Radyasyon Güvenliği

1. Radyasyon Güvenliği Dr. Timur KOCA Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği

2. Giriş • Radyolojik (radyasyon içeren) tetkikler giderek daha sık olarak istenmektedir (yeni jenerasyon BT, dijital radyografiler, anjiyografi) • Radyasyon eşliğinde tedavi amaçlı girişimler (perkütan injeksiyonlar, embolizasyonlar, anjiyoplasti ve stent işlemleri) giderek daha sık olarak uygulanmaktadır. • Bu eğilimler, hem hastaları hem de şua ile çalışan personeli potansiyel bir risk altına sokmaktadır.

3. Radyasyonun Biyolojik Dokulardaki Etkileri-1 • Biyolojik dokularda radyasyonun etkileri random bir süreçtir; düşük dozlarda bile hücre ölümü veya kalıcı hücresel değişiklikler meydana çıkma olasılığı vardır. • Tek ya da az sayıda hücrenin ölümü, doku genelinde zararlı bir etkiye yol açmamakla beraber, tek bir hücrenin bile genetik materyalinde oluşan değişiklikler neoplazi ve genetik transformasyona (sitokastik etkiler) neden olabilir. • Radyasyon dozunun artmasıyla sitokastik etkilerin frekansı artmakla birlikte, ağırlığı artmaz.

4. Radyasyonun Biyolojik Dokulardaki Etkileri-2 • Buna karşılık, radyasyon dozunun artmasıyla beraber, hücre ölümü artacak ve ölen hücre sayısı dokunun tamir veya yenilenme yeteneğini aştığında belirgin zararlar ortaya çıkacaktır. Ortaya çıkan doku hasarının ağırlığı burada ışın dozuyla doğru orantılıdır. Bu doku etkilerine (deterministik etkiler) adı verilmektedir.

5. Radyasyonun Biyolojik Dokulardaki Etkileri-3 • Erken doku değişiklikleri genellikle inflammatuvar tipte olup histamin deşarjına bağlıdır ve eritem, mukozit, deskuamasyon biçimindedir. • Geç doku değişiklikleri ise vasküler hasar gibi belli bir hedef dokuya gelen hasara veya erken doku değişikliklerinin nihai etkilerine (cilt nekrozu, vb) bağlı oluşurlar • Radyasyona en hassas dokular; over, testis, kemik iliği ve lenstir.

6. X-ışını tüpü

9. Dijital Radyografi

10. BT odası

11. Kesit Alınması

12. Girişimsel radyoloji ünitesi In high dose mode – dose rates will be mSv/hr (same numerical values)

13. Genel Noktalar- Girişimsel İşlemler • Girişimsel işlemler günümüzde çeşitli disiplinlere mensup klinisyenler tarafından yapılmaktadır (*). • Bu klinisyenler radyasyonun zararlı etkileri ile ilgili yeterli bilgiye sahip olmayabilir • Bunun sonucunda hekim, personel ve hasta yüksek doz radyasyona maruz kalabilir. • Hastalara da şua ile yapılan tetkik ve girişimlerin potansiyel riskleri konusunda yeterli bilgi verilmemektedir. • Bilgilenme ve eğitim eksikliği nedeniyle birçok sağlık elemanı ve hastanın gereksiz radyasyon hasarına maruz kaldığı gösterilmiştir.

15. Olası Önlemler • Klinik yarar azaltılmaksızın, önlemler alarak hasta ve personelin aldığı şua dozu azaltılabilir: • Tüm işlemlerin gerekçesi olmalı; yarar riskten fazla olmalıdır (Atılan taş ürkütülen kurbağa ?) • Yapılacak işlem hastanın özelliklerine göre şekillendirilmeli ve radyasyona maruz kalmaktan doğabilecek riskler de hastanın kişisel özelliklerine göre tartılmalıdır. (Örn. 80 yaş multiple metastazları olan hastaya sürekli CT, PET anlamsız)

