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HEMOSTASIA SECUNDARIA. HEMOSTASIA. Evitar pérdida de sangre por extravasación Elementos que inhiben el efecto procoagulante o trombogénico Equilibrio en personas homeostáticamente normales. Espasmo vascular. 1 Sistema vascular 2. Plaquetas 3. F de la coagulación
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HEMOSTASIA • Evitar pérdida de sangre por extravasación • Elementos que inhiben el efecto procoagulante o trombogénico • Equilibrio en personas homeostáticamente normales
Espasmo vascular 1 Sistema vascular 2. Plaquetas 3. F de la coagulación 4. Factores de la fibrinolisis Tapón plaquetario Formación -estabilización Restaura circulación HEMOSTASIA Integridad de:
HEMOSTASIA Compuesta por tres sistemas • Hemostasia primaria: Vasos y plaquetas • Hemostasia secundaria: Factores de coagulación • Fibrinolisis e inhibidores naturales
1.Hemostasia primaria TAPÓN PLAQUETARIO: FvW ADHESION ACTIVACION GpIb GpIIbIIIa AGREGACION
2. HEMOSTASIA SECUNDARIA COMPUESTO POR PROTEASAS SERICAS Y SUS COFACTORES. F XII HAGEMAN F XI ANTECEDENTE TROMBOPLASTÍNICO DEL PLASMA. F X STUAR- POWER F IX FACTOR DE CRITSMAS F VIII ANTIHEMOFÍLICO A F VII PROCONVERTINA F V FACTOR LÁBIL F II PROTROMBINA F I FIBRINÓGENO PRECALICREINAS Y QUININÓGENOS DE ALTO PESO MOLECULAR F XIII ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA
Sistema de la coagulación Grupos según propiedades Grupo del fibrinógeno I V VIII XIII Grupo de la protrombina o dependientes de la vitamina k II VII IX X Proteina C Proteina S Grupo de Contacto XII XI Precalicreina Cininógeno de alto peso molécular. (Proteínas anticoagulantes)
TTPA T DE P Deficiencia o Inhibidores Deficiencia o Inhibidores F. X F. V F. II F. I H E P A R I N A F. XII F. XI F. IX F. VIII A. ORAL F. VII
3. SISTEMA FIBRINOLÍTICO • Activadores Plasminógeno Inhibidores • Intrínsecos PAI - 1 • F XII-Calicreínas PAI - 2 • Extrínsecos • AtP-urocinasa • Exógenos • Espreptoquinasa • Plasmina • 2-Antiplasmina • 2-Macroglobulina • Fibrina PDFna/Fgno
MECANISMO HEMOSTÁTICO • 1. INICIACIÓN O ACTIVACIÓN Diferentes activadores: Intrínsecos o extrínsecos • 2. AMPLIFICACIÓN: Formación de trombina por diferentes vías • 3. REGULACIÓN O MODULACIÓN: Inhibidores naturales y fibrinolisis
XII XIIa XIa IXa XI IX VIII VIIa VIIIa COMPLEJO PROTROMBINASA Xa X Va V IIa II Ia I XIIIa XIII CASCADA DE LA COAGULACIÓN - FACTORES Vía intrínseca Vía extrínseca FACTOR TISULAR Ca+2 FL Ca+2 FL Ca+2 COÁGULO ESTABLE DE FIBRINA
INHIBICIÓN O REGULACION DE LA HEMOSTASIA • INHIBIDORES NATURALES: • ANTITROMBINA • PROTEINA C • PROTEÍNA S 2. MECANISMO FIBRINOLÍTICO
Vía intrínseca Vía extrínseca XII XIIa FACTOR TISULAR XIa IXa XI IX VIII VIIa TFPI Ca+2 VIIIa FL Ca+2 COMPLEJO PROTROMBINASA Xa X Va FL Ca+2 V IIa II NH PS 2 Ia I TM IIa PCA XIIIa XIII PC COOH COÁGULO ESTABLE DE FIBRINA INHIBICIÓN DE LA COAGULACIÓN AT III IIa SISTEMA DE LA PC
FIBRINOLISIS La fibrinólisis es la disolución del coágulo sanguíneo debido a la acción de la PLASMINA, un enzima proteolítica del plasma. La plasmina se encuentra circulando en forma de precursor inactivo: PLASMINOGENO La fibrinolisis es activada al mismo tiempo que la coagulación. Ambas ocurren en un equilibrio fisiológico.
