“L’emergenza della crisi psicotica e l’importanza del DUP”

1. Attualità scientifiche nell’esordio psicotico “L’emergenza della crisi psicotica e l’importanza del DUP” Prof. Paolo Girardi, Dr.ssa Valeria Savoja Sapienza Università di Roma – II Facoltà di Medicina, Ospedale Sant’Andrea – Dipartimento di Neuroscienze-UOC Psichiatria Roma, 1/10/2009

2. DECORSO DELLA SCHIZOFRENIA Esordio della malattia Esordio dell’episodio Fine dell’episodio Durata dell’episodio psicotico Recidiva 16-35 anni Progressione caudo-craniale della degenerazione neuronale Fasi della malattia Fase Premorbosa (a 10 anni: malfor mazioni fisiche, goffaggine motoria; a 14-16 anni: Sintomi cognitivi Sintomi Prodromici (CAARMS; SOPS/SIPS) Sintomi Psicotici (PANSS; BPRS) Primo Trattamento (IRAOS) Remissione/ Sintomi residui DUP DUI 10-16 anni 14-30 anni Sintomi di Base (SPICY) Sintomi di Base (SPI-A; BSABS) Sintomi di Base (SPI-A; BSABS) Sintomi di Base (SPI-A; BSABS) Sintomi di Base (SPI-A; BSABS)

3. TOPICS • Centri di intervento precoce per l’esordio psicotico • Descrizione intervento precoce

4. Definizione di earlyintervention in psychosis • L’Early Intervention in Psychosis (EIP) è un approccio integrato, assertivo, specializzato, effettuato alla prima opportunità, che mira ad un riconoscimento precoce del disturbo psicotico e ad un trattamento efficace che aumenti la probabilità di interrompere il decorso patologico o, se questo non è possibile, di migliorarlo ………………..(eip)…………………..

6. Difficoltà a Riconoscere e Prendere in CaricoGiovani al Primo EpisodioPsicotico • Numero medio di primi contatti con le agenzie= 4-7 • Durata media di psicosi non trattata è di 1 - 3 anni

7. First episodestudies • (Birchwood et al, 1998; Larsen et al 1996, Keshavan et al 1998; Cornblatt e et al 1998) • Hanno lo scopo di identificare soggetti malati e di trattarli il prima possibile; questo tipo di intervento potrebbe ridurre la gravità della malattia (prevenzione terziaria precoce)

8. Intervenire in fase prodromica con individuazione e monitoraggio è il primo passo per la riduzione del DUP • Seguire un’eventuale transizione a psicosi nel momento in cui si è già creata un’alleanza terapeutica pone le basi per un intervento precoce efficace

9. Dati sul mancato intervento precoce dopo l’esordio • aumentato rischio di ricadute (Crow, 1986) • declino psicosociale (Jones, 1993) • prolungamento della morbilità (Wyatt, 1997) • aumento dei costi (Mosciarelli, 1991) • peggioramento del decorso e della prognosi (Hegason, 1990; Haas, 1998) • Aumento della durata della fase acuta (McGorry, 1996) Normal development Prodrome Functioning First episode of psychosis 2nd episode of psychosis Intervento precoce 16 20 24 Age

10. Questioni aperte • Quale intervento per ridurre il DUP? • Una volta identificato precocemente l’esordio, cosa si fa? • Se l’intervento è specifico, per quanto tempo va seguito? • Ad oggi possiamo dire che un intervento precoce all’esordio ha evidenze scientifiche che lo giustificano?

11. centri per esordi psicotici

12. Centri eip nel mondo AUSTRALIA EPPIC PACE INGHILTERRA LEO OASIS AMERICA PRIME

13. CENTRI EIP SERVIZIO PER ESORDI (es. EPPIC in Australia, LEO a Londra) SERVIZIO PER LE PERSONE A RISCHIO (es. PACE in Australia, OASIS a Londra) • Le caratteristiche cambiano a seconda dell’utenza che si immagina debba afferire

