Pathologie des surrénales

1. Pathologie des surrénales Dr Agnieszka Smagala Endocrinologue-Diabétologue Hôpital Pasteur, Colmar

3. Corticosurrénales la zone glomerulée minéralocorticoïdes (aldostérone, corticostérone) la zone fasciculée glucocorticoides (cortisol, cortison) la zone réticulée androgènes faibles (dehydroepiandrostèrone DHA, sDHA, delta-4-androstènedione, 11B-hydroxystènedione Médullosurrénales adrenaline, dopamine, noradrenaline, Glandessurrenales

4. Comment je diagnostique…

5. Comment je diagnostique… Maladie de Conn

6. angiotensinogéne rénine Angiotensine I L'enzyme de conversion (EC) Angiotensine II IEC ARA II ALDOSTERONE anti-aldostérone • reins • Glandes salivaires • intestin • cerveau • Systéme vasculaire • coeur

7. Effets patologiques de l'aldostérone • REINS: augmente la réabsorption du Na et la sécrétion du K, augmente la TA par la retention hydrique • COEUR: favorise l'hypertrophie myocardique • VAISSEAUX: sensibilise à la noradrenaline, favorise la vasoconstriction, provoque HTA

8. L'hyperaldostéronismeprimaireMaladie de Conn- symptômes • HTA -constante, modérée • Asthènie, faiblesses musculaires, paresthésies • Modifications de l'ECG / troubles du rythme • Oedèmes rares • Syndrôme polyuro-polidypsique modéré • Intolérance au glucose ou diabète vrai

9. L'hyperaldostéronismeprimaireMaladie de Conn- biologie • ↓ K < 3,5 mmol/l + kaliurèse • Na normale / normale haute • l'aldostéroneplasmatique le matin à jeun • Freinage de la rénine (rénine active, apportaldostérone/rénine)

10. L'hyperaldostéronismeprimaireMaladie de Conn – diagnostic • Les tests fonctionels (épreuve d'orthostatisme, l'épreuve de surcharge salée, le test au captopril) • TDM ou l'IRM (décèlent les adénomes >5mm) souvent de petit diamètre • Scintigraphie surrénalienne à l'iodocholestérol • Le cathétérisme sélectif des veines surrénaliennes

11. A ne pas oublier… Arrêter tout tt. hypotenseur sauf ICa, αbloquants (Alpress°, Xatral°, Omix°, Josir°, Hytrine°, Zoxan°) • Spironolactone 6 semaines avant • IEC, ARA2, diurétiques vasodilatateurs – 2 semaines avant • Bbloquant - 1 semaine avant Normaliser la volémie plasmatique • Régime normalement salé Apport de KCl : 3 -4 g/j

12. Comment je diagnostique….. Pheaochromocytome

13. Phéochromocytomeclinique • Hypertension artérielle avec des crises 20-25% • Hypertension artériellepermanente avec/sans crises 50-90% • Picshypertensifsporadiqueà intervals longs (5%) rare 0,1% des patients hypertendus isoléou avec autres affections génétiquementtransmise: NEM, syndrome von HippelLindau, neurofibromatose

14. céphaléesparoxistique, palpitations, transpiration massives, sensation d'angoisse, impression de constriction abdominale, nausée, vertiges, pâleur et mydriase, tremblement – la crise se terminebrutalement, laissant le maladeextenué et asthénique

15. Phéochromocytomeclinique • Perte de poids • Parfois arythmie complète par FA, des crises de l'angine de poitrine, des troubles abdominaux, insuffisance cardiaque gauche avec OAP, encephalopatie hypertensive avec des pertes de connaissance • Si tumeur produit avant tout de l'adrénaline: Hypotension orthostatique, choc récidivant, décès cardiaque brutal, cardiomyopathie dilatée

16. Phéochromocytome • Dosage urinaire des dérivés méthoxylés de l'adrénaline et de la noradrénaline= métanéphrines et nométanéphrines • Dosage urinaires des catecholamines libres • Dosages plasmatiques de l'adrénaline, de la noradrénaline et des métanéphrines • Une augmentation du taux plasmatique de la chromogranine A

17. Résultats faux positifs • Paracétamol • Antidépresseurs tricycliques • gouttes nasales (sympathomimétiques α) • Anti-tussif (ephedrine, pseudoephedrine) • Broncho-dilatateurs • Anorexigènes (phényléthylamine)

