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GERÊNCIA-GERAL DE ANÁLISE E PESQUISA DA SEGURANÇA OPERACIONAL – GGAP

GERÊNCIA-GERAL DE ANÁLISE E PESQUISA DA SEGURANÇA OPERACIONAL – GGAP. PSO - BR Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil Conceitos Básicos de Gerenciamento de Risco Estudo de Caso. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012. Demandas da OACI.

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GERÊNCIA-GERAL DE ANÁLISE E PESQUISA DA SEGURANÇA OPERACIONAL – GGAP

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  1. GERÊNCIA-GERAL DE ANÁLISE E PESQUISA DA SEGURANÇA OPERACIONAL – GGAP

  2. PSO - BRPrograma Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil Conceitos Básicos de Gerenciamento de Risco Estudo de Caso Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  3. Demandas da OACI A partir de novembro de 2006 os Estados devem estabelecer um programa de segurança operacional, que permita que alcancem um Nível Aceitável de Segurança Operacional (NASO) em suas atividades da aviação civil. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  4. Conceito de Segurança Operacional • Segurança operacional é o estado no qual o risco de lesões à pessoas ou danos a bens (equipamentos ou estruturas) se reduzem e se mantêm em um nível aceitável ou abaixo desse, por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento dos riscos. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  5. PSO-BR • PSO-BR – Documento de alto nível, assinado em 08/01/2009 (Portaria conjunta nº 764/GC5, de 14/08/2009). • Autoridade de Aviação Civil – Diretor-Presidente da ANAC • Autoridade Aeronáutica – Comandante da Aeronáutica • PSOE-ANAC – Programa de Segurança Operacional Específico da ANAC, aprovado em 11/05/2009: requisitos para si (órgão regulador) e para seus regulados ou Provedores de Serviços de Aviação Civil (PSAC). • PSOE-COMAER - Programa de Segurança Operacional Específico do COMAER, aprovado em 8/06/2010: requisitos para si (órgão regulador) e para os Provedores de Serviços de Navegação Aérea. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  6. Estrutura do PSO-BR PSO - BR ANAC COMAER PSOE-COMAER PSOE-ANAC SSO SAR SIA CENIPA ASOCEA DECEA Anexos 1, 6, 8 e 14 Anexos 1 & 11 Anexo 13 SGSO SGSO OPS/PEL ANS/PEL AIR AIG AGA Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  7. GSO pela ANAC • Alocação das responsabilidades (accountabilities) • A ANAC é responsável, de acordo com o PSO-BR, por aceitar e supervisionar os SGSO dos Detentores de Certificados, em sua área de atuação. • Os PSAC são responsáveis pela implantação, operação e manutenção de seu SGSO. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  8. PSOE-ANAC e os SGSO Produção Proteção Objetivo : Estabelecer o Nível Aceitável de Segurança Operacional. PSO-BRPSOE-ANAC • Supervisão baseada em desempenho ANAC • Aceitação • Supervisãocumprimento Objetivo: Apoiar objetivos deprodução e satisfação dos clientes. Entrega dos serviços MGSO PSAC Objetivo : Política e objetivos; GRSO; garantia e promoção. PSAC • Garantia da segurança • Promoção da segurança Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  9. Duas definições • Perigo – Condição, objeto ou atividade que potencial-mente pode causar lesões às pessoas, danos a bens (equipamentos ou estruturas), perda de pessoal ou redução da habilidade para desempenhar uma função determinada. • Consequência– Resultado potencial de um perigo. • Um vento cruzado de 15 nós é um perigo; • O piloto não controlar a aeronave durante a decolagem ou o pouso é uma das consequências do perigo. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  10. ABC da análise do perigo A Estabelecer o perigo genérico (Formulação do perigo) • Obras em um aeródromo B Identificar os componentes específicos do perigo • Equipamentos de construção • Pistas de táxi interditadas • … Orientar naturalmente para as consequências específicas • Aeronaves podem colidir com o equip. de construção • Aeronaves podem entrar equivocada-mente em pistas de táxi interditadas • … C Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  11. O foco para a identificação de perigos O gerenciamento da segurança operacional é um esforço ineficaz se a identificação dos perigos se limitar somente àqueles raros eventos em que ocorrem lesões sérias ou danos significativos. Acidentes 1 – 5 Entrenamiento Tecnología “Deriva prática” “Deriva prática” Reglamentos Incidentes graves 30 – 100 Incidentes 100 – 1000 Condições latentes 1000 – 4000 SGSO Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  12. Definição de risco • Risco– A avaliação das consequências de um perigo, expresso em termos de probabilidade e severidade, tomando como referência a pior condição possível. • Completando os conceitos: • Um vento cruzado de 15 nós é um perigo. • Um piloto não controlar a aeronave durante a decolagem ou o pouso é uma das consequênciasdesse perigo. • A avaliação das consequências da possibilidade de que o piloto não consiga controlar a aeronave, em termos de probabilidade e severidade, é o risco. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  13. Probabilidade do risco Probabilidade do evento Definição qualitativa Significado Valor É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido frequentemente). Frequente 5 É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com pouca frequência). Ocasional 4 Improvável, mas é possível que venha a ocorrer (ocorre raramente). Remoto 3 Bastante improvável que ocorra (não se tem notícia de que tenha ocorrido). Improvável 2 Muito improvável Quase impossível que o evento ocorra. 1

