1 / 44

PAOLO CECCHINI MEDICINA D’URGENZA NSGD

PAOLO CECCHINI MEDICINA D’URGENZA NSGD. POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’ Community-Acquired Pneumonia (CAP) DEFINIZIONE. Infezione acuta delle basse vie respiratorie al fuori dell’ambiente ospedaliero associata ad alterazioni radiologiche non presenti precedentemente.

muriel
Download Presentation

PAOLO CECCHINI MEDICINA D’URGENZA NSGD

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PAOLO CECCHINI MEDICINA D’URGENZA NSGD

  2. POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’ Community-Acquired Pneumonia (CAP) DEFINIZIONE • Infezione acuta delle basse vie respiratorie al fuori dell’ambiente ospedaliero associata ad alterazioni radiologiche non presenti precedentemente HAP Hospital-Acquired Pneumonia IAC Institutional –Acquired Pneumonia VAP Ventilator Associated Pneumonia

  3. Community-Acquired Pneumonia DIAGNOSI • Presenza di sintomi di recente insorgenza • Confermata dalla radiografia del torace

  4. Community-Acquired Pneumonia SINTOMI • Tosse con o senza produzione di escreato (viraggio colore) • Presenza o meno di dispnea • Febbre • Reperti obiettivi polmonari (crepitii, MV ridotto) SINTOMI NON RESPIRATORI (anziani o immunocompromessi) • Stato confusionale • Dimagrimento • Astenia • Assenza di febbre/ obiettività toracica normale • Peggioramento dei sintomi cronici

  5. Eziologia delle CAP Eziologia in funzione dell’età del paziente Agenti patogeni in % Gram positivi* 10-20 60 60 35 Gram negativi** 5 5 30 60 Atipici*** 20 20 5 5 Virus 60 5 5 5 Età < 10 11-30 31-65 > 65 Legenda: * S. pneumonie e S. aureus ** H. influenzae e M. catarhalis *** M. pneumonie, L. pneumophila e C. pneumonie

  6. Eziologia delle CAP Fattori che aumentano il rischio di infezioni da agenti specifici (ATS 2001) Pseudomonas Aeruginosa Bronchiectasie Terapia steroidea Terapia antibiotica a largo spettro > 7 gironi nell’ulimo mese Malnutrizione Immunodepressione Anaerobi (polmoniti ab ingestis) Stato confusionale Disfagia Malattie neurologiche gravi Pneumococchi farmacoresistenti Età > 65 anni Alcolismo Immunodepressione Co morbilità multiple Contatti con bambini (asili nido, scuole materne) Enterobatteriacee Residenza RSA Mal. Cardiopolmonari Comorbilità Terapia antibiotica recente Stagionalità INVERNO: S. pneumonie, H. influenze, virus pneumotropi ESTATE: Legionella pneumophila Micoplasma e klamidia nessuna differenza

  7. Indagini microbiologiche Pazienti ambulatoriali NON RACCOMANDATE leindagini microbiologiche e sierologiche Pazienti ricoverati RACCOMANDATE: esame microscopico diretto, esame colturale, emocolture, ricerca ag urinari per legionella e pneumococco, sierologia per Mycoplasma (paziente con età < 30 anni)

  8. POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’ Community-Acquired Pneumonia (CAP) Percorso asistenziale • Fase pre-ospedaliera • Fase ospedaliera

  9. Fase pre-ospedalieraIl medico di medicina generale e la CAP • Valutazione del medico di famiglia • paziente a basso rischio • paziente con una patologia severa • paziente con compromissione delle funzioni vitali I pazienti gravi costituiscono delle emergenze e vengono affidati alla ospedalizzazione con 118

  10. Fase pre-ospedalieraPazienti gravi • COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA • Dispena grave e cianosi • Tachipnea (25 atti respiratori) • 2. COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE CIRCOLATORIA • Tachicardia (>125 bpm) • Ipotensione (Pa < 90 sistolica) • Alterazione dello stato di coscienza • Patologie preesistenti, condizioni sociali e deficit deglutizione RAPIDO INVIO AL DEA

  11. Fase pre-ospedaliera • Sono pazienti in cui il sospetto clinico di CAP deve essere confermato dalla diagnosi • L’ospedalizzazione non è immediatamente necessaria, ma rimane una ipotesi da valutare nelle 72 ore successive • E’ necessaria una monitorizzazione clinica da parte del medico.

