Spiseforstyrrelser, relasjoner og selvopplevelse

1. Spiseforstyrrelser, relasjoner og selvopplevelse Vigdis Wie Torsteinsson Regional avdeling for spiseforstyrrelser (RASP) Oslo universitetssykehus Ullevål

4. Hvorfor selvopplevelse? • Et vanskelig tema – kan være så mangt. • Et betydningsfullt tema – påvirker utvikling av spiseforstyrrelser? • Et betydningsfullt tema – påvirker muligheten til å jobbe seg ut av spiseforstyrrelsen.

5. Ungdom og selvopplevelse • Hvilke assosiasjoner får vi til ordet selvopplevelse? • Selvtillit: Opplevelse av mestring, å få til noe • Opplevelse av å være en betydningsfull person • Opplevelse av å ha en egen identitet, være en unik person med spesielle kjennetegn Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

6. Et vanskelig tema • Vi snakker om mange ting på en gang • Selvtillit (self-esteem) • Selvbilde • Selvfølelse • Selvforståelse • Selvopplevelse • Forskjeller?? Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

7. Et vanskelig tema • ”Det er no gamalt og sant og visst Seg sjølv av alle ein kjenner minst” (Asmund Olavsson Vinje) • Samtidig: det subjektive, det som bare jeg vet noe om – ingen er inni midt hode Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

8. Et betydningsfullt tema • Utvikling av spiseforstyrrelser • Cathrine - hva syns de andre om meg, jeg må gjøre noe med det! • Siri – ingen bestemmer over meg • Monica – orker ikke å prestere mer • Liv - foreldrekonflikt Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

9. Vår standardiserte utredningspakke • EDE • Komorbiditet: BDI, SISRI, (C)YBOCS, STAI • Forhold til spiseforstyrrelsen: P-CAN • Generelt: SDQ, Rosenberg/Harter • Somatiske parametre: BMI, ultralyd bekken/menstruasjonssyklus Vigdis Wie Torsteinsson

10. Rosenbergs Selvfølelsesskala • Nåfølgernoenpåstander. Les hvertutsagnnøyeogkryssav for de svarenesom best angirhvordan du oppfatter deg selvakkuratnå. • 1. I det store ogheleerjegfornøyd med meg selv. 4 3 2 1 • 2. Av ogtilsynesjeg at jegikkeernoetessidetheletatt. 4 3 2 1 • 3. Jegsynesjeghar mange godekvaliteter. 4 3 2 1 • 4. Jegsynesikkejegharmyeåværestolt av. • 4 3 2 1 Vigdis Wie Torsteinsson

11. Rosenberg • 5. Jeg kan utføre ting like bra som andre folk. 4 3 2 1 • 6. Av og til føler jeg meg virkelig unyttig. 4 3 2 1 • 7. Jeg mener at jeg er verd noe, i alle fall like bra som andre. 4 3 2 1 • 8. Jeg skulle ønske jeg hadde selvrespekt. 4 3 2 1 • 9. Jeg tenker positivt om meg selv. 4 3 2 1 10. Stort sett har jeg en tendens til å føle at jeg er mislykket. 4 3 2 1 Vigdis Wie Torsteinsson

12. Self-esteem • Den følelsesmessige vurderingen av å være verdifull og viktig • En del av selvkonseptet (selvbegrepet): dette uttrykker en videre selvrepresentasjon (Tilman von Soest 2005)

13. Hvorfor spiseforstyrrelse? • Etablerte risikofaktorer: • Slanking • Familiehistorie med SF, andre temaer relatert til vekt • Depresjon, angst • Rigiditet, overbeskyttelse, overdreven kontroll, foreldrekonflikt Vigdis Wie Torsteinsson

14. Hvorfor spiseforstyrrelse? • Temperament, personlighetstrekk som ønske om å unngå skade, tvangsmessighet, perfeksjonisme, lav selvfølelse • Psykologisk stress, stressende livshendelser (dårlig utforsket) • Genetikk Vigdis Wie Torsteinsson

15. Hvorfor spiseforstyrrelse? • Få studier som har spurt om pasientenes egen forståelse av hvorfor spiseforstyrrelsen utviklet seg. (Beresin et al 1989, Hsu et al 1992, Rorty at al 1993). Små utvalg. • Beresin et al (13): alle opplevde familiekonflikter som spesielt belastende. Vigdis Wie Torsteinsson

