Jama ustna w stanach immunosupresji chemioterapia, radioterapia, AIDS

1. Jama ustna w stanach immunosupresji chemioterapia, radioterapia, AIDS

2. MUCOSITIS: - nowotwory lite (raki) - po transplantacjach szpiku, w schorzeniach rozrostowych układu krwiotwórczego.

3. mucositis w okresie chemioterapii • brak granulocytów (granulocytopenia) • zahamowanie regeneracji nabłonka wielowarstwowego płaskiego jamy ustnej, Krytyczne liczby tych komórek do powstania tych powikłań w badaniach ww. autorów wynosiły < 1000 /ml krwi.

4. SKALA ZAPALENIA BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY USTNEJ wg WHO 0° _____ BRAK ZMIAN ZAPALNYCH 1°_____ BOLESNOŚĆ , RUMIEŃ , DYSKOMFORT W J.U. 2°_____ RUMIEŃ, OBRZĘK, POWIERZCHOWNE NADŻERKI, ALE MOŻNA SPOŻYWAĆ POKARMY O KONSYSTENCJI STAŁEJ 3° _____ ZAPALENIE CAŁEJ BŁ.ŚL.J. U.OBECNOŚĆ OWRZODZEŃ WYMAGAJĄCYCH DIETY PÓŁPŁYNNEJ 4° _____ ZMIANY ZAPALNO-MARTWICZE, GŁĘBOKIE I ROZLEGŁE; OPRÓCZ JAMY USTNEJ OBEJMUJĄGARDŁO, PRZEŁYK; PACJENT JEST ODŻYWIANY POZAJELITOWO

6. U części chorych na ostre białaczki, zwłaszcza na białaczkę monoblastyczną, jeszcze przed leczeniem w jamie ustnej występują: nacieki białaczkowe w tkance łącznej wybroczyny wylewy owrzodzenia błony śluzowej kandydoza wirusowe zapalenie jamy ustnej zapalenie kątów warg Zmiany zgorzelinowe miazgi zębów powinny być leczone przed wdrożeniem intensywnej chemioterapii

7. Działanie cytostatyków : zapalenie wszystkich błon śluzowych Równocześnie z cytostatykami są podawane leki przeciwwymiotne, neuroleptyki i antydepresanty, leki sedatywne, leki blokujące receptory β i antybiotyki. Powodują one zmniejszone wydzielanie śliny, zmianę struktury śliny, objaw suchości w jamie ustnej (kserostomię). Ważną przyczyną mucositis w jamie ustnej są zmiany ilościowe i jakościowe śliny w okresie leczenia przeciwnowotworowego. Leczenie obniża stężenie IgA, lizozymu i laktoferyny w ślinie i zwiększa aktywność peroksydazy z równoczesnym spadkiem tiocyjanków.

8. W następstwie wymienionych zmian w jamie ustnej dochodzi do niszczenia (eradykacji) fizjologicznej flory bakteryjnej i do kolonizacji szczepami bakterii normalnie niewystępującymi w jamie ustnej, a żyjącymi w przewodzie pokarmowym, np. Enterococcusfoecalis, Klebsiella i inne . Zmienione środowisko jamy ustnej sprzyja osiedlaniu się w niej również innych patogenów, takich jak grzyby i wirusy. Znane są także przypadki uogólnionej kandydozy z wysiewem do krwi i osiedleniem się w różnych narządach grzybów patogennych.

9. Mucositis pojawia się najwcześniej, zwykle między 5–7 dniem po zastosowaniu leczenia kondycjonującego • Jednocześnie, uszkodzona błona śluzowa jamy ustnej z równocześnie przebiegającą neutropenią staje się potencjalnym miejscem wniknięcia infekcji zagrażających życiu • Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej dotyczy 60–100% chorych poddanych zabiegowi przeszczepienia komórek krwiotwórczych Odgrywa decydującą rolę w patogenezie powikłań poprzeszczepieniowych. Wiąże się ze zwiększeniem okołozabiegowej śmiertelności, wydłużeniem czasu hospitalizacji oraz wzrostem kosztów leczenia.

10. Czas trwania mucositis po chemioterapii jest zróżnicowany: 8 -11dni, mimo utrzymywania u chorych właściwej higieny jamy ustnej. W dużym stopniu czas ten zależy od regeneracji szpiku kostnego po leczeniu. Oznacza to, że w okresie aktywnej postaci mucositis, niezależnie od wywołujących mechanizmów, jama ustna powinna być utrzymana w nadzwyczajnej czystości. Ponadto powinno być prowadzone leczenie, które zmniejsza ból w jamie ustnej, uczucie suchości i inne dolegliwości, co sprzyja gojeniu się zmian martwiczych.

