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câncer cólon, reto e ânus

câncer cólon, reto e ânus. Lauzamar Roge Salomão Junior Cirurgião Oncológico. Câncer de cólon e reto. 3º causa Mundo ( ♂ = ♀) 2° Desenvolvidos Incidência Br/2010: 28.110 casos 14/100.000 ♂ 15/100.000 ♀ Centro Oeste: 1580 casos novos / ano Tx ocorrência: 6% 90% 50 anos

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câncer cólon, reto e ânus

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Presentation Transcript

  1. câncer cólon, reto e ânus Lauzamar Roge Salomão Junior Cirurgião Oncológico

  2. Câncer de cólon e reto • 3º causa Mundo (♂ = ♀) • 2° Desenvolvidos • Incidência • Br/2010: 28.110 casos • 14/100.000 ♂ • 15/100.000 ♀ • Centro Oeste: 1580 casos novos / ano • Tx ocorrência: 6% • 90% 50 anos • Tx mortalidade 1,8%/ano

  3. Câncer de cólon e reto • S.M.G: 40 a 50%/ 5 anos • Relativo bom prognóstico: • 2° tipo de câncer mais prevalente: • 2,4 milhões de pessoas vivas.

  4. Fatores de riscos • História familiar • Predisposição genética • poliposes adenomatosas • Dieta • Álcool / Tabagismo. • Idade (incidência x mortalidade) Atividade física regular “Fator de proteção”

  5. Ocorrência • Formas: • Esporádicas • 60-80 anos e lesão isolada • Hereditárias • PAF • CCNPH • Familiar • Polimorfismo genético / modificadores genéticos / defeitos na tirosina-quinases Esporádica: Mutação genética x Tumor Hereditária: Mutação genética x células

  6. Genética “Alterações genéticas envolvidas na progressão de um pólipo adenomatoso benigno para um carcinoma invasivo”. Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J Med. 319:525-532, 1988 Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med 107:68-77, 1999

  7. Mutações específicas • Genes supressão tumoral • APC ciclina D1 e MYC =proliferação celular e tumoral • p53 =incapaz de induzir apoptose

  8. Mutações específicas • Genes de Reparo do não-pareamento • MMR = aceleração da progressão tumoral 50% presentes CCNPH • Oncogenes Protooncogenes oncogenes • RAS = crescimento celular mutação

  9. Seqüência Adenoma- Carcinoma • Pólipos/adenomas x câncer • Câncer = adenoma viloso adenoma tubular • Adenoma residual • Pólipos observados • 1/3 novos pólipos

  10. Seqüência Adenoma- Carcinoma • Polipectomia = 3 x risco câncer 8 x observação • P.A.F = 100% • Incidência: 50 anos • Desenvolvimento: 60 anos 10 anos

  11. Pólipos Colorretais • Definição • Classificação • Macro/ endoscópica adenoma tubular • Microscópica tubuloviloso adenoma viloso viloso tubular Freqüência

  12. Pólipos Colorretais • Hiperplásicos • Displasia / atipias = vilosos • Carcinoma invasivo/pólipo • 5% pólipo 1 cm • 50% pólipo 2 cm • Tratamento • colonoscopia • colectomia

  13. Pólipos Colorretais • Pólipos com câncer Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al. Gastroenterology 89:328-336, 1985.

  14. Sind. Câncer Hereditário / autossômicas dominantes • CCNPH • Sd. Polipóide Adenomatosa hereditária • PAF Clássica / Sd. Gardner / Sd. Turcot • Sd. Polipóide Hamartomatosos Hereditária • Doença de Cowden • Polipose Juvenil Familiar • Sd. Peutz-Jeghens • Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Zonana)

  15. Sind. Câncer Hereditário • Sind. Peutz-Jeghers • Doença autossômica dominante • Característica: Pólipos Hamartomatosos + hiperpigmentação • Câncer 2-10% TGI • Extraintestinal • Mama / ovário / cérvix / trompas / tireóide / pulmão/ vesícula biliar / ductos biliares / pâncreas / testículos • Sangramento / obstrução intestinal • Rastreamento intensivo