14. L’esperienza australiana: eppic (earlypsychosisprevention intervention centre)

15. L’ESPERIENZA AUSTRALIANA: L’eppic • EPPIC (Early Psychosis Prevention Intervention Centre) a Melbourne è un centro specializzato per pazienti dai 15 ai 29 anni con recente esordio psicotico • Appositamente ubicato in un’area diversa dalla PACE Clinic per non stigmatizzare i pazienti a rischio che afferiscono alla PACE Clinic, la EPPIC ha un programma finalizzato alla identificazione ed al trattamento di giovani all’esordio, alla riduzione del DUP e ad impedire che nel periodo di psicosi non trattata avvenga un deterioramento, con perdita del funzionamento di ruolo (lavoro, scuola), abuso di sostanze • Ciò per ridurre le ricadute e aiutare i familiari • EPPIC si pone come un centro di informazione e formazione, anche con consulenze fornite ad altri medici nella gestione di persone nelle fasi iniziali di psicosi

16. CASE MANAGER (A.S., psicologo, terapista occupazio- nale o infermiere di salute mentale) MEDICI (psichiatri o specializzandi) GRUPPI PER FAMILIARI TEAM PER CRISI ED INTERVENTI DOMICILIARI EPPIC UNITA’PER RICOVERI GRUPPI DEI PARI

17. L’ESPERIENZA AUSTRALIANA: L’eppic • CASE-MANAGER: dà informazioni sulla psicosi, presenta altri servizi connessi che possono aiutare a risolvere problemi economici, lavorativi, abitativi • MEDICI: fanno una diagnosi precisa, definiscono il piano terapeutico, escludono cause organiche, monitora il recovery con il case manager • GRUPPI DEI PARI (4-8): aiutano il recupero dal disturbo tramite attività, confronto con persone che hanno lo stesso problema; possono essere gruppi a tema (es. lavorare sulla mancanza di fiducia, sulla rabbia..); gruppi che si focalizzano sul lavoro, la scuola, lo studio; gruppi sulla salute fisica.. • UNITA’ PER RICOVERI, specializzata, quando il ricovero è inevitabile sarà il più breve possibile, creando ambienti confortevoli, con possibilità di fare sport, leggere, fare giochi da tavola, con orari di visita flessibili • I giovani che sono passati in questo centro possono successivamente essere coinvolti nel partecipare allo sviluppo del centro, anche diffondendo informazioni sulle attività che si svolgono nelle scuole. Programmi intensi sono previsti anche per le famiglie, con sale apposite con libri, DVD informativi, oltre a gruppi di supporto in cui si confrontano famiglie che successivamente possono essere a loro volta coinvolte per esempio nel dare informazioni telefoniche ad altre famiglie. Sono previsti incontri con il case manager e la famiglia, oltre a gruppi di psicoeducazione • TEAM: fornisce intervento sulla crisi ed interventi domiciliari

18. L’ESPERIENZA INGLESE In Inghilterra i servizi per l’EIP sono stati progettati con le seguenti caratteristiche: • Accogliere una popolazione tra i 14 ed i 35 anni alla prima presentazione di sintomi psicotici e seguirli per i primi tre anni di malattia psicotica (considerato periodo critico a più alto rischio di ricadute, suicidio, disabilità, riluttanza al trattamento) • Fornire interventi basati sui principi del’”assertive outreach” (interventi assertivi domiciliari) per non perdere l’utente nel follow-up • Creare setting di trattamento il meno stigmatizzante possibile, i servizi per i giovani devono essere suddivisi a seconda dell’età e del sesso • Adottare un atteggiamento di osservazione e monitoraggio “watch and wait” poichè la diagnosi nelle prime fasi può non essere chiara • Intervenire, se necessario, con la terapia farmacologica, più interventi psicosociali e psicoeducativi • Formare i medici di medicina generale nel riconoscere i primi segni e sapere come fare l’invio

19. London Boroughs, Mental Health Trusts and Early Psychosis Services THE F1RST TEAM The Southwark FIRST Onset Psychosis Service 2 First episode beds in National Psychosis Unit, Bethlam LEO Services COAST service in Croydon

20. L’intervento precoce inglese • Nell’area di Londra sono in corso da diversi anni alcuni progetti di intervento precoce per la schizofrenia e per gli altri disturbi mentali gravi • Tra questi, il LEO, Lambeth Early Onset Services (CAT Crisis Assessment Team, ed altri)