17. Olası Önlemler • Bazı işlemlerde cilt dozu radyoterapi fraksiyonlarına yaklaşabilir (tüp açısı değiştirilebilir*) • Çocuklarda tekrarlayan yüksek şua dozlu tedaviler, ileriki yaşlarda kanser riskini arttırabilir. • Yetersiz ekipman veya kötü teknikle yapılan işlemler ışın dozunu arttırır. • Lensin ışın alması katarakta yol açar (*)

20. Neler Yapılabilir? • Floroskopi zamanı, film alma en aza indirilmeli • Şişman hastalarda yüksek dozlara daha çabuk çıkılabileceği unutulmamalı • mA minimumda, kVp maksimumda tutulmalı • Image intensifier hastaya yakın, tüp ise uzak tutulmalı • Kollimasyon yapılmalı, aşırı magnifikasyonlardan kaçınılmalı • Kurşunlu önlük, eldiven, tiroid koruması, gözlük kullanılmalı, ışın kalkanları olmalı • Tüp hastanın altında veya hekimin ters tarafında olmalı • Personel eğitimli, cihazlar iyi kalibre, bakımlı ve yeni olmalı

21. Neler Yapılabilir? • Hastanın aldığı dozu azaltıcı önlemlerin personelin alacağı dozu da azaltacağı unutulmamalı.

22. Neler Yapılabilir? • Dikkat edilecek üç ana kural: • Zaman • Mesafe • Kalkan (ZIRHLAMA)

23. Genel Noktalar-BT • BT, diğer tetkiklerdeki gelişmelere karşın önemini korumaktadır • 10 yıl önce tüm incelemelerin % 2’si iken şimdi % 10-20’sidir • Kontrastlı konvansiyonel radyografilerde geçtiğimiz 10 yıl içinde hasta dozu % 30 azaltılmışken, BT’de doz değişmemiştir.

25. UNSCEAR 2000

26. Neden BT’yi daha çok istiyoruz? • Hızlı, kolay uygulanıyor, daha yaygın, kritik durumdaki veya ağrılı hastada kullanışlı • Yeni cihazlar kaliteli rekonstrüksiyonlar, ince ve kaliteli kesitler, biyopsi eşliği yapabiliyor • BT ile tarama (*) gündeme geliyor

27. Neden BT’nin dozu artıyor? • Direk grafilerde fazla doz kara filmlere yol açarken BT’de rezolüsyonu arttırıyor • Spiral (multislice) BT’lerle daha geniş alanları tarama eğilimi doğuyor (tek nefes tutuşta), ince, kesintisiz, hatta üstüste binen kesitler alınmış oluyor • Tekrar BT’ler kolay ve cazip • Çocuk dozları genellikle unutuluyor • Vücut bölgesine göre inceleme ihmal edilebiliyor

28. Tehlikeler • Toraks BT’de doz akciğer grafisinin 400 katına ulaşabiliyor • Toraks BT’de meme dozu yüksek, boyun ve toraks incelemesinde tiroid ışınlanıyor • BT’de ulaşılan dozlar, epidemiyolojik çalışmalarda karsinogenez yaratan dozlara yaklaşabiliyor

29. BT ve radyografilerde efektif dozlar

30. Yeni BT cihazları hastaya daha az doz verir mi? • Bu teorik olarak mümkündür. • Ancak bu yönde birçok ayarlama yapmak gerekir • Genel eğilim daha kaliteli ancak daha çok doz veren tetkikler yapmaktır • Multislice BT’nin dozu konvansiyonel BT’lere göre % 10-30 oranında fazla olabilir.

31. Ne yapılabilir ? • Radyolog ve teknisyen üzerlerine düşen teknik ayarlamaları yapmalılar • Klinisyenler her istedikleri tetkikin gerçekten gerekli olduğuna emin olmalılar (*), radyolog hangi organ ve hastalığı nasıl göstereceğini sizden daha iyi bilebilir ama iletişim halinde değilseniz söyleyemez ve seçme hakkı yoktur

