460 likes | 1.01k Views
Hematológiai és hemosztazeológiai vizsgálatok preanalitikai vonatkozásai. Barabás Eszter SE-LMI, Központi Laboratórium (Pest) 2013.05.30. A laboratóriumi tevékenység három szakaszra bontható :. Preanalitikai szakasz - laboratóriumon kívüli - laboratóriumon belüli
E N D
Hematológiai és hemosztazeológiai vizsgálatok preanalitikai vonatkozásai Barabás Eszter SE-LMI, Központi Laboratórium (Pest) 2013.05.30
A laboratóriumi tevékenység három szakaszra bontható: • Preanalitikai szakasz - laboratóriumon kívüli - laboratóriumon belüli • Analitikai szakasz • Posztanalitikai szakasz
Preanalitikai folyamatok Laboratóriumon kívül • vizsgálat kiválasztása, kérése • beteg előkészítése, azonosítása • mintavétel • mintaszállítás Laboratóriumon belül • minta átvétele és azonosítása • minta előkészítése • minta minőségének ellenőrzése • minta tárolása
Beteg azonosítása • Legalább két azonosító • Beteg jelenlétében címkézzék fel a csövet • Egyszerre csak egy beteggel foglalkozzanak Betegtévesztés okai és gyakorisága
In vivo eltéréseket okozó tényezők • nem • kor • testsúly • cirkadián bioritmus • étkezés • gyógyszerek • betegségek, műtétek • etnikai és földrajzi tényezők • terhesség • stressz
Biológiai variabilitás • Egy faj egyedei egymástól bizonyos tulajdonságokban, genetikai és környezeti okokból kifolyólag különböznek - egyedek közti variabilitás Inter-individual - egyedi variabilitás Intra-individual
Egyedek közötti (interindividuális) variabilitás Egyes laborparaméterek különböző egyének közti eltérő koncentrációja. rassz életkor nem terhesség testsúly
Egyeden belüli (intraindividuális) variabilitás Egy egyénben, egy adott paraméter koncentrációjának az ingadozása a kiindulási ponthoz képest. • Napszaki ingadozás • Havi • Szezonális • Életkorral összefüggő (PC) • Diéta, betegség, gyógyszeres kezelés, stressz hatás
A beteg előkészítése • 12 órás táplálékmegvonás (bizonyos vizsgálatokhoz étrendi előírások betartása pl. glükóz terhelés, zsíranyagcsere vizsgálat) • DE bő folyadékfogyasztás (víz, cukor nélküli tea! ) • élvezeti szerek kerülése (dohányzás!) • gyógyszerek • fizikai aktivitás
Étkezés, stimulánsok A véralvadás folyamatait a szélsőségektől mentes, kiegyensúlyozott étrend nem befolyásolja. Így a vérvételnek nem szükséges éhgyomorra történnie, könnyű (alacsony zsírtartalmú) reggeli elfogyasztható előtte. • Haldiéta(makréla) csökkenti a vérlemezke számot és alacsonyabb fibrinogén-szintet mérhetünk a következő pár hétben. A trombocitákaggregációja csökken a halolajban levő többszörösen telítetlen zsírsavak miatt. • Nagy mennyiségű C, E-vitamin, gyömbér, hagymafogyasztása zavarja a trombocitaaggregációt. • Krónikus alkoholizmuscsökkent trombocita számhoz és aggregációhoz vezet. • Dohányzás: fokozza a trombocitaaggregációt és adhéziót, növeli a fibrinogén szintjét.
Gyógyszerek Befolyásolhatják a véralvadást terápiásan, illetve mellékhatásokon keresztül. Utóbbira néhány példa: • NSAID: az acetilszalicilsav irreverzibilisen gátolja a COX enzimet, ezzel csökkenti/megszünteti a trombocitaaggregációt. • Orális fogamzásgátlók: hatásukra a legtöbb alvadási faktor aktivitása nő, fokozódik a trombocitaaggregáció, míg az AT és PS szintje csökken. • Széles spektrumú antibiotikumokK-vitamin-hiányt okozhatnak a bélflóra károsítása által.
Egy könnyű étkezés hatása a vérsejt paraméterekre Giuseppe Lippi Influence of a light meal on routine haematological tests. Blood Transfus. 2010
Mintavétel - Testhelyzet • Függőleges pozícióban hemokoncentráció( a vérsejtek és a fehérjék koncentrálódnak, mert a folyadék átjut az erekből a környező szövetekben) • Fekvő pozícióban hemodílúció Egészséges egyénekben a mért értékek akár 10-20%-kal alacsonyabbak fekvő helyzetben, mint függőlegesben, ödémásokban ez az arány még nagyobb lehet. Annak érdekében, hogy összehasonlítható eredményeket kapjunk, a vérmintákat adott betegtől mindig ugyanabban a testhelyzetben vegyük le.
Mintavétel – Vérvételi technika • Vérvétel helye:valamelyik perifériás véna, többnyire a venacubitalis.