21. L’ESPERIENZA LONDINESE • Il servizio LEO (Lambeth Early Onset) ed il servizio OASIS (Outreach and Support in South London) sono servizi pubblici in stretto contatto con i servizi di salute mentale per gli adolescenti, i medici di medicina generale, i servizi sociali e territoriali • LEO fornisce un servizio di follow-up di due anni per i giovani dai 16 ai 35 anni di Lambeth, nel sud di Londra. Cerca di ridurre il DUP, fornire un intenso follow-up per i primi due anni, cercare di aumentare le possibilità di “recovery”, ridurre il rischio di ricadute • LEO è formato da tre squadre che si occupano di diverse fasi del primo episodio e lavora in stretto contatto con il servizio OASIS che si occupa invece dei pazienti ad “UHR” • Una squadra del LEO si occupa del primo contatto, quindi della fase di valutazione e di presa in carico • poi vi è un servizio di ricovero per pazienti acuti • ed infine vi è la squadra territoriale che fornisce un follow-up assertivo territoriale di due anni • Il modello di LEO è quello dell’EPPIC australiano

22. Configuration of Lambeth’s Early Psychosis Service For a population with incidence of 100 new cases per year 200 referrrals GP Prodrome clinic 55 LEO-CAT Early detection & crisis assessment team 40 OASIS 30 75 5 18 month - 2 year follow-up 70 LEO Community follow-up Team LEO Inpatient Unit 90 50 GP and Community services N = Number referred annually CMHS

23. Obiettividi un serviziodiinterventoprecoceleo • Ridurre i ritardi (e il DUP) attraverso: • Promozione di individuazione precoce e presa in carico nella comunità • Ottimizzare valutazione e diagnosi attraverso: • Valutazione completa biopsicosociale • Massimizzare il recupero attraverso: • Terapia integrata biopsicosociale • Focus sui fattori funzionali e sintomatici • Trattare la comorbilità • Prevenire le ricadute attraverso: • L’assicurare un follow-up assertivo durante il periodo critico

24. LEO Inpatient UnitLambeth Hospital (Started March 2001) • Unità per acutidi Early Psychosis a 18 letti • Parte integrale del servizio LEO con • Enfasisullacontinuità • Enfasi sui bisognideigiovani e deigruppietnici • Sicurezzadell’ambiente con aree separate per le donne • Valutazione e decisioni in collaborazione • Valutazionecompleta • Regime dibassedosidifarmaci • Gestione la meno restrittivapossibile • Interventiintegratibiopsicosociali e familiari

25. LEO-CAT Early Psychosis Detection & Crisis Assessment Team (started in October 2002) • Squadra multidisciplinare di 7 • Legami stretti con agenzie territoriali es. Medicina generale • Educazione sui segni precoci di psicosi • Facilita invii rapidi per una valutazione sul territorio • Invii di emergenza visti nel giro di poche ore • Circa 300 valutazioni complete all’anno • Se il soggetto è psicotico allora LEO-CAT • Facilita l’iniziale presa in carico con trattamento domiciliare • follow-up con servizio di Early Intervention • Mira ad evitare il ricovero • Se non è psicotico fornisce consulenze e favorisce la presa in carico con il servizio appropriato

26. DUP deisoggettinellostudio LEO Percentuale di pazienti Media = 18 mesi Mediana = 5 mesi Durata di Psicosi Non Trattata (anni)

27. Creare un servizio di eip • Progettare un servizio dedicato all’Early Intervention in Psychosis significa innanzitutto informare e formare. Non si può infatti pensare ad un centro senza per prima cosa dedicarsi alla creazione di un team formato ad hoc, costituito da diverse figure: psichiatri, specializzandi, psicologi, infermieri, assistenti sociali, educatori. • Se l’intervento precoce è un trattamento assertivo, che riprende caratteristiche dell’ACT, quali la multidisciplinarietà, la flessibilità, la domiciliarità, occorre che le persone che vi partecipano si dedichino a questo • Quindi bisogna prima di tutto considerare le risorse disponibili