11. Mucositis III° Herpes simplex virus

12. Mucositis III° w przebiegu leczenia ALL i po 8 dniach leczenia

13. Zmiany martwicze w przebiegu leczenia aplazji szpiku

14. Mucositis IV° w przebiegu leczenia ALL

15. Naciekowo − krwotoczne zmiany w obrębie warg w przebiegu leczenia AML

16. AIDS AIDS definiuje się za pomocą kryteriów immunologicznych: zmniejszenie liczby komórek CD4+ w krążeniu < 200/mm3) lub kryteriów klinicznych : (kategoria C, tzw. choroby wskaźnikowe).

17. DROGI SZERZENIA SIĘ ZAKAŻEŃ HIV • seksualna – kontakty seksualne • krwiopochodna - przetaczanie krwi, - zanieczyszczone igły i strzykawki, - zakłucia, skaleczenie w warunkach zawodowych • Ekspozycja na inne wydzieliny i wydaliny osób zakażonych • wertykalna- wewnątrzmaciczna, okołoporodowa, - w wyniku karmienia piersią - przez przeszczepy narządowe

18. KATEGORIA KLINICZNA A trzy sytuacje kliniczne: - pierwotną, ostrą chorobę retrowirusową - uogólnione przetrwałe powiększenie węzłów chłonnych - okres bezobjawowego zakażenia

19. KATEGORIA KLINICZNA B choroby skóry i błon śluzowych u osoby zakażonej HIV, które występują w ogólnej populacji, ale różniące się ciężkim, nietypowym przebiegiem, nawrotami lub brakiem odpowiedzi na leczenie wskazuje na postępujące upośledzenie odporności

20. KATEGORIA KLINICZNA Cchoroby wskaźnikowe u osoby zakażonej HIV stanowią podstawę klinicznego rozpoznania AIDS: drożdżyca oskrzeli, tchawicy i płuc, przełyku, opryszczka-zmiany wrzodziejące trwające ponad miesiąc gruźlica rozsiana, pozapłucna, rak inwazyjny szyjki macicy, mięsak Kaposiego, chłoniaki - głównie typu B. zespół demencji, zespół wyniszczenia

21. OBJAWY I PRZEBIEG O możliwości zakażenia HIV należy pamiętać w każdym przypadku rozpoznania choroby przenoszonej drogą płciową (zwłaszcza z występowaniem nadżerek i owrzodzeń) i proponować pacjentowi badanie na obecność przeciwciał przeciw wirusowi HIV. Na każdym etapie zakażenia HIV (nie tylko w AIDS) mogą występować różne zmiany na skórze i błonach śluzowych.

22. DWA OBJAWY: obwodowa limfadenopatia i drożdżyca jamy ustnej nasuwają podejrzenie zakażenia HIV: należy zaproponować pacjentowi badanie surowicy na obecność przeciwciał przeciw HIV.

23. W praktyce: pojawienie się u osoby zakażonej HIV chorób skóry i błon śluzowych, które występują w ogólnej populacji, ale różniących się ciężkim, nietypowym przebiegiem, nawrotami lub brakiem odpowiedzi na leczenie wskazuje na postępujące upośledzenie odporności (kategoria B).

24. KATEGORIA KLINICZNA C Obejmuje tzw. choroby wskaźnikowe. Ich stwierdzenie u osoby zakażonej HIV stanowi podstawę klinicznego rozpoznania AIDS: drożdżyca oskrzeli, tchawicy i płuc, przełyku, opryszczka (zmiany wrzodziejące trwające ponad jeden miesiąc), gruźlica rozsiana, pozapłucna, rak inwazyjny szyjki macicy, mięsak Kaposiego, chłoniaki - głównie typu B. Ponadto: m.in. niektóre przewlekłe biegunki, nawracające bakteryjne zapalenia płuc, postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię, toksoplazmozę, cytomegalię narządową, mykobakteriozę rozsianą, zespół demencji, zespół wyniszczenia.

25. Zalicza się tu : -nawracający półpasiec -drożdżycę gardła i krtani(mogą występować nietypowe -odmiany drożdżycy: rumieniowo-zanikowa, charakteryzująca się drobnymi niebolesnymi nadżerkami na ścieńczałym podłożu oraz przerostowa charakteryzująca się wyrosłymi szarobiałymi wykwitami o nierównej brodawkującej powierzchni), -drożdżycę sromu i pochwynieodpowiadającą na leczenie, -dysplazję szyjki macicy lub raka in situ, -leukoplakię włochatą(zmleczałe, przerostowe zmiany najczęściej na bocznych powierzchniach języka),

26. ZESPÓŁ WYNISZCZENIA - WASTING SYNDROME Po ekspozycji na wirus HIV może dojść do zakażenia bezobjawowego, bądź rozwoju ostrego, czy też przewlekłego zespołu chorobowego. Nie wszyscy zapadają na pełnoobjawowy zespół AIDS. U części pacjentów rozwija się tzw. zespół wyczerpania(wasting syndrome), inaczej ARC ( aids related complex). Najprawdopodobniej wiąże się on z działaniem cytokin na organizm ludzki.