18. Phéochromocytomelocalisation • TDM abdominal • IRM des surrenales – examen de choix • Scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine marquée à l'iode 131 (MIBG)

19. Comment je diagnostique…. Maladie de Cushing

20. Hypercorticismes • La sécrétion exagérée des hormones glucocorticoïdes (le cortisol) par la zone fasciculée du cortex surrénal par la tumeur bénigne, maligne, hyperplasie nodulaire Syndrome de Cushing • d'origine hypophysaire - maladie de Cushing par adénome sécrétant de l'ACTH • d'origine ectopique – par sécrétion de l'ACTH à partir d'une tumeur non endocrinienne • syndrome de Cushing iatrogène

21. ACTH Syndrome Cushing ACTH dependent independent 12% 10% 8% 70% ACTH ACTH ACTH adénome cancer Cortisol

22. Syndrome de Cushingtableau clinique Obesité • Prise du poids variable, souvent modérée • Surcharge adipeuse facio-tronculaire (visage arrondi – faciès lunaire, bouffi, adiposité du tronc, • Dépôt graisseux à la base de la nuque – bosse de bison, buffalo neck • Absence de surcharge adipeuse des bras, des ciusses, des fesses (fesses plates)

23. Syndrome de Cushingtableau clinique Troubles cutanés • Peau fine, fragile, atrophique, rouge (poliglobulie, vasodilatation) • Vergetures roses ou pourpres, larges >1cm sur l'abdomen, les cuisses, les seins, creux axillaires • Retard à la cicatrisation • Ecchymoses (fragilité capillaire) • L'hirsutisme -chez 80% des femmes (visage, seins, ligne obilico-pubienne) • Acné, séborrhée • Tendance à l'alopécie avec golfes frontaux

24. Symptomes d'hypercorticisme

25. HTA 72% +insuffisance cardiaque + oedèmes • Atteintes des gonades – 75% des femmes sont aménorrhéiques, homme-baisse de libido, impuissance • Troubles psychiques – trouble de memoire, irritabilité, insomnies, dépression avec idées suicidaire, psychose hallucinatoire, paranoïa • Atrophie musculaire 60% - faiblesse majeure, proximale (quadriceps) • L'ostéoporose 50% - douleurs, tassement vertebraux, fractures spontanées • Diabète, intolérance aux hydrates de carbone

26. Maladie Cushing Osteoporose. Tassement vertebraux taille 170  160 cm /an Rx de la colonne thoracique:

27. Maladie Cushing B.D. ♀ 39ans 4 ans du ttt de l'hirsutisme et de régles irregulières Avant Après

28. Syndrome de Cushingle diagnostic • Troubles de la tolerance au glucose • ↓kaliémie • Polyglobulie • Hypercalciurie normocalcémique • Abolition du rythme nycthéméral de cortisolémie l'ACTH -effondrée • Test de freinage minute nocturne par 1mg de Dexamethasone (Dectancyl) • Test de freinage fort sur 48H (domaine des specialistes)

29. Résultats faussés • L’obesité androïde avec HTA- pas de signes cataboliques musculaires ni cutanés. • L’obesité avec éthylisme chronique ± d’amyotrophie et d’érythrose du visage. • L’obesité avec troubles psychiques. • Anorexie, dépression • Stress chronique, exercice physique intense • Barbituriques, phenytoïne, rifampicine • Hyperestrogenie (grossesse, CO) • Prise de corticoïdes

30. Syndrome de Cushingimagerie médicale • TDM surrénalienne Détecte toutes les tumeurs Ø >5mm • IRM surrénalienne • Scintigraphie surrénalienne à l'iodo-cholestérol – peu utilisée

31. Corticosurrénalomes malins • Rare • Très mauvais pronostic (20-30% de survie à 5ans) • À tout âge • Plus fréquemment chez la femme • Hyperandrogénie très intense • Syndrome douloureux abdominal • Altération de l'état général+fièvre+syndrome inflammatoire • Diamètre tumoral dépasse 6cm • Tumeur hétérogène, nécrose intratumorale • Existance des métastases (regionales, hépatiques, pulmonaires)