  16. Sind. Câncer Hereditário • Polipose Juvenil Familiar • Característica GI: Sangramento / intussuscepção / hipoalbuminemia • Característica clinicas: Má rotação, Hidrocefalia, lesões cardíacas, divertículo de Meckel e linfangioma mesentérico • Tratamento • Polipectomia • Colectomia abdominal • proctocolectomia

  17. Sind. Câncer Hereditário • Doença de Cowden • Caract. GI: Cólon e Estômago • Caract. Clínicas: lesões mucocutâneas/ adenomas e bócio tireoidiano / AFBM / leiomiomas uterinos / macrocefalia • Câncer 10% Tireóide e 50% Mama • Rastreamento precoce

  18. Sind. Câncer Hereditário • Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Zonana) • Caract. GI: lipomas / linfangiomas / hemangiomas • Caract. Clínicas: facias dismórficas / macrocefalia / convulsões / máculas pigmentadas no corpo e glande peniana • Câncer G.I

  19. Polipose Adenomatosa Familiar • 30% sem história familiar • Mutação APC • 1/8000 EUA • Ambos os sexos • 2° e 3° década • 5° década = morte

  20. Polipose Adenomatosa Familiar • Genética • APC expresso em 100% dos paciente com mutação. • 50% expressão p/ descendentes • 10 – 20% Mutação espontânea • Hipertrofia congênita do Epitélio pigmentar retiniano 75% • Malignidades extra-intestinais: • V.B, ductos biliares extra-hepáticos, pâncreas, adrenal, tireóide e fígado.

  21. Polipose Adenomatosa Familiar • Manifestações extra intestinal • Sind. Gardner • Sind. Turcot • Tratamento • Ileoretoanastomose *¹ • Ileostomia / ileoanal • Pancreatoduodenectomia (Whipple) *¹25% / 20 anos câncer reto Sulindac / Celecoxib

  22. Tumores desmóides • Definição • Características • Tratamento • Cirúrgico • Medicamentoso

  23. Aconselhamento Genético

  24. CCNPH • Incidência = 3% • Historia familiar = 15% • D.A.D • Síndrome de Lynch I • Síndrome de Lynch II • Endométrio / ovário / gástrico /pâncreas / intestino delgado / ureteres e pelve renal • Mutação 50% MMC • Tratamento • Cirúrgico: Colectomia / Panhisterectomia

  25. Critérios clínicos p/ CCNPH • Critérios de Amsterdam Pelo menos três parentes com câncer de Cólon e todos os seguintes: • Uma das pessoas afetadas é parente em primeiro grau das outras duas afetadas • Duas gerações sucessivas afetadas • Pelo menos um caso de câncer de cólon diagnosticado antes dos 50 anos. • Exclusão de Polipose Adematosa Familiar • Critérios de Amsterdam Modificados Câncer de cólon associado ao CCNPH e mais endométrio, intestino delgado, ureter e pelve renal. • Critérios de Bethesda Os critérios de Amsterdam, ou um dos seguintes: 1. Dois casos de câncer associados com CCNPH em um deles sincrônicos / metacrônicos 2. Parente 1° grau com câncer associado a CCNPH antes do 45 anos / adenoma colônico antes dos 40 anos 3. Câncer de cólon ou endométrio antes dos 45 anos 4. Câncer de cólon do lado direito antes dos 45 anos e histologicamente indiferenciado

  26. Aconselhamento Genético

  27. CCNPH • Rastreamento MMc mutado: • Colonoscopia • Início c/ 20 anos 2/2 anos • Após 35 anos anualmente • Curetagem / USG pélvica /Ca125 • Início 25 anos • Sangue oculto na Urina

  28. Câncer de cólon esporádico • Forma mais comum • Clínica: • s/s inespecíficos / dependentes • Cólon direito • Cólon esquerdo • ≠ diverticulite aguda

  29. Diagnóstico • Colonoscopia • Clister opaco • Sangue oculto nas fezes

  30. Estadiamento • Colonoscopia • CT abdômen / pelve • Ressonância magnética • RxTx / CT Tórax • CEA • Endoscopia / cistoscopia • USG abdômen e dopler • PET CT / Ress. Magnética

  31. Estadiamento • US intra-operatória: detecção de metástases hepáticas não suspeitas com tumores localmente avançados. • Colonoscopia pós operatória