16. Hvorfor spiseforstyrrelse? • Tozzi et al 2002: 70 personer intervjuet gj.snittlig 15 år etter henvisning • Selvfølelse • Perfeksjonisme • Foreldrenes forventninger • Dysfunksjonell familie (1:1/3) • Fokus på vekt og mat i familien • Slanking, vekttap (2) Vigdis Wie Torsteinsson

17. Hvorfor spiseforstyrrelse? • Seksuelle overgrep • Kommentarer fra andre (skole, venner) (4) • Nedtrykthet • Kontroll • Press, stress, frustrasjoner (3) • Tapsopplevelser Fortsatt SF: lav selvfølelse, vekt/mat i familien Vigdis Wie Torsteinsson

18. Spiseforstyrrelsen som ”selvbyggingsprosjekt” • Den andre siden av spiseforstyrrelsen: bidrar til løsning på en vanskelig situasjon • Hvilket problem skulle spiseforstyrrelsen bidra til å løse? • Ambivalensen: jeg vil og vil ikke forandre mitt forhold til spiseforstyrrelsen Vigdis Wie Torsteinsson

19. Forventninger! Jag vill inte va’ fattig Jag vill inte va’ sjuk Jag vill inte va’ gammal Jag vill inte va’ ful Jag vill inte va’ ledsen Eller må som en skit Jag vill bara va’ lycklig och vacker och rik (Michael Wiehe) Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

20. Forebygging • ”It is well known that problems in the sense of self are paramount in eating disorders (Connors 1996, Ewell et al 1996). • Helping young girls to develop a solid self of who they are… is an absolute necessity in prevention programs” (Franko & Orosan-Weine 1998) Vigdis Wie Torsteinsson

21. Forebygging • ”Selv om atferdsrisikofaktorer som lav selvfølelse, perfeksjonisme, stressreaktivitet og andre ikke-symptomrelaterte psykologiske variable understrekes i utviklingen av spiseforstyrrelser, er dette lite vektlagt i forebyggende programmer” (Franko & Orosan-Weine 1998)

22. Studier av selvfølelse • Gowers et al: mangel på personlig handlekraft, lav selvfølelse og mangel på sosial kompetanse er bidragsytere til utvikling av spiseforstyrrelse. • Troop og Treasure (1999): kvinner som hadde erfart mer hjelpeløshet og mindre mestring hadde større sannsynlighet for å utvikle spiseforstyrrelse Vigdis Wie Torsteinsson

23. Studier av selvfølelse • Shisslak & Crago: lav selvfølelse predikerer utvikling av spiseforstyrrelser. Forebygging må fokusere på de prosessene som bidrar til utvikling av selvfølelse • Effekt av behandling: Bjõrk et al: selvbildet hos personer med spiseforstyrrelse preget av selvbebreidelser og selvforakt. Høy grad av selvbebreidelser predikerer også dårlig utfall av behandling Vigdis Wie Torsteinsson

24. Studier av selvfølelse • Damon and Hart: spiseforstyrrelser assosiert med liten handlekraft – dvs liten opplevelse av å kunne påvirke sine omgivelser • Surgenor et al (2007): skille mellom å like seg selv og opplevelsen av å være en kompetent person (self-liking and self-competence) Vigdis Wie Torsteinsson

25. Studier av selvfølelse • Surgenor et al (forts): opplevelse av manglende kompetanse er assosiert med ineffektivitet, perfeksjonisme og manglende tillit til andre. Denne faktoren av selvfølelsen som er assosiert med spiseforstyrrelser • Geller et al (2002): kompetanse en beskyttelsesfaktor mht utvikling av spiseforstyrrelse Vigdis Wie Torsteinsson

26. Sanna Gustafsson, Ørebro • Intervjustudie av unge jenter med spiseforstyrrelser og deres opplevelse av krav og forventninger i vennskapsrelasjoner • 15 jenter mellom 15 og 19 år • Alle hadde nylig fått diagnosen SF, og var i behandling ved den samme spiseforstyrrelsesenheten Vigdis Wie Torsteinsson