Mintavétel – Vérvételi technika • Kompresszió ne tartson tovább 1 percnél, és csak az éppen szükséges erejű legyen. • Tűméret A túl sokáig/túl nagy erővel történő véna okklúzió a fibrinolízis lokális aktivációjához, megnövekedett faktor koncentrációkhoz/ -aktivitáshoz vezet.
Mintavétel – Vérvételi technika • A vér zavartalanul, örvénylést okozó megtörés nélkül és rövid idő alatt jusson a csőbe. - Túl gyors áramlás esetén a trombociták/vörösvértestek károsodhatnak, hemolízis jöhet létre - Túl lassú áramlás esetén pedig a vérminta alvadása beindul, akár látható formában alvadékképződéssel, akár láthatatlanul, az alvadási faktorok aktivációjával. • Vérvétel ne kanülből történjen ! Ilyen esetben a mintavétel a másik kar vénájából történjen, vagy a kanül fiziológiás sóval történő átmosását és az első 10-15 ml vér leengedését követően.
Correct order is: E, D, A, B, C, F (53% correct answers) This order is based on CLSI guideline H3-A6 (2007).The important items are:1. Prevent bacterial contamination from unsterilized tubes (blood culture tubes first)2. Cloth activator in gele tubes can affect to TT and APTT (citrate tube before gele tubes)3. Prevent anticoagulant contamination (heparin-EDTA-fluoride) http://medlab-eqas.blogspot.hu/2011/01
Mintavétel – Vérvételi eszközök Vérvétel helyes sorrendje: • Hemokultúra • Citrátos minta • Natív cső • Heparinos minta • EDTA-s minta • Egyéb Abban az esetben, ha csak alvadási tesztek végzésére van szükség, a citrátos minta előtt EDTA-s vér vétele történjen, ugyanis a szúrás után nyert első mintában levő szöveti tromboplasztin téves eredményeket okozhat. Bármely (indokolatlanul) kóros eredmény esetén, új mintavétel javasolt és a vizsgálatot meg kell ismételni.
Mintavétel Hematológiai kórképek diagnosztikájára K2-EDTA alvadás gátlót tartalmazó lila dugós csőbe, szakszerűen levett vénás vérminta szükséges. A hemosztázis diagnosztikájában általában plazmát használunk. Ez alól kivételt képez: - antifoszfolipid antitestek vizsgálata (szérum) - heparin indukálta thrombocytopenia szűrőtesztje (szérum) - genetikai vizsgálatok, PFA-100 (teljes vér)
Mintavétel Figyelni kell a helyes citrát:vér arányra (1:9). Ha a vérmennyiség kevesebb a kelleténél, a plazma magas citrátkoncentrációjamegnyúlt alvadási időket (főként APTI) okoz, a nagymértékű kalciummegkötés miatt. A jelenleg használatos vákuumos csövekben a vákuum biztosítja a megfelelő citrát:vér arány elérését. Afenti aránytól kb. 10%-os eltérés még elfogadható. Az alvadásgátlót tartalmazó csöveket, a levételt követően, azonnal többször, finoman össze kell forgatni ( átbillenteni 180 ⁰ , legalább 4x), de sohasem rázni.
Mintaszállítás • Álló helyzetű, lezárt csövekben történjen • Kerülendő a minták rázatása (hemolízis, alvadás aktiváció) • Centrifugálatlan minták szállítása 15-20 ⁰C-on történjen • Sínekkel ellátott szállítóegység • Pneumatikus cső
A minták laboratóriumon belüli kezelése - minta átvétele és azonosítása - minta előkészítése - minta minőségének ellenőrzése - minta tárolása
Minta előkészítése, kezelése Minden emberi vérmintát potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni és úgy is kell kezelni!
Minta előkészítése, kezelése • Meg kell várni a teljes alvadást natív cső esetén (30 perc) • Centrifugálás időtartamanatív cső esetén 10 perc, 1800g • Plazma szeparálás esetén 2-3000 g, 10-15 perc • Túl hamar történő centrifugálás: fibrinszál kiválás, hemolizált minta
Minta előkészítése – hemosztázis vizsgálatokhoz A véralvadás vizsgálatára használt mintavételi csövek antikoagulánsként3,2%-os Na-citrát oldatot tartalmaznak. A citrátos vérmintából centrifugálás által jutunk citrátos plazmához. • Trombocitadús plazma (PRP) (Plt>10 G/l): 37 oC-on 800 rpm, 5 perc centrifugálással nyerjük, trombocitafunkciós mérésekhez használjuk. • Trombocitaszegény plazma (PPP) (Plt<10 G/l): szobahőmérsékleten 3000 rpm, 10-15 perc centrifugálással kapjuk, a rutin hemosztázis-vizsgálatokhoz ezt használjuk. • Trombocitamentes plazma (PFP): 4000 rpm, 20-30 perc centrifugálással nyerjük, és a PPP-hez hasonlóan használhatjuk. Különösen alkalmas olyan tesztekhez, ahol a vérlemezkék zavarhatják a meghatározást (trombocita faktorok, heparin monitorozás, LA, egyéb antifoszfolipid antitestek, fibrinolízis elemei). Felhasználásig fagyasztva tárolandó.