27. OBJAWY ZESPOŁU ARC: tachykardia, wyczerpanie fizyczne, psychiczne, narastający ból mięśni, wzmożona potliwość, gorączka - utrzymująca się nie krócej niż 1 miesiąc, powiększenie węzłów chłonnych, niedokrwistość, leukopenia, biegunka, brak łaknienia. utrata masy ciała (powyżej 10 % masy wyjściowej w okresie 3 miesięcy)

28. PEŁNOOBJAWOWY ZESPÓŁ AIDS Jest związany z występowaniem: zakażeń oportunistycznych, choroby nowotworowej lub obu procesów równocześnie. Często pierwsze objawy choroby występują na błonie śluzowej jamy ustnej lub skórze twarzy.

29. Wspólną cechą zakażeń oportunistycznych jest fakt, że drobnoustroje wywołujące je w warunkach nieuszkodzonej odporności nie są w stanie wywołać infekcji lub mogą powodować jedynie ograniczone zmiany zapalne jak w przypadku Herpes simplex, Candida albicans, czy Herpes zoster.

30. Z kolei pojawienie się infekcji wywołanych przez rzadko spotykane i egzotyczne drobnoustroje (np. Mycobacterium avium intracellulare, Cryptosporidiumenteritidis, Pneumocystiscarinii) może również sugerować rozwój AIDS.

31. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE • Zmiany opryszczkowe (Herpes simplex) • Półpasiec (Varicella - Zoster Virus), • Zakażenie wirusem cytomegalii (Cytomegalovirus) • Kandydoza (Candida albicans) • Leukoplakia włochata (Virus Epsteina-Barr) • Infekcje HPV • Wrzodziejące zmiany w jamie ustnej spowodowane rzadko spotykanymi drobnoustrojami (Mycobacterium avium intracel.) • Kryptokokoza (Cryptococcus neoformans)

32. OBJAWY GINGIVOSTOMATITIS U OSÓB Z OBNIŻONĄ ODPORNOŚCIĄ • Przewlekłe zmiany nadżerkowo – wrzodziejące, często rozgałęziające się. • Częste wykwity na grzbiecie języka. • Rozpoznanie może być kłopotliwe, ponieważ zmiany często przypominają wiele wykwitów nadżerkowo – wrzodziejących o odmiennej etiologii. Rozpoznanie kliniczne ma tendencje do hipodiagnozy i badania wirusologiczne są wskazane, szczególnie, że może występować współistniejące zakażenie wirusem cytomegalii.

33. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE ZMIANY OPRYSZCZKOWE U chorych na AIDS występują najczęściej rozległe pęcherzykowe zmiany oraz głębokie, bolesne nadżerki na podniebieniu. Wirus opryszczki może wywołać zarówno opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i przełyku, jak i opryszczkę zwykłą na czerwieni wargowej i skórze twarzy.

34. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE ZMIANY OPRYSZCZKOWE

35. ZMIANY OPRYSZCZKOWE - LECZENIE ACYCLOVIR, ZOVIRAX, HEVIRAN, AWIROL Iek z wyboru Dawkowanie: dożylnie 0,005 g/kg co 8 godzin przez 7 dni lub doustnie 0,2 g 5 x/dobę przez 10 dni. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie: Famcyklowir (FAMVIR) Dawkowanie: doustnie 0,25 g. Co 8 godzin przez 5 dni. Foskarnet (FOSCAVIR) Dawkowanie: dożylnie 0,04 g/kg co 8 godzin przez 21 dni. Profilaktyka wtórna Acyklowirdoustnie 0, 4 g co 12 godzin.

36. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE PÓŁPASIEC Wywołuje zakażenie ograniczone do małych zmian miejscowych lub może przyjąć postać uogólnioną.

37. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE PÓŁPASIEC LECZENIE ACYCLOVIR, ZOVIRAX Dawkowanie, dożylnie 0,01 - 0,012 g/kg co 8 godzin przez 7-14 dni lub doustnie 0,8 g 5x /dobę /7 dni. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie: Famcyklovir (FAMVIR) Dawkowanie : doustnie 0,5g, co 8 godzin / 7 dni lub Foscarnet (FOSCAVlR) Dawkowanie: dożylnie 0,04 g/kg co 8 godz./14-26 dni

38. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNECYTOMEGALIA U chorych na AIDS zakażenie przebiega najczęściej w sposób uogólniony. Objawy kliniczne zakażenia: zapalenie siatkówki, naczyniówki oka, śródmiąższowe zapalenie płuc oraz infekcje w przewodzie pokarmowym Czynnik chorobotwórczy należy do grupy Herpes -Virus, atakuje ślinianki, nerki, wątrobę, mózg i płuca.

39. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNECYTOMEGALIA

40. CYTOMEGALIA: LECZENIE INDUKUJĄCE Ganciklowir (CYMEVENE) Dawkowanie: dożylnie 0,0005 g/kg co 12 godzin przez 14-21 dni, lub. Foskarnet (FOSCAVIR) Dawkowanie: ciągły wlew 0,06g/kg co 8 godzin przez 14-21 dni. Leczenie przewlekle (zwykle do końca życia) Ganciklowir: dożylnie 0,0006 g/kg przez 5 dni w tygodniu lub Foskarnet Dawkowanie: dożylnie, ciągły wlew 0.09 g/kg . W przypadku nawrotu choroby podczas leczenia przewlekłego należy przywrócić na okres 2-3 tygodni dawki z okresu indukującego.

41. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNEKANDYDOZA • u 50% pacjentów z rozpoznanym AIDS: - w postaci ostrej, rzekomobłoniastej - w postaci ostrej zanikowej - w formie zapalenia kątów ust W przełyku kandydoza może powodować bolesne nadżerki

42. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNEKANDYDOZA

43. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNEKANDYDOZA

44. KANDYDOZA - LECZENIE W kandydozie jamy ustnej: NYSTATYNA ( NYSTATYNA, MYCOSTATIN ) Dawkowanie: doustnie 1 000 000 j.m. co 6 godziny przez 7 - 10 dni (tabletka rozpuszczalna) lub zawiesina (1 mL zawiera 100 000 j.m.) lub Ketokonazol (KETOKONAZOL. NIZORAL) Dawkowanie: doustnie 0,2 - 0.4 g co 12 godzin stale kontrolując czynność wątroby. W kandydozie przełyku: Flukonazol (DIFLUCAN, TRIFLUCAN) Dawkowanie: doustnie 0.2 g w pierwszej dobie, następnie 0.1 g przez 7-10 dni; w razie nawrotów, profilaktycznie 0.1 g co 2 doby, lub Dawkowanie: doustnie 0.2 - 0,4 g co 12 godzin przez 7-10 dni, stale kontrolując czynność wątroby.

45. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNELEUKOPLAKIA WŁOCHATA Ma postać białych, lekko wyniosłych i słabo odgraniczonych od otoczenia, nieścieralnych plam umiejscowionych głównie na bocznych powierzchniach języka. Wymaga różnicowania z kandydozą, stanem przednowotworowym, liszajem płaskim Wilsona, językiem geograficznym. LECZENIE Objawowe, w przypadku nadkażeniaCandida albicans jak w kandydozie jamy ustnej.

46. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNELEUKOPLAKIA WŁOCHATA

47. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE KRYPTOKOKOZA Objawia się głównie zmianami ze strony OUN, siatkówki, infekcją mogą być objęte płuca, skóra, węzły chłonne, śluzówki, przewód pokarmowy. W jamie ustnej mogą występować liczne, bolesne i rozległe owrzodzenia oraz nadżerki LECZENIE Amfoterycyna B ( AMBISOME, AMPHOCIL ) Dożylnie 0,0005 – 0,0008 g/kg/dobę przez 1-2 tygodnie, W zależności od stopnia poprawy do łącznej dawki 2,5 g lub jako kontynuacja leczenia

48. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE KRYPTOKOKOZA

49. KRYPTOKOKOZA - LECZENIE Flukonazol ( DlFLUCAN. FLUCONAZOL, FLUMYCON) Dawkowanie: doustnie 0,4 g do 8-10 tygodni lub Flukozyna (ANCOTIL) Dawkowanie: doustnie 0.0375 g/kg co 6 godzin przez 6 tygodni (do ustąpienia gorączki lub uzyskania ujemnych posiewów). Profilaktyka wtórna Amfoterycyna B (AMBISOME. AMPHOCIL) Dawkowanie: dożylnie 0,001 g/kg 1 raz w tygodniu lub Flukonazol (DIFLUCAN, FLUCONAZOL, FLUMYCON) Dawkowanie: doustnie 0,2 g/dobę.

50. NOWOTWORY ZŁOŚLIWE TOWARZYSZĄCE W pełnobjawowym zespole AIDS nowotwory złośliwe występują na błonie śluzowej jamy ustnej, w tkankach twarzoczaszki, na skórze.