1 / 18

การจัดการความเสี่ยงด้านยา ปี 2550

การจัดการความเสี่ยงด้านยา ปี 2550. หน่วยงานที่รายงาน. สถิติความคลาดเคลื่อนทางยา OPD + IPD ปีงบ 2550. Medication Error 2550. อัตราเสี่ยง ต่อ 1000 วัน นอน. ME ปี 2549 - 2550. ME 2 แยกตามความรุนแรง ปี 2549 - 2550. Dispensing Error 2550. การแพ้ยาซ้ำ. OPD - Prescription Error แยกตามแผนก.

nguyet
Download Presentation

การจัดการความเสี่ยงด้านยา ปี 2550

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. การจัดการความเสี่ยงด้านยาปี 2550

  2. หน่วยงานที่รายงาน

  3. สถิติความคลาดเคลื่อนทางยา OPD + IPD ปีงบ 2550

  4. Medication Error 2550 อัตราเสี่ยง ต่อ 1000 วันนอน

  5. ME ปี 2549 - 2550

  6. ME 2แยกตามความรุนแรงปี 2549 - 2550

  7. Dispensing Error 2550

  8. การแพ้ยาซ้ำ

  9. OPD - Prescription Error แยกตามแผนก

  10. OPD - Prescription Error แยกปัญหา แยกตามประเภทของปัญหา

  11. คำย่อที่ไม่เหมาะสม P 10ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็นpropanolol 10 PNL(10)ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็นpropanolol 10 Humulinผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็นHumulin 70/30 * BA, BABYผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็นbaby ASA T10ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็นtranxene 10 GBผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็นGlibenclamide P-Fผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็นparafon -forte lora (may be loratadine – lorazepam)ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็นativan SSZ (50)ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็นsalazopyrin 500 E5 ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็นEnaril ATNผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็นAtenolol

  12. ผู้ป่วยได้รับยาที่ไม่เหมาะสมผู้ป่วยได้รับยาที่ไม่เหมาะสม เดิมใช้ dilatend 12.5 วันนี้สั่ง diltiazem เดิมใช้ASA gr I 2x1วันนี้สั่ง gr V 2x1 เดิมใช้ Plendil(5) 2x1 วันนี้สั่ง plendil (10) 2x1 เดิมใช้ betaloc วันนี้สั่ง betalol (propanolol) เดิม alprazolam (0.5)1/2 x hs วันนี้สั่ง Apresoline(0.5) ½ x hs เดิม diltiazemวันนี้สั่ง dilantin เดิม Fluoxetineวันนี้สั่ง Fluanxol เดิม plendil 5วันนี้สั่ง Enaril 5 MTV 3 q พฤหัสบดี ผลการปรึกษา เปลี่ยนเป็นยา MTX MTXวันนี้สั่ง MTV **** เดิมใช้ co-diovanวันนี้สั่ง cordarone Cardura (2)วันนี้สั่ง cordarone

  13. อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD กุมภาพันธ์ 50 • Dilantin (D) – ไม่ได้ให้ยากิน หลัง off ยาฉีด • Methotrexate (B) – สั่งยาเป็น MTV • Morphine inj (C) – dilute ยาความเข้มข้นน้อยกว่าที่สั่ง มีนาคม 50 • Xylocain viscous (F) – สั่ง Glycerine จ่ายยา/ให้ยาผิดชนิด • ให้ Calcium gluconate (D) ช้ากว่ากำหนด 2 ชั่วโมง

  14. อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD มิถุนายน 50 • Supralip (E) – liver toxic – liver enzyme เพิ่มสูง กรกฏาคม 50 • MgSO4 inj (D) – สั่ง MgSO4 10%, 10 ml ได้ 50% • แพ้ยาซ้ำ (E) – แพ้ amox ได้ รับ Amoxy กลับบ้าน ไปคลินิกใกล้บ้าน ฉีด CPM + Dexa inj • Doxorubicin (F) – dose ที่ต้องได้ = 16.83 mg/day x 3 day dose ได้จริง = 60 mg/day x 3 day

  15. อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD สิงหาคม 50 • แพ้ยาซ้ำ (E) – Hx แพ้ brufen+voltaren ตั้งแต่ 30 ตค 46 ติด sticker แพ้ยาสีชมพูไว้ที่หน้า OPD card มารพ. 27/8/50 12.30 น. ได้ voltaren tab admit 27/8/50 20.30 น. แพ้ยา * Dilantin inj (D) – incompatible with D5W

  16. อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD กันยายน 50 • Taxol inj (D) : extravasation • Mesna inj (D) : ลืมให้ก่อนได้รับยา Ifosfamide • Enoxaparin (D) : จ่ายยาผิด – ให้ยาผิด / fraxiparine • E. KCL (C) : ให้ยาผิดคน(คัดลอกใบเหลืองผิดคน) • Miracid (C) : ให้ยาผิดคน (ย้ายเตียง แต่ไม่ได้ย้ายยา)

  17. อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD ตุลาคม 50 • E.KCl ผิดคน (D) : ดู lab/order/ให้ยาผิดคน (PD-AD) • Ranitidine,Dimen inj (D): ลืมให้ยา pre-med chemo Tx

More Related