  12. Fase pre-ospedalierabasso rischio • Età < 65 anni • Febbre < 39° C • FR < 20 atti/min • FC < 90 bpm • Sospetto clinico di CAP a interessamento di un unico lobo polmonare e che presentano però una rete familiare e sociale in grado di assicurare una buona assistenza TERAPIA ANTIBIOTICA IMMEDIATA RX TORACE ENTRO QUALCHE GIORNO

  13. Fase pre-ospedalierarischio intermedio • Età > 65 anni • Febbre > 39° C • FR > 20 atti/min • FC > 90 bpm • Sospetto clinico di esteso focolaio, versamento pleurico in cui non si osserva miglioramento clinico in seguito alla terapia antibiotica empirica TERAPIA ANTIBIOTICA IMMEDIATA MONITORAGGIO CLINICO RX TORACE ENTRO QUALCHE GIORNO PRESENZA DI MALATIE ASSOCIATE

  14. Fase pre-ospedalieraFASE ACUTA • DURATA DELL A TERAPIA • Il trattamento anibiotico una volta iniziato non va modificato per 72 ore • L’antibiotico va somministrato a dosaggio pieno • Non inferiore a 10 giorni • La sospensione è decisa dal medico al momento della stabilità clinica • I pazienti in terapia steroidea cronica possono richiedere 14 gg e più di terapia

  15. Fase pre-ospedalieraGESTIONE DEL PAZIENTE A DOMICILIO • Valutare compliance e migloramento clinico • Controlo clinico enro 48-72 ore • Ricoverare se: • Peggioramento clinico precoce dopo 24-48 ore di terapia • Mancata risposta al 3° giorno di terapia (mancato milioramento dei sintomi respiratori, tosse dispnea, mancata defervescenza) • Ulteriore controllo clinico entro 2 settimane per assicurarsi della guarigione • Controllo radiologico a 4 settimane

  16. Fase ospedalieraDIPARTIMENO D‘EMERGENZA Sospetta polmonite acquisita in comunità: • È veramente una polmonite? • Quale è l’agente etiologico più probabile? • Le condizioni cliniche del paziente consentono una gestione domiciliare?

  17. Fase ospedalieraDIPARTIMENO D‘EMERGENZA E’ veramente una polmonite? • Anamnesi • Esame obiettivo • Esami ematici, Emogasanalisi • Ecografia del torace • Radiografia del torace

  18. Ecografia del toracevantaggi • Sempre disponibile • Bedside • Non ionizzante • Non invasiva • Rapida e sempre ripetibile • Non intralcia manovre salvavita • Utile per la diagnosi differenziale • Utile per il trattamento

  19. Ecografia del toracesvantaggi • Training di addestramento • Operatore-dipendente

  20. Ecografia: tecnica di esame

  21. Normal lung surface. pleura Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125 ©2008 by American College of Chest Physicians

  22. Pneumothorax Normal lung surface Interstitial syndrome Alveolar consolidation Pleural effusion air air air air air air air The pleural line is drawn by only the parietal pleura - there is pure air behind the pleural line. This yields A lines. The absence of visceral pleura yields absence of dynamic, yielding the stratosphere sign. Normal lung surface: the dynamic of the pleura generates lung sliding. The normal subpleural interlobular septa are too fine for generating B lines - the visceral pleura contains a layer of cells, i.e., mainly, fine contents of fluid. Thickened subpleural interlobular septa which are surrounded by alveolar air. The beam is trapped in this small system including minime quantity of fluid (dimensions inferior to that of ultrasound resolution) between alveolar air. This generates B lines. The two layers of the pleura are separated by free fluid - resulting in homogeneous pattern (often anechoic). Note the regular lung line Numerous alveoli are filled with fluid (transudate, exsudate, pus, ...). The (deep) interlobular septa are here surrounded by fluid (comet-tail artifacts cannot be generated). The septa generate interfaces resulting in a tissue-like pattern. (Air-fluid ratio)     AIR/no fluid AIR/fluid AIR/fluid air/FLUID no air/FLUID 1 0.98 0.95 0.2

