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Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento da Febre do Chikungunya

Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento da Febre do Chikungunya. Vírus. RNA; Família Togaviridae. Gênero Alphavírus. 3 subtipos: West África East South- Central África Ásia. Robinson MC. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49:28-32. Vetores. Ae . aegypti. Ae . albopictus.

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Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento da Febre do Chikungunya

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Presentation Transcript

  1. Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento da Febre do Chikungunya

  2. Vírus • RNA; • Família Togaviridae. • Gênero Alphavírus. • 3 subtipos: • West África • East South- Central África • Ásia Robinson MC. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49:28-32

  3. Vetores Ae. aegypti Ae. albopictus

  4. Reservatórios • Humanos; • Primatas não humanos, roedores, pássaros e outros pequenos mamíferos (PADBIDRI & GNANESWAR, 1979).

  5. Ciclo

  6. Período de Incubação • O período de incubação intrínseco, que ocorre no ser humano é em média de 3 a 7 dias (podendo variar de 1 a 12 dias); • O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em média 10 dias.

  7. Suscetibilidade e imunidade • Todos não previamente expostos ao CHIKV; • Imunidade duradoura

  8. Apresentação Clínica • A febre tem início súbito, é alta, associada a poliartralgia / artralgia intensa. • Pode ocorrer mialgia, cefaleia e exantema; • A viremia pode persistir por até 10 dias; • Analises sorológicas indicam que 3% a 28% apresentam infecção assintomática; • Pode cursar 3 fases clínicas distintas: fase aguda, subaguda e crônica.

  9. Fase Aguda • Febre de início súbito (> 38,5°C); • O paciente recorda a hora de início da febre; • Dor articular intensa; • Cefaleia, fotofobia, dor difusa nas costas, mialgia, náuseas, vômito, erupção cutânea e conjuntivite; • A fase aguda pode durar de 3 – 10 dias.

  10. Febre • Dura de poucos dias até uma semana; • Pode ser contínua ou intermitente; Poliartralgia • É a principal característica de infecção pelo vírus; • Usualmente simétrica e compromete mais de uma articulação; • É um sintoma debilitante (dor/ fragilidade/ edema/ rigidez/ incapacidade); • O edema é comum, mas não há outros sinais de inflamação; • Pode persistir por meses ou anos;

  11. Fase Aguda Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

  12. Fase Aguda Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

  13. Lesões de pele • Normalmente está presente durante a fase aguda; • Acometem o tórax, membros e face; • A incidência pode chegar até 50% dos casos; • A manifestação mais comum é um exantema maculopapular que surgem entre dois a cinco dias após início da febre e dura de dois a três dias; • Eritema difuso; • Em crianças, vesículas bolhosas;

  14. Fase Aguda Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

  15. Fase Aguda • Trombocitopenia leve – geralmente acima de 100.000/ mm3; • Leucopenia – geralmente menor que 5.000 células; • Linfopenia – menor que 1.000 células; • Elevação discreta das transaminases; • Proteína C Reativa e taxa de sedimentação de eritrócitos elevados. Fonte: http://prezi.com/kbo1_z1nf9om/chikungunya-nas-americas/ / cedido por Vitor Laerte

  16. Formas Atípicas • Efeitos diretos do vírus, resposta imunológica e toxicidade dos medicamentos; • Estima-se 2% dos casos; • A convulsão acomete principalmente pessoas com história prévia de epilepsia e/ou alcoolismo.

  17. Formas Atípicas Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

  18. Formas Atípicas Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

  19. Formas Atípicas

  20. Formas Atípicas Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

  21. Formas Atípicas Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

  22. Tem risco de manifestação grave; • Pode haver transmissão materno fetal; • Nesses casos o comprometimento do sistema nervoso é grave e frequente; • Neonatos: manifestações hemorrágicas e instabilidade hemodinâmica. Crianças

  23. Crianças Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

  24. Crianças Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

  25. Fase Subaguda • 2-3 mesesapós a faseaguda(a partir de 10 dias) • Poliartite distal; • Exarcebação da dor; • Persistência ou recaída da artralgia nas regiões previamente acometidas; • Astenia, prurido generalizado; • Pode surgir lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas; • Doença vascular periférica, fraqueza, fadiga e sintomas depressivos; • Tenosinovitehipertróficasubaguda (tornozelos e punhos).

  26. Fase subaguda Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37

  27. Formas crônicas • Sintomaspersistemapós 3 meses; • Artralgiainflamatórianasmesmasarticulaçõesafetadasdurante a faseaguda; • Evolução variável (meses a anos); • Fatiga, depressão; • Fatores de risco: idade maior de 45, intensidade da doença na fase aguda; lesões reumáticas prévias. • Persistência dos sintomas*: • África do Sul: 12 – 18% (18 meses a 3 anos); • Índia: 49% após 10 meses; • Ilhas Reunion: 80 – 93% após 3 meses; 57% aos 15 meses e 47% após 2 anos.

  28. Óbitos • Normalmente ocorre na fase aguda; • 1/1000 pacientes; • Neonatos, idosos e adultos com comorbidades; • Causas: falência cardíaca, falência múltipla de órgãos, hepatite e encefalite; • Difícil relação causal entre a infecção do vírus e o óbito.