  14. Severidade do risco Severidade dos eventos Definições na aviação Valor Significado • Destruição dos equipamentos. • Múltiplas mortes. A Catastrófico • Uma redução importante das margens de segurança operacional, dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa. • Lesões sérias. • Graves danos ao equipamento. B Crítico • Uma redução significativa das margens de segurança operacional, • uma redução na habilidade do operador em responder a condições operacionais adversas como resultado do aumento da carga de trabalho ou como resultado de condições que impedem sua eficiência. • Incidente sério. • Lesões às pessoas. C Significativo • Interferência. • Limitações operacionais. • Utilização de procedimentos de emergência. • Incidentes menores. Pequeno D Insignificante E • Consequências leves.

  15. Índice de tolerabilidade ao risco Índice de avaliação do risco Critério sugerido Gerenciamento do risco Região intolerável 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A Inaceitável sob as circunstâncias existentes. Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C Região aceitável Região tolerável 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E Aceitável.

  16. Controle / Mitigação dos riscos • Mitigação – Medidas que eliminam o perigo potencial ou que reduzem a probabilidade ou a severidade (gravidade) do risco. • Mitigação do Risco = Controle do Risco (Mitigar – Suavizar, diminuir, atenuar, abrandar, aliviar).

  17. Estudo de Caso Pista de Aeródromo em má condição de conservação Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  18. Relato Recebido Trata-se de uma pista de aeródromo em má condição de conservação, com buracos no pavimento, desníveis, sem grooving e emborrachada. Segundo o relato recebido de um comandante, a aproximação para o pouso foi feita com flap 40 e autobrake em máx. A aeronave tocou na pista a aproximadamente 200 m da cabeceira 25, quando foi percebida a ineficiência do autobrake, tendo em vista o deslizamento da aeronave na lâmina d’água até a intersecção da pista. O comandante informou, ainda, que engenheiros que trabalhavam na feitura no grooving próximo à cabeceira 07, coincidentemente onde a aeronave começou a parar, mencionaram que durante a manhã, uma outra aeronave de uma congênere havia reportado que a pista estava escorregadia, informação que não foi repassada nem pelo CTR, nem pela TWR. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  19. Pista Irregular Área do Grooving Cabeceira 07 200 m da Cabeceira 25 Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  20. Análise do Risco Do relato recebido pede-se avaliar: • Tipo de Operação • Perigo Genérico • Componentes Específicos do Perigo • Consequências Relacionadas com o Perigo • Defesas Existentes para Controlar os Riscos • Índice de Risco Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  21. Análise do Risco Tipo de Operação (Operador Aéreo) • Pouso. Perigo Genérico • Pista irregular (devido a má conservação). Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  22. Análise do Risco ComponentesEspecíficos do Perigo • Buracos em vários pontos da área de movimento da pista. Consequência(s) Relacionada(s) • Perda de controle da aeronave no solo com possível saída da pista e choque com obstáculos nas proximidades da cabeceira 07. Defesa(s) Existente(s) para Controlar os Riscos • Emitido um SafetyAlertsobre o fenômeno de aquaplanagem. Índice de Risco 3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  23. Índice de Tolerabilidade ao Risco Severidade do risco Probabilidade do risco Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante A B C D E 5A 5B 5C 5D 5E 5 Frequente 4A 4B 4C 4D 4E 4 Ocasional 3A 3B 3C 3D 3E 3 Remoto 2A 2B 2C 2D 2E 2 Improvável 1A 1B 1C 1D 1E 1 Muito improvável Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  24. Índice de Tolerabilidade ao Risco Índice de avaliação do risco Critério sugerido Gerenciamento do risco Região intolerável 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A Inaceitável sob as circunstâncias existentes. Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C Região aceitável Região tolerável 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E Aceitável. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  25. Análise do Risco Buracos em vários pontos da área de movimento da pista. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  26. Análise do Risco ComponentesEspecíficos do Perigo • Emborrachamento. Consequência(s) Relacionada(s) • Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando derrapagem da aeronave e possível saída dos limites da pista. Defesas Existentes para Controlar os Riscos • Emitido um SafetyAlertsobre o fenômeno de aquaplanagem. Índice de Risco 3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  27. Índice de Tolerabilidade ao Risco Severidade do risco Probabilidade do risco Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante A B C D E 5A 5B 5C 5D 5E 5 Frequente 4A 4B 4C 4D 4E 4 Ocasional 3A 3B 3C 3D 3E 3 Remoto 2A 2B 2C 2D 2E 2 Improvável 1A 1B 1C 1D 1E 1 Muito improvável Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  28. Índice de Tolerabilidade ao Risco Índice de avaliação do risco Critério sugerido Gerenciamento do risco Região intolerável 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A Inaceitável sob as circunstâncias existentes. Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C Região aceitável Região tolerável 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E Aceitável. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  29. Análise do Risco Área próxima a cabeceira da pista sem grooving, com desnível e emborrachada. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  30. Análise do Risco Perda de controle da aeronave com derrapagem na pista. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  31. Análise do Risco ComponentesEspecíficos do Perigo • Desníveis no pavimento. Consequência(s) Relacionada(s) • Formação de lâminas d’água sob condições de chuva, podendo ocasionar aquaplanagem e possível estouro de pneu. Defesas Existentes para Controlar os Riscos • Emitido um SafetyAlertsobre o fenômeno de aquaplanagem. Índice de Risco 3C - Aceitável com mitigação do risco. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  32. Índice de Tolerabilidade ao Risco Severidade do risco Probabilidade do risco Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante A B C D E 5A 5B 5C 5D 5E 5 Frequente 4A 4B 4C 4D 4E 4 Ocasional 3A 3B 3C 3D 3E 3 Remoto 2A 2B 2C 2D 2E 2 Improvável 1A 1B 1C 1D 1E 1 Muito improvável Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  33. Índice de Tolerabilidade ao Risco Índice de avaliação do risco Critério sugerido Gerenciamento do risco Região intolerável 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A Inaceitável sob as circunstâncias existentes. Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C Região aceitável Região tolerável 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E Aceitável. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  34. Análise do Risco Área próxima a cabeceira da pista sem grooving e com desnível. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  35. Análise do Risco Estouro de pneu devido à aquaplanagem. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  36. Mitigação do Risco • ComponenteEspecífico do Perigo: buracos em vários pontos da área de movimento da pista. • Consequência: Perda de controle da aeronave no solo com possível saída da pista e choque com obstáculos nas proximidades da cabeceira 07.(3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes) Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus Responsáveis • Reparos no pavimento da área de movimento da pista (Adm. Aeroportuária). • Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária). Índice de Risco Resultante: 2A - Aceitável com mitigação do risco. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  37. Mitigação do Risco Grande reparo na área de toque próxima a cabeceira 25. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  38. Índice de Tolerabilidade ao Risco Severidade do risco Probabilidade do risco Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante A B C D E 5A 5B 5C 5D 5E 5 Frequente 4A 4B 4C 4D 4E 4 Ocasional 3A 3B 3C 3D 3E 3 Remoto 2A 2B 2C 2D 2E 2 Improvável 1A 1B 1C 1D 1E 1 Muito improvável Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  39. Índice de Tolerabilidade ao Risco Índice de avaliação do risco Critério sugerido Gerenciamento do risco Região intolerável 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A Inaceitável sob as circunstâncias existentes. Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C Região aceitável Região tolerável 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E Aceitável. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  40. Mitigação do Risco • ComponenteEspecífico do Perigo: Emborrachamento. • Consequência: Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando derrapagem da aeronave e possível saída dos limites da pista. (3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes) Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus Responsáveis • Emitido um FlightAlert para aquele aeroporto com restrições operacionais para pista molhada (Empresa Aérea): • Pouso: Auto brakemáximo, Flap 40, operação exclusiva do comandante. • Decolagem: proibida a utilização de potência reduzida e o abastecimento econômico nos voos com origem ou destino àquela localidade. • Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária). Índice de Risco Resultante: 2A - Aceitável com mitigação do risco. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  41. Índice de Tolerabilidade ao Risco Severidade do risco Probabilidade do risco Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante A B C D E 5A 5B 5C 5D 5E 5 Frequente 4A 4B 4C 4D 4E 4 Ocasional 3A 3B 3C 3D 3E 3 Remoto 2A 2B 2C 2D 2E 2 Improvável 1A 1B 1C 1D 1E 1 Muito improvável Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  42. Índice de Tolerabilidade ao Risco Índice de avaliação do risco Critério sugerido Gerenciamento do risco Região intolerável 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A Inaceitável sob as circunstâncias existentes. Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C Região aceitável Região tolerável 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E Aceitável. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  43. Mitigação do Risco • ComponenteEspecífico do Perigo: Desníveis no pavimento. • Consequência: Formação de lâminas d’água sob condições de chuva, podendo ocasionar aquaplanagem com possível estouro de pneu.(3C - Aceitável com mitigação do risco) Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus Responsáveis • Nivelamento dos remendos da pista (Adm. Aeroportuária). • Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária). Índice de Risco Resultante: 2C - Aceitável com mitigação do risco. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  44. Índice de Tolerabilidade ao Risco Severidade do risco Probabilidade do risco Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante A B C D E 5A 5B 5C 5D 5E 5 Frequente 4A 4B 4C 4D 4E 4 Ocasional 3A 3B 3C 3D 3E 3 Remoto 2A 2B 2C 2D 2E 2 Improvável 1A 1B 1C 1D 1E 1 Muito improvável Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  45. Índice de Tolerabilidade ao Risco Índice de avaliação do risco Critério sugerido Gerenciamento do risco Região intolerável 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A Inaceitável sob as circunstâncias existentes. Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C Região aceitável Região tolerável 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E Aceitável. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  46. Mitigação do Risco Ações Futuras Desejadas • Reforma em toda a pista (Adm. Aeroportuária). • Conclusão da implantação do Grooving na pista (Adm. Aeroportuária). Índice de Risco Resultante: • Consequência 1: Perda de controle da aeronave no solo com possível saída da pista e choque com obstáculos nas proximidades da cabeceira. (2A – Tolerável /1A– Aceitável) • Consequência 2: Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando derrapagem da aeronave e possível saída dos limites da pista. (2A – Tolerável / 1A – Aceitável) • Consequência 3: Aquaplanagem com possível estouro de pneu. (2C – Tolerável / 1C – Aceitável) Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

  47. Obrigado! Gerência-Geral de Análise e Pesquisa da Segurança Operacional – GGAP FLAVIO JOSÉ DE ALMEIDA E-mail: flavio.almeida@anac.gov.br Tel.: (21) 3501-5245

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