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Marli M. Knorst Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas - Porto Alegre

Impacto dos tratamentos atuais nas exacerbações e na mortalidade da DPOC – o que deve ser valorizado. Marli M. Knorst Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas - Porto Alegre DMI / Faculdade de Medicina / UFRGS. 4 a. causa de morte – USA 2020 - 3 a. causa de morte

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Marli M. Knorst Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas - Porto Alegre

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  1. Impacto dos tratamentos atuais nas exacerbações e na mortalidade da DPOC – o que deve ser valorizado Marli M. Knorst Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas - Porto Alegre DMI / Faculdade de Medicina / UFRGS

  2. 4a. causa de morte – USA 2020 - 3a. causa de morte - 5a. causa de incapacidade Internação - mortalidade 3 – 4 % CTI - mortalidade hospitalar 11 a 24% - em 1 ano – 43 a 46% Epidemiologia da DPOC

  3. Tratamento DPOC estável • Tabagismo • Vacinas • Broncodilatadores • Corticóide inalatório • Oxigenoterapia • Reabilitação pulmonar • Cirurgia redutora de volume • Transplante pulmonar

  4. Exacerbação • Declínio mais rápido da função pulmonar * • fraqueza muscular periférica & • qualidade de vida # • custos com saúde ** • mortalidade ## • Thorax 2004; 59:131 & Thorax 2002; 57:847 #Thorax 2003; 59:131 • **AJRCCM 1998; 157:1418 ##Respir Med 2002;96;700

  5. Os broncodilatadores na DPOC: • Reduzem exacerbaçoes • Reduzem mortalidade • Reduzem exacerbações e mortalidade • Nenhuma das acima

  6. Tiotrópio Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al 9 ECR, N=6.584, Tiotr x Plac x Iprat x LABA Desfechos: • Exacerbações • Hospitalizações • Sintomas • Função pulmonar • Mortalidade

  7. Broncodilatador de ação prolongada Cochrane DB SR, 2006, Appleton Set al 23 ER, N=6.061, Salm ou Form x Plac, mín 4 sem Desfechos observados: • Melhora dos sintomas • Aumento peq do VEF1 • Redução consumo BD ação curta • Melhora da qualidade de vida • Redução exacerbações (NNT 24)

  8. Tiotrópio Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al 9 ECR, N=6.584, Tiotr x Plac x Iprat x LABA

  9. Tiotrópio Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al 9 ECR, N=6.584, Tiotr x Plac x Iprat x LABA

  10. Tiotrópio Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al 9 ECR, n=6584; Tiotr x Plac x Iprat x LABA

  11. Tiotrópio Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al 9 ECR, n=6584; Tiotr x Plac x Iprat x LABA

  12. O corticóide inalatório na DPOC: • Reduz exacerbações • Reduz mortalidade • Reduz exacerbações e mortalidade • Nenhuma das acima

  13. Estudos randomizados, controlados de uso de corticóide inalatório em DPOC estável ESTUDO n CI VEF1 Tempo µg (%) seguimento International COPD 281 Flutic 500 bid 35 - 90 6 meses Study Group EUROSCOP 1277 Budes 400 bid 50 -100 3 anos Copenhage 290 Budes 800/400 86 3 anos Budes 400 bid ISOLDE 751 Flutic 500 bid 50 3 anos Lung Health Study II 1116 Trianc 600 bid 30 - 90 3,5 anos

  14. International COPD Study Group Lancet 1998;351:773 n=281; VEF1 35-90%; Flut. 500 bid vs Plac.; 6 meses • Exacerbação: 37% Plac vs 32% CI (p=0,44)Mod/grave: 86% vs 60% (p<0,001) •  tosse e vol. expectoração (p<0,004); dispnéia: ns • Leve  VEF1, PF e DC6 min

  15. EUROSCOP N Engl J Med 1999; 340:1948 N=1.277; tabag.; VEF1 50-100%; Bud 400 bid vs Plac; 3 anos • 6 meses: VEF1 17 ml CI e  81 ml PL(p=0,001) • 3 anos: VEF1 4,3% CI e 5,3% PL (p=0,05) • Equimoses: 10% CI vs 4% PL (p=0,001) • Efeitos colaterais: ns

