Pr Antoine Guedeney, Dr Romain Dugravier Hôpital Bichat-Claude Bernard APHP

1. Périnatalité, précarité, vulnérabilité: le secteur de psychiatrie-infanto-juvénile du 18ème arrondissement: une pratique clinique particulière éclairée par la recherche CAPEDP Pr Antoine Guedeney, Dr Romain Dugravier Hôpital Bichat-Claude Bernard APHP Conférence de Territoire Paris Hôtel de Ville 22.3.2012

2. La prévention précoce, un enjeu majeur Peut-on diminuer ou prévenir la psychopathologie précoce ? Depuis 10 ans, des essais intéressants: Olds (Elmira, NY), Lyons-Ruth (Boston), Slade (Boston), etc.. Nécessité d’une méthodologie rigoureuse (Consort) Populations ciblées: isolées, faible SES, faible niveau études, primipares, jeunes

3. Le service de psychiatrie infanto-juvénile du 18ème arrondissement (1) • Un secteur particulier, une sociologie contrastée avec plusieurs quartiers en « politique de la ville » • Un ensemble d’indicateurs socio-économiques, reflet des précarités de cet arrondissement: suivi de grossesses tardifs, chômage, logement précaire, reconnaissances de handicap fréquentes Santé des mères et des enfants de Paris, septembre 2010

4. Le service de psychiatrie infanto-juvénile du 18ème arrondissement (2) • Un secteur dépendant de l’AP-HP, universitaire (comme le 15 ième, le 12 ième et le 20 ième) • Une vocation d’enseignement illustrée par 3 DU destinés aux pratiques périnatales (DU attachement, DU psychiatrie périnatale, DIU de psychopérinatalité) • Des recherches entreprises articulées avec les préoccupations cliniques: l’exemple de de la recherche-action CAPEDP

5. Le service de pédopsychiatrie • Une offre de soins variée (0-18 ans, HDJ, CATTP, liaison en maternité) • Une file active de 1100 , 450 nouveaux par an • Mais insuffisante par rapport aux besoins spécifiques de la population du 18ème aux autres CMP, CMPP (rapport de 1.5 à 2 avec les autres intersecteurs APHP, 2 à 5 avec autres GH) • Un constat d’interventions trop tardives, parfois mal adaptées, de prévention échouées • Des recherches-actions issues de ce constat

6. Le projet CAPEDP • Travailler sur des facteurs de risque connus et accessibles (isolement..) • Inspiré de recherches /programmes évalués: Nurse Family Partership (Olds, 1995), Lyons-Ruth, Slade… • Une recherche à méthodologie rigoureuse, contrôlée • Destinée aux jeunes femmes isolées, de zones urbaines précaires

7. Les VAD de la PMI à ParisBonnefoy et coll., 2002: les limites du régime droits commun 54% vus une fois, 19% non vus En 2002, à Paris, 30742 naissances et 6886 enfants présentant 1 ou plusieurs critères de risque. 22 % des enfants nés dans l’année 445 enfants vus plus de 3 fois au domicile

8. Capedp: promotion des compétences parentales , de la sécurité de l’attachement et de la résilience Début en 2005: colloque sur l’évaluation des la prévention précoce, Ministère de la Santé PHRC 2005 et 2009 (2/3), et INPES (1/3) Etude contrôlée de type PROBE (Prospective Randomized Open Ended Blinded Endpoint) Objectifs: Diminution de la dépression pré et post-natale, augmentation de la sécurité de l’attachement, diminution de la désorganisation de l’attachement, amélioration de l’utilisation du réseau de soin, diminution du retrait relationnel à 18 mois et du stress parental, diminution de la symptomatologie externalisée et internalisée à 24 mois Fin en juillet 2011 La plus large étude de prévention actuelle au monde

9. CAPEDP: la méthodologie 440 femmes enceintes (27 SA) recrutées dans maternités APHP Réparti en deux bras (2x 220) par tirage au sort après l’inclusion Un groupe contrôle: Suivi « comme d’habitude » Un groupe intervention: visites à domiciles hebdomadaires puis mensuelles jusqu'aux 2 ans de l’enfant, depuis la fin de la grossesse Une évaluation indépendante par 6 VAD au cours des 2 ans ½, en fin de grossesse, 3, 6,12,18 et 24 mois de l’enfant

10. De nombreux outils d’évaluation utiles en clinique EPDS: dépression pré et post natale à 3 et 6 mois Home: adéquation des soins parentaux au développement (HOME) CBCL 1 ½- 5 : symptomatologie à 2ans et demi Test de développement: Brunet Lézine Questionnaires: SL-90, SERVICES, Pacotis, Elde-Q Parent Stress Index (PSI) ADBB à 18 mois Mesures de l’attachement de l’enfant: Q-Sort à domicile, Comportement désorganisants (AMBIANCE), et capacité de mentalisation parentale: Insightfullness Assessment