32. Ne yapılabilir ? • Gebe, olası gebe (*) ve çocuklarda tekrar tekrar düşününüz • Kontrastlı tetkikleri isterken gereğini düşününüz (iyodlu kontrast maddelerde allerji, intolerans,potansiyel nefrotoksisite vardır), burada radyolog insiyatif kullanır ama diretmeyiniz (*) • Her hastanızda ışın içermeyen USG, MRG gibi tetkiklerin olası yararını gözden geçiriniz. • Radyologunuza yakın olunuz, size yararlı fikirler verecektir. • Tekrar incelemelerde titiz olunuz (*), BT araştırma amaçlı kullanılmamalıdır. • ALARA (‘as low as reasonably achievable’) prensibini unutmayınız

33. Gebelik ve radyasyon

34. Nelere dikkat edilmeli? • Gebelikte radyasyon konusu gereksiz telaş ve gebelik sonlandırmalarına neden olmaktadır • Risk, alınan total doz ve gebelik dönemine göre belirlenir

35. Nelere dikkat edilmeli? • Fetal ciddi anomaliler için tehlikeli eşik doz 100-200 mGy olup, 3 batın BT ve 20 direk batın grafisi ile bu doza yaklaşmak mümkün değildir • Bu dozlar, pelvik radyoterapi ve pelvik girişimsel işlemlerde alınabilir • 500 mGy üzerinde fetal dozlarda lösemi riski artabilir.

36. Trafik kazası, batın BT, fetaldoz 20 mGy, anne ve çocuk kurtulmuştur

37. Nelere dikkat edilmeli? • Gebe ve doğurgan çağda kadınlarda tetkik isterken dikkat • Gebe personel ışınla çalışılan bölgelerde bulunabilir ancak bu bölgelerde titiz doz hesaplamaları yapılması veya yapılamıyorsa yer değişikliği talep edebilir.

38. Özet • Radyasyon içeren bir tedavi yapıldığında şuaya bağlı risk, hemen her zaman elde edilecek yarar karşısında sınırlıdır. • Bununla beraber, hem hastanın hem de personelin (hekim, teknisyen, hemşire) radyasyon zararı riski almakta olduğu bilinmeli. • Bu riski azaltmak için eğitim ve uygun özelliklerde teçhizat ve cihazlar kullanmak gerekir • Radyasyon hasarı konusunda hasta gerekli durumda uyarılmalı ve takibi yapılmalı

39. MR ve gebelik • Gebe olduğunu bilmeyen bir kadın (ilk trimester) • Gebe kadına tanı amaçlı MR gereği • Fetal görüntüleme gereği (prenatal US referansı) • Gebe personelin MR’da çalışması

40. MR ve gebelik-uygulamalar • Fetal anomalilerin tanısında (MSS başta olmak üzere) MR yoğun olarak kullanılmaktadır. MR cihaz ve donanımlarının gelişmesi ve fetal sedasyon sağlayıcı yöntemlerin gelişmiş olması bu uygulamaları kolaylaştırmaktadır. • Gebeliğin tüm dönemlerinde, pekçok hastalıkta (bel ağrısı, eklampsi, tümörler, serebral kan akım özellikleri) MR tanısına başvurulabilir. Bugüne dek yapılan hayvan çalışmalarında MR uygulamalarının fetusta anlamlı derecede anomali artışına yol açmadığı yönündedir. İnsanlarda da belirgin zarar ortaya konmamıştır, Ancak, ‘tamamen zararsız’ olduğu yönde yeterli bilgi yoktur. • Gebelik döneminde MR’da çalışan (*) personelde belirgin zarar(**) gösterilmemiştir.

41. Gebelik ve MR • Gebelik döneminde görüntülenmesi gereken hastalarda MR, US’den sonra ikinci sırada ancak radyasyon içeren tetkiklerden önce tercih edilir. • Bu konuda yeterli bilgi yoktur, anne ve fetus için risk-yarar hesabı yapmak gerekir.

42. Radyasyon Kaynakları ve Etkileri Konusunda Başvurulabilecek Adresler • European Commission (radiological protection pages): europa.eu.int/comm/environment/radprot • International Atomic Energy Agency: www.iaea.org • International Commission on Radiological Protection: www.icrp.org • United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation: www.unscear.org • World Health Organization: www.who.int

43. İYİ DİNLEYİCİ OLABİLMEK BİR SANATTIR ! TEŞEKKÜR EDERİM