  16. Copenhage Lancet 1999; 353:1819 n=290; VEF1 86%; Bud 800/400 400 bid vs Plac; 3 anos • Taxa  VEF1/ano em ml: 41,8 CI vs 45,1 Plac(p>0,05) • Sintomas: ns • Exacerbações: ns • Outros efeitos: ns

  17. ISOLDE BMJ 2000;320:1297 Am J Crit Care Med 2001;163:122 N=750, VEF1 50%, Flut 500 bid vs Plac, 3 anos • Desfechos: Taxa VEF1/ano, QV, exacerbações. • Taxa  VEF1/ano: ns • QV/ano: 3,2 plac vs 2,0 CI (p=0,0004) • Exacerbações/ano:  25%,1,32 plac vs 0,99 CI (p=0,003)

  18. ISOLDE BMJ 2000;320:1297 Am J Crit Care Med 2001;163:122 N=750, VEF1 50%, Flut 500 bid vs Plac, 3 anos

  19. Lung Health Study II N Engl J Med 343: 1902-9, 2000 n=1116; VEF1 30-90%; Trianc. 600 bid vs Plac.; 3,5 anos •  VEF1/ano: ns • CI:  sintomas (p=0,005) e consultas (p=0,03) • CI: < HRB após 9 e 30 meses (p=0,02) • CI: < densidade óssea lombar (p=0,007) e fêmur (p<0,0001)

  20. TRISTAN Lancet, 361:449-56,2003 n=1465; 25 países, 50 g Salm bid, Flut. 500 bid Salm + Flut. vs Plac.; VEF1 25 - 75%; 1 ano Desfechos: • VEF1 após 12 meses • Sintomas e trat. resgate • Exacerbações • Retirada do estudo • Qualidade de vida

  21. TRISTAN Lancet, 361:449-56,2003 n=1465; 25 países, 50 ug Salm bid, Flut. 500 bid Salm + Flut. vs Plac.; VEF1 25 - 75%; 1 ano

  22. TRISTAN Lancet, 361:449-56,2003 n=1465; 25 países, 50 ug Salm bid, Flut. 500 bid Salm + Flut. vs Plac.; VEF1 25 - 75%; 1 ano

  23. A associação entre BD-AP e corticóide inalatório na DPOC: • Reduz exacerbações • Reduz mortalidade • Reduz exacerbações e mortalidade • Nenhuma das acima

  24. TORCH N Engl J Med 2007; 356:775 n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos Variável Idade, anos 65  8 Sexo masc, (%) 75 - 76% IMC 25  5,2 Tabagistas ativos (%) 43% IT – maços-ano 48  27 Exacerbação Antibiótico ou cort oral 1,0  1,4 Internação 0,2  0,6 Função pulmonar VEF1 L 1,22  0,41 VEF1 % prev 44  12,3 VEF1/CVF 48,6  10,8 SGRQ – Total 49  17 TOwards a Revolution in COPD Health

  25. TORCH N Engl J Med 2007, ;356:775 n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos TOwards a Revolution in COPD Health

  26. TORCH N Engl J Med 2007; 356:775 n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos Plac Salm Flutic Salm + Flutic No. 1524 1521 1534 1533 Valor p Análise de eficácia para exacerbação Taxa anual Moderada ou grave 1,13 0,97 0,93 0,85 <0,001 [C x P] 0,002 [C x S] 0,02 [C x F] Nec. corticosteróide oral 0,80 0,64 0,52 0,46 <0,001 [C x P] <0,001 [C x S] 0,02 [C x F] Grave (hospitalização) 0,19 0,16 0,17 0,16 0,03 [C x P] 0,79 [C x S] 0,56 [C x F] TOwards a Revolution in COPD Health

  27. TORCH N Engl J Med 2007; 356:775 n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos Plac Salm Flutic Salm + Flutic No. 1524 1521 1534 1533 Valor p Probabilidade de apresentar Pneumonia em 3 anos (%) 12,3 13,3 18,3 19,6 <0,001 [C x P] <0,001[F x P] TOwards a Revolution in COPD Health

  28. TORCH N Engl J Med 2007; 356:775 n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos TOwards a Revolution in COPD Health