  29. Grupo de Risco • Neonatos; • Maiores de 65 anos; • Portadores de comorbidades; • Grávidas (período intraparto).

  30. Evidências em humanos e em modelos animais sugerem que a resposta inflamatória do hospedeiro faz parte da doença induzida pelo vírus; Citocinas pró-inflamatórias, interleucinas 1 e 6 estão ativas em pacientes com formas graves da doença; Há uma desregulação da resposta inflamatória; Há persistência do vírus no tecido conectivo; O vírus se replica nos tecidos articulares e é essa replicação que recruta células inflamatórias, com monócitos, macrófagos e células natural-killer; A artralgia crônica pode ser devida à persistência viral; Pacientes com artralgia crônica tem IgM persistentemente positivo. Patogenia

  31. Qual a razão da gravidade? • Há uma desorganização da resposta imune; • Persistência do vírus em articulações; • Possibilidade da perpetuação da resposta inflamatória por meses; • Resposta exagerada levando a dano articular; • Reativação de doença inflamatória; • Descompensação de doença pré-existente.

  32. Diagnóstico Diferencial – Fase Aguda CHIKUNGUNYA FEVER Acute polyarthritis Tenosynovitis DENGUE FEVER Rash Bleedings Fever Myalgia MALARIA Retro-orbital pain Transient arterial hypotension Anemia Jaundice Renal failure ADRS Myalgia Myocarditis BACTERIAL SEPSIS LEPTOSPIROSIS Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009

  33. Diagnóstico Diferencial

  34. Diagnóstico Laboratorial Reação de Cadeia de Polimerase (RT-PCR) Teste de Neutralização por Redução de Placas (PRNT)

  35. Diagnóstico Laboratorial

  36. Solicitação da Sorologia Nome do paciente Solicito IgM para o chikungunya ou Solicito IgM para CHIKV.

  37. Diagnóstico Laboratorial

  38. Avaliação e tratamento do paciente na fase aguda • Anamnese A anamnese deve ser o mais detalhada possível e incluir, sempre: • Procedência e história de viagens para área endêmica /epidêmica para Febre de Chikungunya; • Tempo de doença com data do início dos sintomas; • Estabelecer uma relação entre o início da febre e as manifestações articulares; • Característica / tempo de febre; • Manifestações associadas;

  39. Pesquisa de fatores de risco para doença grave ; • Uso de medicamentos – aspirina, paracetamol, antiinflamatórios; • Alterações na pele – exantema, prurido, dermatite esfoliativa, hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso, úlceras orais, bolhas e vesículas; • Queixas articulares – duração dos sinais e sintomas, a localização das articulações primariamente envolvidas, o padrão topográfico da progressão para outras articulações, a natureza aguda ou insidiosa do início da doença e também a frequência e periodicidade das dores nas articulações.

  40. Dor lombar - procurar indícios para diferenciar da lombalgia por outras causas crônicas; • Queixas do sistema nervoso central / periférico – convulsões, paresia, parestesia, tontura, rebaixamento do nível de consciência, cefaleia; • Queixas oculares – dor ocular, redução da acuidade visual, turvação visual, moscas volantes, olho vermelho; • Queixas digestivas – dor abdominal, diarreia; • Casos semelhantes no domicílio, peridomicílio e local de trabalho;

  41. II. Exame Físico • No exame físico deve-se atentar para coleta de dados que possam apoiar no diagnóstico diferencial de dengue; • Avaliar a ocorrência de sinais de alarme e sinais de choque; • Sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar; • Examinar a pele; • Exame neurológico e oftalmológico; • Exame articular;

  42. Exame físico dos membros superiores: inspeção e palpação das mãos, observando formas e dimensões, edema, paralisia, atrofia e contratura musculares. Em seguida, examinar o punho, carpo e dedos. O punho, o cotovelo e o ombro devem ser examinados da seguinte maneira: • Observar o aspecto da pele; • Mobilidade ativa e passiva – abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos do ombro em suas três articulações; • Aumento do volume; • Crepitação; • Limitação dos movimentos; • Atrofias musculares; • Nódulos.

  43. Exame físico dos membros inferiores: inspeção global dos membros inferiores, bacia e coluna vertebral. Os pés devem ser examinados com inspeção estática e dinâmica; os tornozelos devem ser examinados da seguinte maneira: • Inspeção de tornozelos e maléolo; • Mobilidade ativa e passiva do tornozelo; • Mobilidade durante a marcha; • Atrofias musculares; • Dor à compressão. • Os joelhos: • Inspeção; • Examinar a pele; • Mobilidade; • Crepitação

  44. Tratamento • Fase aguda: • Não existe tratamento específico; • Tratamento sintomático; • Paracetamol e dipirona / refratários: codeína; • Repouso; • Exercícios leves / Fisioterapia; • Ingestão de líquidos (oral) / formas graves (volêmico); • Compressas frias.

  45. Tratamento • Os anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, naproxeno, ácido acetilsalicílico) • não devem ser utilizados na fase aguda; • O ácido acetilsalicílico também é contraindicado nessa fase da doença pelo risco de Síndrome de Reyee de sangramento; • Os esteroides estão contraindicados na fase aguda, pelo risco do efeito rebote.

  46. Tratamento • Fase sub aguda / crônica: • Terapiaantiflamatória; • Corticoterapia; • Fisioterapiagraduada; • Injeções intra-articulares de corticoide, AINH tópico ou oral, e metotrexate em pacientes com sintomas articulares refratários; • Considerar uso de morfina e derivados para analgesia de difícil controle.

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