  32. Tratamento • Cirúrgico • Colectomia parcial c/ ou s/ colostomia • Colectomia total • Linfadenectomia regional • Estadiamento patológico • Quimioterapia • Radioterapia

  33. Cirurgia Tumor / linfonodos

  34. Estadiamento Patológico • Dukes: a - c • Dukes modificado: b1 e b2 • Astler e Coller: b1-b2-b3 e c1-c2-c3 / D • TNM (AJCC) • Avaliação doença residual: R0 – R2 • Linfadenectomia ≥ 12 linfonodos “O estadiamento da neoplasia colônica é cirúrgico e define os grupos prognósticos”

  35. TNM (AJCC) • TX, tumor não-avaliável; • Tis, carcinoma in situ; • T1, tumor infiltra a submucosa; • T2, tumor infiltra a muscular própria; • T3, tumor infiltra até a subserosa ou gordura perirretal; • T4, tumor invade outros órgãos ou estruturas e/ou perfura o peritônio visceral. • N0, sem metástases linfonodais; • N1, metástases em 1 a 3 linfonodos regionais; • N2, metástases em 4 ou mais linfonodos regionais. • M0, sem metástases a distância; • M1, metástases a distância

  36. Prognóstico Cirurgia Quimioterapia Estágio I 90% Estágio II 75% Trials Estágio III 50% 65% Estágio IV 5% 20%

  37. Câncer do reto • Sinais e Sintomas • Hematoquezia • Tenesmo • Muco em excesso • Alteração do transito intestinal

  38. Diagnóstico diferencial • Retocolite ulcerativa • Proctocolite de Crohn • Proctite radioativa • Procidência • Úlcera retal solitária

  39. Estadiamento • Semelhante ao cólon • Toque retal • Retossigmoidoscopia rígida • USG endoscópico • USG endorretal • RM endorretal

  40. Cirurgia • Planejamento com preservação de esfíncter anal ou não. • Quimio e radioterapia prévia • Downstaging “ A cirurgia apropriada, deve ser adaptada para erradicar o tumor e preservar a função ao máximo possível.”

  41. Vantagens downstaging • Operabilidade • Reduz grau de invasão e linfonodos • Biológica • disseminação tumoral • radiossensibilidade • Física • enterite actínica • Funcional • Preservação esfíncteriana

  42. Tipos de cirurgia • Excisão Local: • Lesão retal baixa – 6cm • Mason I e II • Diâmetro 4 cm • Circunferência < 40% • Ec T1 e T2 • Grau I ou II diferenciação • Sem invasão vascular e linfática

  43. Vantagens – Excisão Local • Vantagens • Menor morbidade • Paliação • Desvantagens • Status linfonodal • Seguimento • T1 8% recidiva local • T2 20% recidiva local • Complementar • RXT e QT

  44. Fulguração • Paliativo • Risco cirúrgico proibitivo • Baixa expectativa de vida

  45. Ressecção abdominoperineal “Miles” • Técnica • Indicações • Vantagem • Margem segurança • Controle local • Desvantagem • Colostomia definitiva • Complicações

  46. Ressecção anterior de reto • Técnica • Coloretal • Coloanal • Excisão mesorretal total • Indicação • Vantagem • Desvantagem • Complicações

  47. Excisão mesorretal total • Tx sobrevida 5 anos • 50% para 75% • Recorrência local • 30% para 5% • Impotência e disfunção da Bexiga • 85% para 15%

  48. Câncer Anal • Tumores da margem anal • Dça de Bowen • Dça Paget • Carcinoma de céls basais • Carcinoma verrucoso • Tumores do canal anal • Carcinoma epidermóide • Melanoma • Adenocarcinoma

  49. Doença de Bowen • Carcinoma escamoso in situ. • Prurido / queimação • Psoríase / eczema / leucoplasia • Excisão ampla de pele

  50. Doença de Paget • Extramamária: • Adenocarcinoma intraepitelial raro em área de epitélio escamoso. • Incidência: Idosos • Placas eczematóide com ulcera ou lesões papilares. • Hiperceratose / líquen / eczema • Excisão ampla

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