11. Une (énorme) zone d’ intervention, pour 2 à 3 VAD par jour

12. Caractéristiques de la population recrutée dans CAPEDP • 60% des femmes sont considérées comme très vulnérables • Parmi celles-ci 40% restant inscrites dans l’étude jusqu’au terme • Très jeunes: 22 ans de moyenne d ‘âge • 42 % sans emploi durant la grossesse, 50% autour ou sous le niveau de pauvreté • 50 % de femmes migrantes • Prévalence de dépression périnatale très élevée (30 à 45%) • Relations avec les services de droit commun: • Elles n’ont pas demandé d’aide ou • Elles n’ont en majorité pas été identifiées comme en ayant besoin

13. Caractéristiques de la population recrutée dans CAPEDP • Relations interpersonnelles difficiles: • 24 % prévoient d’élever l’enfant sans le père, • 37 % vivent sans le père de l’enfant, • 13 % déclarent des évènements graves en lien avec les relations interpersonnelles • La grossesse n’est pas désirée dans 46 % des cas… • Taux d’acceptation: 50 % toutes ethnies confondues • Taux d’abandon: 60 %, surtout initial

14. Des résultats positifs, et cohérents cliniquement dans le groupe intervention Des interactions parent-infant moins dysfonctionnelles selon les parents, à 6 mois (PSI) Sentiments de compétence parentale accrue à12 mois (PACOTIS) Le support Social s’accroit à 12 mois (plusieurs items) Des parents plus proches de l’enfant et qui jouent plus avec lui à 18 mois (HOME) Des parents qui utilisent bien plus la PMI de 6 à 24 mois Des parents qui demandent plus d’aide en santé mentale , de 12 à 24 mois

15. Situation étrange : B: sécure C: Ambivalent/ Resistant A: Avoidant Plus D: Disorganized Sécurité: Q sort + SSP: secure v.s. insecure Attachement-CAPDEP: Effet d’une intervention renforcée à domicile sur la sécurité de l’Attachement de l’enfant à 12 -18 mois et sur le taux d’attachement désorganisé

16. Des résultats clairs sur la sécurité et la désorganisation • Sécurité de l’ enfant accrue à 12 -18 mois (Waughn Q-Sort à la maison et SSP au CMP) • Moins de désorganisation de l’attachement chez l’enfant de 12-18 mois (.40, p <0.001, s = .20)

17. Au total, des résultats limités, mais positifs • Pas d’effet significatif sur la DPN à 3 et 6 mois, mais pas de TS et groupe contrôle lui aussi suivi à domicile • Pas d’effet sur la symptomatologie globale à 2.5 ans (CBCL), ni sur le Home et le PSI globaux • L’intervention favorise le contact avec la PMI, mais aussi la demande d’aide en santé mentale • Plus de jeu avec l’enfant, moins de comportements désorganisants • Sécurité de l’attachement accrue • Désorganisation diminuée

18. Quelles leçons en tirer? • Nécessité d’un lien étroit entre clinique et recherche, qui se nourrissent l’une l’autre particulièrement dans les quartiers dits « sensibles » (une clinique particulière) • Une collaboration plus étroite entre PMI et services de pédopsychiatrie (en clinique comme en recherche) pour une politique de santé territoriale • Une intervention conjointe PMI-Santé mentale est efficace, en prévention primaire et secondaire

19. Un dispositif d’amont en périnatalité • Des réseaux effectifs PMI/pédopsy/psychiatrie d’adultes permettent de prévenir, d’anticiper les urgences néonatales, et d’éviter les placements en urgence • Développer les VAD et l’intervention hors les murs (HAD) apparait nécessaire • Pour une population vulnérable, précaire, à aller chercher, sans attendre qu’elle le demande • Intervention conjointe PMI /CMP santé mentale • Évaluer les projets de soins innovants entrepris dans cette collaboration • Réseau d’intervention et de prévention à renforcer à l’échelle de l’arrondissement, sous la responsabilité de l’intersecteur en lien avec la PMI, les maternités UMB, les lieux petite enfance, le Réseau périnatal Paris Nord, lien avec PreCARE

20. Et un dispositif d’aval • Unités Mères Bébé: une seule dans le Nord: besoin d’unité qui accueille « à chaud », proche de la pédiatrie et de la psychiatrie d’adultes, et gérée par un vrai binôme pédopsy /psy d’adultes • Foyer pour mères isolées vulnérables • Consultation de liaison avec les maternités et de suites • CMP Petite enfance: à développer dans le 18 ième et le 20 ième • Groupes pré et postnataux avec La PMI