32. Comment je diagnostique…. • Maladie d’Addison

33. Maladied'Addisoninsuffisancesurrénale primitive Def: Insuffisance de sécrétion de la glande surrénale par destruction du cortex surrénalien • l'atteinte auto-immune surrénalienne 70-80%. Liée à une infiltration lymphocytaire d'origine auto-immunitaire  atrophie progressive des corticosurrénales • Autres causes: tuberculose 10-20%, hemorragie ou infarctus surrénalien, métastase, lypmphome, sarcoïdose, amylose, infections(SIDA et CMV), parasitose, iatrogènes (chirurgie, radiothérapie), congénital (déficit enzymatique), adrénoleucodystrophie

34. Maladied'Addisoninsuffisancesurrénale primitive • Maladie rare • F : H = 3:1 • Âge du diagnostic : env. 30 ans • Prédisposition génétique • Dans 40% des cas associée à d'autres attientes immunitaires (carence ovarienne, DID, dysthyroïdie, vitiligo, anémie de Biermer) – les anticorps anti surrénales sont détectables dans 60% des cas

35. primitives – lesion de deux surrénales seconadaires - carence hypothalamo-hypophysaires en CRH et/ou ACTH iatrogène - après l'arrêt d'une corticothérapie prolongée 10mg prednisone/j plus que 10 jours HypocorticismeInsuffisances surrénales

36. Signes cardinaux: Mélanodermie Asthènie Amaigrissement Hypotension arterielle Maladie d'Addisonla clinique

37. 1. Liée à une hypersécrétion compensatrice de l'ACTH et de dérivés de la POOMC 2. Hyperpigmentation diffuse, brune sale ou simple bronzage, inhomogène sur les parties découvertes exposées au soleil, au niveau des zones de frottements (genoux, coudes, ceinture, encolure), aux zones normalement pigmentées (organes génitaux externes, aréoles mammaires) 3. Pigmentation des plis de flexion (palmaires et interphalangiens), des cicatrices Maladie d'Addison Mélanodermie

38. Constante progressive s'accentue dans la journée et après un effort (physique, psychique, sexuelle) ralentissement intellectuel irritabilité syndrome dépressif dans l'enfance: baisse des résultats scolaires, retard du développement pubertaire Maladied'Addison Asthènie

39. Amaigrissement et troubles digestifs secondaire à une anorexie, nausées, constipation les symptômes abdominaux sont fréquents (autrefois nombre élévé de laparotomies) Maladied'Addisonla clinique

40. TA systolique < 110mmHg, hypoTA orthostatique tendance au collapsus orthostatique Maladied'Addison Hypotension artérielle

41. Maladie d'Addisonexamens complementaires • 80% HypoNa (compulsion pour le sel) • 66% HyperK • Tendance à l'hypoglycémie • 6% hypercalcémie • Créatinine discrétement augmentée (insuffisance prérénale – hypotension, déshydratation) • Anémie normochrome

42. Maladie d'Addison • Le cortisol bas • L'ACTH très elevée • Le dosage de la cortisolémie après injection im de 0,25mg de Synacthène • L' aldostérone plasmatique ↓↓ la rénine ↑↑ • Les androgènes surrénaliens sont abaissés

45. Maladied'Addisonttt • Glucocorticoïdes HYDROCORTISONE cp 20-40 mg/j en trois doses p.ex: 20mg – 10mg - 10mg • Minéralocorticoïdes FLUDROCORTISONE cp 50 ucg 1x/j • Le régime alimentaire doit être normalement salé • Carte d'addisonien • Surveilance du tt: l'état clinique, TA, poids, ionogramme sanguin, cortisolurie de 24h

46. Maladied'Addisoncarte d'addisonien • Ne jamais arrêter le traitement • Doubler la dose en cas de stress psychique, physique, fièvre, infection minime, infection sévère, avulsion dentaire, sepsis, traumatisme, infarctus, accouchement • TTT parentéral si vomissements • Réhydratation 1,5 à 3,5 l/j

47. www.surrenales.com

48. Incidentalomessurrenaliens

49. Corticosurrénales la zone glomerulée minéralocorticoïdes (aldostérone, corticostérone) la zone fasciculée glucocorticoides (cortisol, cortison) la zone réticulée androgènes faibles (dehydroepiandrostèrone DHA, sDHA, delta-4-androstènedione, 11B-hydroxystènedione Médullosurrénales adrenaline, dopamine, noradrenaline, Glandessurrenales

50. EXPLORATION ET PRISE EN CHARGE DES INCIDENTALOMES SURRENALIENS • Consensus d’experts de la Société Française d’Endocrinologie 2006