27. Bakgrunn for undersøkelsen • Funn som tilsier at tenåringsjenter sammenligner seg med jevnaldrende mer enn med kjendiser eller foreldre • Sosialt press fra kamerater vedr utseende er assosiert med negativ kroppsopplevelse og spiseforstyrrelsessymptomer (Peterson et al 2007) • Jenter med SF internaliserer kulturelle holdninger vedr utseende i større grad enn andre jenter (Griffiths et al 1999) Vigdis Wie Torsteinsson

28. forts • Opplevd press på 5 ulike områder: • Utseende • Vise glede, være sosial • Kjærlighetsrelasjoner • Skoleprestasjoner • Fremtiden Vigdis Wie Torsteinsson

29. Forts.: • Presset ikke alltid uttrykt som spesifikke krav og forventninger fra venner • Tvert imot: nesten alle opplevde at ingen egentlig stilte krav eller hadde bestemte forventninger • Presset opplevd som en sammenligning som de selv initierte • En snakke stygt om hverandre-kultur blant jenter, opplevd som et press Vigdis Wie Torsteinsson

30. Konklusjoner • Man oppfattet seg påvirket av venner, men uten opplevde krav og forventninger fra venner. Kravene kom fra dem selv • Egne krav dukket opp for at venner ikke skulle bli misfornøyd med dem • Vanskeligheter med å oppfatte andres uutalte forventninger, og hvordan de ble påvirket av disse. Internaliseringer? Vigdis Wie Torsteinsson

31. En tilstand hun går inn i….. • Hvordan tenker man i etterhånd om hva som bidro til utvikling av en spiseforstyrrelse? • Relasjonsdilemmaer en av de viktige faktorene • Relasjonsproblemer i familien ofte forbundet med konflikt med foreldre eller konflikt mellom foreldrene • Relasjoner til venner ikke nødvendigvis preget av konflikt, men av usikkerhet og opplevelse av å være på siden, utenfor Vigdis Wie Torsteinsson

32. Sosial sammenligning og underkastende atferd • Connan et als studie: • Personer med anoreksidiagnose viser lav sosial rangering, som inkluderer tendens til å vurdere seg selv negativt i sammenligninger med andre, og en økt tendens til underkastende atferd • Dette henger igjen sammen med vanskelige interpersonlige erfaringer i barndommen, inkludert vanskeligheter i forhold til jevnaldrende • Viktig å jobbe med tendensen til underkastende unngående handlinger

33. Fordeler med å være tynn • Gustafsson et als undersøkelse • Tynn er bra – misnøye med egen kropp – forstyrrelser i forhold til mat • Tynn øker popularitet blant jevnaldrende – begrensninger i spising • Tynn gjør deg mer populær blant gutter – begrensninger i matinntak, forstyrrelser i holdninger til mat

34. Introduserer også begrepet ”hyper-competitiveness” • Relatert til forstyrrelser i spising • Et spesielt behov for å prestere knyttet til utseende • En kompleks sammenheng mellom spiseforstyrrelse og aspekter av perfeksjonisme

35. Tre grupper sammenlignes • Spiseforstyrrede skårer lavest på alle selvevalueringsområdene, spesielt på fysisk selvevaluering • Flest i spiseforstyrrelsesgruppa trodde venner ville like dem bedre hvis de var tynnere • Flest i SF-gruppa ønsket å være mer populær blant gutter og mer akseptert av jenter

36. Generell utvikingspsykologi • Opplevelse av egen identitet relatert til psykisk helse. Forpliktethet: ”sånn er jeg”. • De som unngår slike formuleringer: dårligere mestring av sine omgivelser, dårligere relasjoner til andre, mindre mening med livet • Mindre selv-fokusering! (Adams et al 2000) Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

37. Generell utviklingspsykologi • Ungdoms objektive og subjektive tilknytning til et jevnaldernettverk er relatert til generell selvfølelse • Å oppleve seg som en del av et fellesskap bidrar til : • Praktisk selvstendighet • Aksept av kroppslige endringer knyttet til modning • Etablere relasjoner til andre (Palmonari et al 1990) Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

38. Generell utviklingspsykologi • Subjektiv tilknytning til jevnalder-nettverk bidrar til bedre selvfølelse • Identifikasjon bidrar også overfor dem som aktivt holdes utenfor: 15-25% av ungdommer holdes aktivt utenfor av jevnaldrende, men bare 5% føler seg utenfor - sosial identifikasjon demper effekten av de negative konsekvensene ved å stå utenfor! (Tarrant et al 2006) Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