Minta minőségének ellenőrzése Minden mintát érkezés/centrifugálás után vizuálisan ellenőrizni kell. • Vizsgálatnak nem megfelelő vérvételi csőbe történt a mintavétel. • Alvadékos minta (mikroalvadék! ) • Nem megfelelő citrát:vér arány
A hematokrit hatása a citrát relatív mennyiségére Kamal A H et al. Mayo Clin Proc. 2007;82:864-873
Hematokrit és a véralvadási vizsgálatok Alacsony, illetve magas hematokrit esetén téves alvadási eredményeket kapunk. • ha htk>0,55 (55%): fiziológiás újszülöttekben, illetve előfordul olyan betegségekben, ahol a vörösvértest-szám nő (policitémia vera, szívbetegségek), és így a plazma aránya csökken → relatív citrát-túlsúly. Ilyenkor nyitott, hagyományos vérvétel esetén a szokásos citrát:vér arányt módosíthatjuk. A vénás vér megfelelő mennyisége kiszámítható a következő képlet alapján: vér (ml) = 9 x Na-citrát oldat (ml) x 0,55 / (1,00 – hematokrit) • ha htk< 0,25 (25%): a fenti formula alapján módosítandó a helyes arány.
Minta minőségi eltérései • Hemolízis • Hyperlipidaemia • Hyperbilirubinaemia
Mintatárolás- Hemosztázis • PI esetén 24, egyéb vizsgálatok esetén pedig 4 órán belül végre kell hajtani a méréseket. • Ha a minták csak a későbbiekben kerülnek felhasználásra, a plazmákat le kell fagyasztani. • Trombocitafunkciósvizsgálatok esetén a mintavételt követően azonnal meg kell kezdeni a mérést és két órán belül be kell fejezni.
Mintatárolás -Szobahőmérsékletena PI stabilabb, mint az APTI, de a hőfok emelkedésével mindkettő értéke kifejezetten nő (sec). -A leglabilisabb faktor a FVIII -Magashőmérséklet (beleértve direkt napfény) mindenkor kerülendő -Hűtőszekrényben(2-8 oC) való tárolás nem ajánlatos, mivel ez a FVII, valamint FXI, XII hidegaktivációjához, ezáltal a megfelelő szűrőtesztek rövidült alvadási idejéhez vezet
Mintatárolás Ha a minta csak a későbbiekben kerül felhasználásra, a trombocitamentesplazmát (PFP) a vérvétel után 1 órán belül leválasztjuk a sejtes elemekről és zárt csövekben fagyasztva tároljuk. Rövid ideig tartó (<2 hét) tárolásra elegendő a – 20 oC, de hosszabb idő esetén (<6 hónap) legalább -70 oC a megfelelő tárolási hőmérséklet. A fagyasztott mintákat 37 oC-os vízfürdőben engedjük fel, majd alaposan összekeverjük. Ezután azonnal megkezdjük a mérést, mivel számtalan faktor stabilitása csökken felolvasztás után. Az újrafagyasztás és –felengedés kerülendő.
Mintatárolás-Hematológia • A vérképes mintát 8 órán belül mérni kell, ha szobahőmérsékleten tároljuk • 24 órán belül mérni kell, ha +4Co-on tároljuk • Kenet készítés azonban 4-5 órán belül történjen!
Nem megfelelő mintatárolás hatásai • Szobahőmérsékleten való tároláskor 8 óra után bekövetkező változások: - vörösvérsejtek elvesztik bikonkáv alakjukat - MCV ↑, Hct↑ - ozmotikus fragilitás↑ - fehérvérsejt szám↓ - abszolút lymphocyta szám↓ - retyculocyta szám már 6 óra után↓ - magvas vörösvérsejtek 24-36 óra után eltűnnek -MPV↑, IRF↓ • +4Co–on a stabilitás 24 óráig megmarad, kivétel a reticulocyta, trombocyta paraméterek és a qualitatív vérkép!
Vérvétel után 12 órával készült kenetek esetén: Neutrophil granulocyták Lymphocyták Monocyták Vörösvérsejtek
Mikor utasítható vissza avizsgálatkérés? Ha a minta: • alvadékos • nem megfelelő/elégtelen mennyiség • nem megfelelő a cső a vizsgálathoz • nem megfelelő tárolás/szállítás • címke olvashatatlan, elégtelen jelölés, azonosítási bizonytalanság • (hemolízis)
Összefoglalás • Preanalitikai szakban számos tényező befolyásolja a levett vérminta minőségét. • Odafigyeléssel és az előírások betartásával ezen hibák elkerülhetőek és korrekt, pontos eredményeket szolgáltathatunk.