  23. Interstitial syndrome. Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125 ©2008 by American College of Chest Physicians

  24. Pleural effusion and alveolar consolidation; typical example of PLAPS. Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125 ©2008 by American College of Chest Physicians

  25. Ultrasound profiles. Linee B bilaterali Comete: polmone umido Sindrome interstiziale EDEMA POLMONARE ARDS Linee A e B Linee A bilaterali normale Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125 ©2008 by American College of Chest Physicians

  26. ECOGRAFIA TORACICA IN DEA: INQUADRAMENTO DELA DISPNEA SEVERA SDM INTERSTIZIALE PARENCHIMALE POLMONITE VERSAMENTO PLEURICO PLEURICA PNEUMOTORACE EMBOLIA POLMONARE VASCOLARE Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125 ©2008 by American College of Chest Physicians

  27. POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’ OUTPATIENT Pazienti sani, No atb negli ultimi 3 mesi Pazienti con copatolgie, Scompenso cardico, IRC, asplenia, immunocompromesso, alcolismo, diabete, neoplasie, atb negli ultimi 3 mesi Macrolide (azitromicina claritromicina) EVIDENZA LIVELLO 1 Fluorchinolonico respiratorio (levofloxacina 750 mg, mixofloxacina) EVIDENZA LIVELLO 1 B lattamico + macrolide EVIDENZA LIVELLO 1 Streptococco pneumonie -macrolide resisitente IDSA/ATS 2007

  28. POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’ INPATIENT NO ICU Cefalosporina ev + macrolide Amoxicillinaclavulanato + macrolide EVIDENZA LIVELLO 1 Chinolonico respiratorio (levofloxacia 750 mg, mixofloxacina) EVIDENZA LIVELLO 1 IDSA/ATS 2007

  29. POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’ INPATIENT ICU PATIENT Rischio per Pseudomonas no si Piperacillina tazobactam o imipemenici, + levofloxacina B lattamico + azitromicina (evidenza 2) Fluorchinolonico (evidenza 1) Piperacillina tazobactam o imipemenici, + aminoglicoside + azitromicina o chinolonico IDSA/ATS 2007

  30. POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’ INPATIENT ICU PATIENT Rischio per Pseudomonas no si Piperacillina tazobactam o imipemenici, + levofloxacina B lattamico + azitromicina (evidenza 2) Fluorchinolonico (evidenza 1) Piperacillina tazobactam o imipemenici, + aminoglicoside + azitromicina o chilononico IDSA/ATS 2007

  31. INDICI DI MORTALITA’ • globale: ancora oggi intorno al 15% • più elevata in pazienti con diabete mellito, alcolismo, comorbilità cardiovascolare • più elevata se da aspirazione

  32. Fattori di rischio per Pseudomonas • malattia strutturale dei polmoni • terapia corticosteroidea > 10 mg prednisone al di • terapia antibiotica a largo spettro > 7 giorni • nell’ultimo mese • malnutrizione • leucopenia • altre condizioni di immunodepressione

  33. Fattori di rischio di infezione da DRSP ( streptococco pennicillino resistente ) • Età> 65 aa • Alcolismo • Terapia con beta lattamici • entro i tre mesi precedenti • Comorbilità • Malattie immunosoppressive

