CASO CLÍNICO

1. CASO CLÍNICO • JFR, 71 anos, masculino, com queixa de disfagiade transmissão, associada a deglutição ruidosa, regurgitação, abaulamento cervical esquerdo, acessos de tosse e emagrecimento progressivo há três anos.

2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ? • PROPEDÊUTICA ?

3. ENDOSCOPIA

4. VOCÊ PEDIRIA OUTRO EXAME?

5. ESOFAGOGRAMA

7. INTRODUÇÃO • O divertículo faringoesofágico é uma herniação da mucosa da parede posterior do hipofaringe e foi descrito inicialmente por Ludlow, há mais de 200 anos, e revisado pelo patologista alemão Zenker

8. EPIDEMIOLOGIA • O divertículo de Zenker é o divertículo mais comum do esôfago (90%) • Prevalência tem sido relatada como variando entre 0,01% e 0,11%. Laccourreye O, Ménard M, Caucjois R, et al. Esophageal diverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy. Laryngoscope, 1994; 104: 889-892.

9. EPIDEMIOLOGIA • Ocorre em maior número nos indivíduos com mais de 50 anos de idade, predominando em mulheres, segundo alguns estudos, e com maior freqüência em homens, de acordo com outros Laccourreye O, Ménard M, Caucjois R, et al. Esophageal diverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy. Laryngoscope, 1994; 104: 889-892.

10. DIVERTÍCULO DE ZENKER

11. FISIOPATOLOGIA • Não bem estabelecida, mas sugere-se que seja decorrente de altas pressões intraesofágicas sobre áreas frágeis da hipofaringe Cook IJ, Blumbergs P, Cash K, et al. Structural abnormalitics of the cricopharyngeous muscle in patients with pharyngeal (Zenker’s) diverticulum. J Gastrenterol Hepatol, 1992; 7: 556-562.

12. FISIOPATOLOGIA • O divertículo de Zenker, divertículo faringoesofágico ou hipofaríngeo, é um falso divertículo, visto que é composto somente de mucosa e de tecido areolar adjacente, herniando-se junto à parede posterior da hipofaringe.

13. FISIOPATOLOGIA • Há três sítios frágeis na parede muscular do esôfago: • O triângulo de Killian (localizado entre o músculo constritor inferior do faringe e as fibras superiores do músculo cricofaríngeo)

14. FISIOPATOLOGIA • A área de Killian-Jamieson (entre fibras oblíquas e as transversas do músculo cricofaríngeo)

15. FISIOPATOLOGIA • E o triângulo de Laimer (formado entre o músculo cricofaríngeo e as fibras circulares mais superiores da parede muscular esofagiana).

16. ZENKER-MÉDIO-EPIFRÊNICO FALSO VERDADEIRO FALSO

17. QUADRO CLÍNICO • disfagia, • regurgitação, • halitose, • emagrecimento, • vômitos alimentares, • disfonia, • tumoração cervical, • tosse pós-prandial, • odinofagia, • sialorréia, • pirose • dor cervical.

18. DIAGNÓSTICO • REED • fluoroscopia e/ou manometria ? • EDA • com outras queixas associadas Laccourreye O, Ménard M, Caucjois R, et al. Esophageal diverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy. Laryngoscope, 1994; 104: 889-892.

20. TRATAMENTO • O tratamento do DZ é preferencialmente cirúrgico. • Todo divertículo deve ser removido • Crescem • Ficam mais sintomáticos • Complicações potenciais Watemberg S, Landau O, Avrahami R. Zenker’s Diverticulum: Reappraisal. Am J Gastr, 1996; 91: 1494 - 1498.

21. TRATAMENTO • Os de origem recente são usualmente pequenos e assintomáticos • São achados incidentais • não requerem tratamento • a miotomia não é indicada de rotina • a não ser que resulte em acalasia verdadeira do cricofaríngeo. Payne WS, Clagett OT. Pharyngeal and esophageal diverticula. Curr Probl Surg, 1965; 1: 1-31.

22. TRATAMENTO • Se o divertículo for pequeno (< 2cm), e sintomáticos • só deve ser realizada a miotomia; • Se for médio ou grande • diverticulectomia associada à miotomia cricofaríngea. Payne WS, Clagett OT. Pharyngeal and esophageal diverticula. Curr Probl Surg, 1965; 1: 1-31.

23. TRATAMENTO • Outros defendem a diverticulopexia, alegando que produz melhores resultados, com vantagens como alimentação oral e alta hospitalar precoces Payne WS, Clagett OT. Pharyngeal and esophageal diverticula. Curr Probl Surg, 1965; 1: 1-31.

24. TRATAMENTO CERVICOTOMIA ESQUERDA Andrade et al. Divertículo de Zenker. Rev Col Bras Cir. Vol. 33 - Nº 3, Mai. / Jun. 2006

25. Diverticulotomia

26. COMPLICAÇÕES • aspiração e pneumonia recurrentes, • perfuração do divertículo, • obstrução esofágica, • degeneração neoplásica • (incidência em torno de 0,25% - 0,3%), Laccourreye O, Ménard M, Caucjois R, et al. Esophageal diverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy. Laryngoscope, 1994; 104: 889-892.

27. Artigo • Treatment of Zenker's diverticulum through a flexible endoscope with a transparent oblique-end hood attached to the tip and a monopolar forceps Christiaens P, De Roock W, Van Olmen A, Moons V, D'Haens G. Endoscopy. 2007 Feb;39(2):154-5.

28. Pacientes e método • 21 pacientes • Usado um endoscópio flexível • Cap transparente na extremidade • Cautério monopolar • Papilótomo de ponta • Disfagia graduada de zero a 4 antes e depois • Anestesia geral

29. Resultados • Acesso sem problemas ao esôfago em todos • Alimentação oral no dia seguinte • Alívio completo da disfagia em todos, depois de 1 mês • Recorrência da disfagia em 02 (9,5%) com 1 sessão, re-tratados com sucesso • Complicações • Enfisema cervical transitório em 1 paciente

32. Septação com argônio

34. STAPLER

35. Stapler

39. FIM