  29. TORCH N Engl J Med 2007; 356:775 n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos Plac Salm Flutic Salm + Flutic No. 1524 1521 1534 1533 Valor p Variável No. óbitos por qualquer causa 231 205 246 193 Prob de óbito em 3 anos -% 15,2 13,5 16,0 12,6 0,052 [C x P] 0,007 [C x F] Óbitos relacionados a DPOC No. óbitos por qualquer causa 91 93 106 72 Prob de óbito em 3 anos -% 6,0 6,1 6,9 4,7 0,11 [C x P] 0,008 [C x F] TOwards a Revolution in COPD Health

  30. TORCH N Engl J Med 2007; 356:775 n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos Plac Salm Flutic Salm + Flutic No. 1524 1521 1534 1533 Variável Causa do óbito em 3 anos – no. (%) Cardiovascular 71 (5) 45 (3) 61 (4) 60 (4) Pulmonar 74 (5) 80 (5) 91 (6) 61 (4) Câncer 45 93) 44 (3) 51 (3) 44 (3) Outra 23 (2) 22 (1) 30 (2) 11 (1) Desconhecida 18 (1) 14 (1) 13 (1) 17 (1) TOwards a Revolution in COPD Health

  31. Quais tratamentos reduzem a mortalidade na DPOC ? • Cessação do tabagismo • Vacinação • Oxigenoterapia • Cirurgia redutora de volume – grupo específico • Todos acima

  32. Tratamento DPOC estável • Tabagismo • Vacinas • Broncodilatadores • Corticóide inalatório • Oxigenoterapia • Reabilitação pulmonar (!!!) • Cirurgia redutora de volume (!!!) • Transplante pulmonar

  33. Nunca fumou ounão é susceptívelao fumo 100 75 Fumou regularmentee é susceptível aos efeitosdo fumo Parou com 45 anos(DPOC leve) 50 Incapacitação 25 Parou com 65 anos(DPOC severa) Morte 0 25 50 75 Idade (anos) Adaptado de Fletcher C, Peto R. Brit Med J 1977;1:1645-1648. VEF1(% do valor aos 25 anos)

  34. Vacinação Influenza • Recomendada universalmente guidelines • Maiores evidências – estudos idosos / observacionais • N=150.000 • Redução 32% internações causas respiratórias • Redução 50% mortalidade geral / comparaçào com não vacinados Nichol, Arch Int Med 1998; 158:1769

  35. Vacinação Influenza Pacientes com doença pulmonar crônica: • Redução 52% internações • Redução 70% mortalidade durante epidemias de Influenza Nichol, Ann Int Med 1999; 130:397

  36. Vacinação Influenza Metanálise de 20 estudos de coorte: • Redução 56% nas deonças respiratórias • Redução 53% nas pneumonias • Redução 50% internações • Redução 68% mortalidade durante epidemias de Influenza Gross, Ann Int Med 1995; 123:518

  37. Vacinação Pneumococo • Recomendação em guidelines – não unânime • Maiores evidências – estudos idosos / observacionais • Metanálise – 2006 – 4 ERC, 937 pac com DPOC • Eficácia 50 a 80% • Impacto exacerbações / mortalidade ??? • Proteção contra bacteriemia Cochrane DB SR, 2006, GrangerR et al

  38. Nocturnal oxygen therapy trial - NOTT Ann Intern Med 1980; 93:391 N=203 DPOC + hipoxemia O2 contínuo ou O2 noturno

  39. Medical Research Council Trial - MRC Lancet 1981; 1:681 N=87 DPOC + hipoxemia + hipercapnia + ICC O2 15 h/dia ou sem O2

  40. “BODE” INDEX Celli, NEMJ, 350:1005-12,2004 n=207 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício

  41. “BODE” INDEX Celli, NEMJ, 350:1005-12,2004 n=625 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício

  42. NETT – Cirurgia redutora DPOC, n=1218 Alto risco: • VEF1 20% do previsto e enfisema homogêneo • VEF1 20% do previsto e DLCO  20% do previsto N Engl J Med 345 (15), 2001 N Engl J Med 348 (21), 2003

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