28. Creare un servizio di eip • Il centro dovrebbe far parte del DSM • Occorrerebbe poi promuovere un’educazione nelle scuole, ai medici di medicina generale che hanno l’occasione di vedere con più frequenza persone con primi segni di disagio mentale, anche con corsi che aiutino i medici di medicina generale a riconoscere i primi segni di disagio psichico ed inviino quindi i pazienti in valutazione • La persona può presentarsi spontaneamente, senza un invio clinico, o può essere segnalata da altre strutture del DSM (CSM, SPDC..) o da altro professionista • Fondamentale è creare una rete con altre agenzie che possono indirizzare queste persone

29. Annual Norwegian Early Intervention ConferenceSeptember 2nd 2008The NIMHE National Early Intervention in Psychosis (EIP) Programme:The Development of EIP in the UK Dr Jo Smith and Dr David Shiers NIMHE Joint National Early Intervention Programme Leads

30. nihme

31. nihme

34. Early Intervention Policy Implementation Guide (PIG) Criteria • Intervento per 3 anni • Accessibile dai 14 ai 35 anni •   Monitoraggio attivo di individui con UHR o con sospetta psicosi per almeno 6 mesi •   Presa in carico di 15 casi per case manager • Equipe multidisciplinare con esperienza/abilità nel lavorare con adolescenti, interventi familiari, basse dosi di terapia, CBT, prevenzione delle ricadute ed interventi sulle sostanze d’abuso •   Sistema per coprire tutte le ore compresi i weekend •   Strategie per individuare e coinvolgere individui ad alto rischio e con sospetta psicosi • Monitorare il DUP, considerando tassi di ricaduta, ricoveri, suicidio e parasuicidio, funzionamento scolastico e lavorativo

35. RITARDI COERCIZIONI STIGMA E PREGIUDIZIO INSODDISFAZIONE ESCLUSIONE SOCIALE SERVIZI PESSIMISTICI FAMIGLIE ISOLATE ED IGNORATE

36. AUMENTARE L’ACCESSO ED IL COINVOLGIMENTO AUMENTARE LA CONSAPEVOLEZZA COMUNITARIA DICHIARAZIONE EARLY PSYCHOSIS PROMUOVERE IL “RECOVERY” ED UNA VITA NORMALE FORMARE MEDICI ED OPERATORI COMUNITARI COINVOLGERE E SOSTENERE LE FAMIGLIE

37. linee guida nazionali interventi precoci in schizofrenia http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_schizofrenia.pdf • Data di pubblicazione: ottobre 2007 • Data di aggiornamento: dicembre 2009

38. Un servizio per gli esordi • Secondo le linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità dovrebbe avere un team multidisciplinare, domiciliazione dei trattamenti, disponibilità degli operatori, personalizzazione del piano di crisi, gestione integrata dei casi con case-manager • Il trattamento dovrebbe essere costituito da una terapia farmacologica con basse dosi di antipsicotici atipici, interventi psicoeducativi, training di abilità sociale, possibilità di training individuale • Importante la diffusione di informazioni finalizzata ad una migliore capacità di identificare i segnali di esordio sia da parte della popolazione generale che da parte degli operatori sanitari

39. DATI ECONOMICI SULL’EI(McCRONE, KNAPP, 2007)

40. McCrone P, Dhanasiri S, Patel A, Knapp M, Lawton-Smith S Kings Fund 2008 “I servizi di Intervento Precoce per psicosi hanno dimostrato la loro efficacia nel ridurre i costi e bisogni nei servizi di salute mentale nel medio e lungo termine e dovrebbero essere estesi a fornire cure a persone non appena la loro malattia insorge”

41. Incoraggiare gli altri a vedere l’Early Intervention: non come un PROBLEMA che richiede risorse sempre più scarse Ma come una RISPOSTA, dimostrando un miglior impiego delle risorse Usare e mettere a frutto VETTORI di sviluppo di politiche,di ricerca e di servizi/pratiche per sostenere e far progredire lo sviluppo dell’ Early Intervention LE CONCLUSIONI DELL’ESPERIENZA INGLESE E…..

42. LE CONCLUSIONI ITALIANE….