39. Overskrifter • Familieterapi: eksempler på arbeid med relasjoner • Relasjonsforståelse også i utviklingspsykologien, men med dyaden i fokus • Gir ideer i tillegg til det tradisjonelle familieterapeutiske arbeidet – men en relasjonsbasert grunnholdning nødvendig • Husk: self-esteem som den følelsesmessige vurderingen av å være verdifull og viktig Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

40. Følelser; en intro: • Kjensla’n – (svensk): Følelse, feeling, fingersppitzgefühl mm. En kjenslafyr sitter inne med kraftfullt mykje feeling og ofte også svært myke håndledd. Kjensla er ikke bare en fysisk egenskap, den er vel så mye en mental tilstand. Litt kjensla er det likevel mulig å tilegne seg via trening og slikt, men hovedkjenslan, den grunnleggende kjernen av feeling, den ligger dypt inne i selve jeg’et. Den er medfødt og kan ikke tilstrebes. I Gudfaren sier Michael Corleone følgende: ”Real power can’t be given, it must be taken”. Med kjensla er det omvendt. ”Real kjensla can’t be taken, it must be given”. Hans Christian Grønn: Det som er strengt. Aschehoug 2000 Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

41. Følelser – hvordan forstår vi dem? • Tradisjonelle teorier: noe individuelt, biologisk, som skal ut! • Affektbevissthet • Forholdet mellom emosjon og kognisjon • ”Moderne” teorier en annen tilnærming • nevrobiologi • utviklingspsykologi Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

42. Fellesskapet • Relasjoner er den primære basis for å forstå følelser. Følelser er kommunikative, basis for koordinasjon, samhandling og forståelse. Opplevelse av fellesskap gir ”følelse av selv” • Forskjellige måter å være i fellesskap på: • Regulering • Imitasjon • Inntoning Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

43. Selvopplevelse • Selvopplevelse er en konsekvens av konkret relasjonserfaring • Selvopplevelse er dermed knyttet til konkrete samhandlingskontekster • Samhandlingskontekster preges av kulturelle verdier Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

44. Utviklingsforståelse • Relasjonene er bærebjelkene i barns liv • Relasjoner er også en form for gjensidig tilpasning • De tidlige tilknytningene er de mest stabile faktorene i barns liv. Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

45. Utviklingsforståelse • Å forstå affektive utvekslinger som grunnfenomen i barns utviklingsprosesser • Se prosesser i terapirommet i forhold til et felt med stor kunnskap om analyse av endringsprosesser – nemlig forskning på utviklingsprosesser • Påstand: mange terapeutiske intervensjonsformer er formaliserte variasjoner over grunnleggende utviklingspsykologiske endringsprosesser (Shirk og Russel) Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

46. Barns reguleringsstrategier • Sosial støtte • Affektkommunikasjon • Autonom regulering: distraksjon/unngåelse eller egenberoligelse • Disse strategiene har ulike konsekvenser: distraksjon/unngåelse gjør barn sårbare for stress, sosial støtte gir følelse av egenverd Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

47. Egne mestringsstrategier • Mest bruk av hjelpende eller støttende relasjoner • Minst bruk av atferdsmodifiserende strategier • Terapeutisk viktig å ta utgangspunkt i klientens egne mestringsstrategier – ellers skapes (eller øker) motstand mot endring Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

48. Strategivalg i spiseforstyrrelsen • ”Hun har alltid vært så selvstendig” • ”Det har aldri vært nødvendig å passe på henne på noen måte” • ”Hun har alltid vært flink” • ”Vi har aldri mast på henne med lekser eller innetider” Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

49. Daniel Sterns samhandlingskategorier • Basert på observasjoner av mikrosamspill • Livstemaer, ikke fasespesifikke temaer • Grunnleggende utviklingsprosesser som er nærværende i alle betydningsfulle relasjoner • Kan derfor også være betydningsfulle hjelpemidler i terapirommet - ? Vigdis Wie Torsteinsson, RASP

50. Det gryende selv • Selvopplevelse • Kroppslige tilstander, aktivering • Amodal persepsjon • Vitalitets-affekter • Fellesskaps-erfaring • Regulering av tilstander, affekter Vigdis Wie Torsteinsson, RASP