randomized Double Blind Open Label TDF 89% 82% P=0.138 ~ 88% Retention Observed Data

  41. TDF vs ADV% Patients with HBV DNA < 69 IU/mL (400 c/mL) (95% CI) by Visit – AgHBe- 98% P=0.983 98% 14% Randomized Double Blind Open Label TDF ~ 90% Retention Observed Data

  42. Résumé AgHBs + ADN VHB > 10 000 cp/mL et transaminases élevées Ponction Biopsie <A1 et F1 > A2 ou F2 Surveillance Traitement

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