  34. CAP- Terapia Empirica Domicilio In Ospedale I scelta: Azitromicina o Claritromicina o Doxicillina II scelta Chinolonico RICOVERO *se pazienti a domicilio hanno malattie cardiopolmonari, COPD o altri fattori di rischio M.INTERNA ICU I scelta: Alte dosi di Amoxicillina Amoxiclavulanato Cefriazone Macrolide (azitromicina) o doxicillina + II scelta Chinolonico

  35. CAP- terapia empirica nei ricoverati in Medicina Interna Ricoverati con malattie cardio polmonari e/o fattori modificanti compreso la provenienza da case di riposo Ricoverati senza fattori di rischio I scelta : Cefriazone, Cefotaxime Ampicillina ad alte dosi Ampicillina+ sulbactam + macrolide orale o ev I scelta : Azitromicina ev oppure doxicillina e un betalattamico II scelta: fluorchinoloinico Antiopneumococcico (es.Levofloxacina) II scelta: fluorchinolonico Antipneumococcico (es.Levofloxacina)

  36. CAP: terapia empirica in ICU Senza rischio di pseudomonas Con rischio di pseudomonas I scelta: beta lattamico ( cefotaxime, cedfotriazone ) + fluorchinolonico ev + macrolide ev I Scelta. Beta lattamici anti pseudomonas ( imipenem,meropenem, piperacillina+tazobactam) + chinolonico antipseudomonas Es.Levofloxacina o ciprofloxacina II scelta: beta lattamico + aminoglicoside ev + macrlode ev ( azitromicina) oppure * fluorchinolonico

  37. Calcolo del punteggio di gravità nelle CAP secondo Fine e il Patient Outcome Research Team (PORT),1997- I parte Età Maschi età in anni Femmine età in anni - 10 Residenti in comunità età in anni + 10 Comorbidità Neoplasia +30 Epatopatia +20 Scompenso cardiaco +10 Vasculopatia cerebrale +10 Nefropatia +10

  38. Calcolo del punteggio di gravità nelle CAP secondo il PORT,1997- II parte Esame obiettivo Alterazione del sensorio + 20 Polipnea (> 30/min) + 20 PA massima < 90 mmHg + 20 Temperatura < 35°C o > 40°C + 15 Frequenza cardiaca > 125/min + 10 Dati di laboratorio o Rx grafici pH< 7,35; + 30 Azotemia > 10,7 mMol/l + 20 Na< 130 mEq/l + 20 Glicemia >13,9 mMol/l + 10 HTC<30% + 10 PaO2< 60 mmHg + 10 Versamento pleurico + 10

  39. A decision tree utilizing lung ultrasonography to guide diagnosis of severe dyspnea. Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125 ©2008 by American College of Chest Physicians

  40. Indagini microbiologiche • Esame microscopico diretto su escreato, BAL e liquido pleurico per ricerca del BK • Esame colturale su escreato, BAL e liquido pleurico • Emocoltura: positività dell’emocoltura tra il 14 e il 17% • Sierologia: per mycoplasma pneumonie • Antigeni urinari precoci per legionella e pneumococco L’etiologia è sconosciuta nel 40% dei casi

  41. Profilassi Immunologica Azienda Sanitaria Firenze: 3000 soggetti vaccinati nel 2008/09 • Chi si vaccina? • Soggetti con età > 5 anni con: • Cardiopatie gravi e BPCO • Diabete tipo II scompensato • Epatopatia e insufficienza renale • Immunodeficenza • Malattie croniche del sistema emopoietico • Asplenia anatomica o funzionale • Bambini con età < 5 anni: • Talassemia e anammia falciforme • asplenia e anatomica e funzionale • Immunodepressone e HIV • Immunodeficenza congenita • Malattie cardiovascolari e epatiche croniche • Asma grave e fibrosi cistica

  42. Fase pre-ospedalieraFASE ACUTA • La radiografia del torace si positivizza in 24/48 ore (rempimento degli spazi aerei da parte del’essudato) • Eseguire sempre la radiografia del torace nel sospetto di CAP in fase acuta Follow up: controllo con RX torace dopo 4 settimane dal termine della terapia antibiotica

More Related