FIBRINOLISIS Vía intrínseca Vía extrínseca FL Ca+2 Complejo protrombinasa Xa Va V IIa II Ia I Plasmina Plasmina XIIIa XIII PDF Plasminógeno COÁGULO ESTABLE DE FIBRINA
ANAMNESIS- HEMORRAGIA Localización de la hemorragia: Local causa local Generalizada proceso sistémico Enfermedades que inciden sobre la hemostasia Trombocitopenia - Trombopatía Trastornos hepáticos - Deficiencia genética de factores – Def de Vit K Mutaciones - inhibidores Uremia – LES - Enf de base
ANAMNESIS Historia de hemorragia o hematomas Aparición reciente adquirido Aparición en la infancia congénito Tratamiento con fármacos Historia familiar
EXAMEN FÍSICO- ALTERACION EN LA HEMOSTASIA PRIMARIA Lesiones hemorrágicas en piel Petequias Púrpura – Hematomas en sitios de punción Equímosis y Hematomas Lesiones hemorrágicas en mucosas Epistaxis Gingivorragias Hematuria Hemoptisis Melenas y rectorragias
EXAMEN FÍSICO-ALTERACIÓN EN LA HEMOSTASIA SECUNDARIA Hemorragias articulares y musculares Son CASI siempre afectadas Indicativas de coagulopatía severa Hematomas grandes y solitarios Hemorragias quirúrgicas y traumáticas Hemorragias postparto y en el puerperio
PRUEBAS DE LABORATORIO Recuento de plaquetas Manual, automático Pseudotrombocitopenia Morfología plaquetaria Fragilidad capilar Tiempo de sangría Agregación plaquetaria: ADP, Colágeno, epinefrina y ristocetina Hemostasia primaria:
RECUENTO DE PLAQUETAS > 50.000 no manifestaciones hemorrágicas Manual, automático Pseudotrombocitopenia Conviene siempre descartar pseudotrombocitopenia Revisar morfología y volumen plaquetario Etiología: Aumento de destrucción Disminución de producción
Trombocitopenia Pseudo-trombocitopenia Déficit producción por causas diversas No inmune Inmune Plaquetas disminuidas Examen extendido de sangre periférica Con anomalías morfológicas plaquetarias Sin anomalías morfológicas plaquetarias Muestra inadecuada Aglutinación por EDTA Aglutinación por frío Plaquetas gigantes Satelitismo plaquetario Trombopatía Estudio médula ósea Normal Anormal Síndrome Bernard-Soulier Síndrome Plaqueta gris Aumento destrucción CID PTT Vasculitis Otras Inducida por fármacos Autoinmune Isoinmune Neonatal Postransfusión PTI Secundaria
TIEMPO DE SANGRIA Correcta estandarización y entrenamiento Conviene valorarlo con una cifra de PLQ superior a 100.000 Puede encontrarse alargado por: EvW Fármacos ( ASA) Trombopatías (EvW, TG. BS. EPP) Trombocitopenias o trombocitosis Vasculopatías: Cushing, amiloidosis, conectivopatías
INGESTA DE FÁRMACOS ALARGAMIENTO TIEMPO DE SANGRÍA SÍ NO DESCARTAR ENFERMEDAD ASOCIADA (RENAL, HEPÁTICA, SÍND. MIELOPROLIFERATIVO, OTRAS) SUPRESIÓN DEL FÁRMACO AUSENTE PRESENTE REPETIR TS NORMAL ANORMAL TESTS DIAGNÓSTICOS EVW TROMBOPATÍA SECUNDARIA NEGATIVOS POSITIVOS DESCARTAR ALTERACIÓN TROMBOPATÍA CONGÉNITA EVW REALIZAR ESTUDIOS ESPECÍFICOS DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO - FACTORES Coagulación : Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Tiempo de protrombina Tiempo de trombina Tiempo de reptilasa Dosificación de factores
Pruebas de laboratorio t Ca2+ Plasma Normal Tromboplastina Tiempo de protrombina (TP) : Mide FVII y los comunes: FX, FV, FII y Fibrinógeno
Cascada de la coagulación Vía intrínseca Vía extrínseca XII XIIa FACTOR TISULAR IXa XIa XI IX VIII VIIa Ca+2 VIIIa FL Ca+2 Complejo protrombinasa Xa X Va FL Ca+2 V IIa II Ia I XIIIa XIII Coágulo estable de fibrina TP: Alargado en: Tto con Anticoagulantes orales Inhibidor frente FVII
Pruebas de laboratorio FL t Dahlbäck FL, Ca2+ PCA tPCA Plasma Normal Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) : Ca2+ Mide FXII, FXI, FIX, FVIII y los comunes FX, FV, FII y Fibrinógeno
Cascada de la coagulación Vía intrínseca Vía extrínseca XII XIIa FACTOR TISULAR IXa XIa XI IX VIII VIIa Ca+2 VIIIa FL Ca+2 Complejo protrombinasa Xa X Va FL Ca+2 V IIa II Ia I XIIIa XIII Coágulo estable de fibrina TTPA: Alargado en: Hemofilia A y B Tto con Heparina Inhibidor frente FVIII, IX, XI