Riesgos en la Inversión Millonario en Salud Pública:

1. Riesgos en la Inversión Millonario en Salud Pública: Recepción, Almacenaje y Distribución de Medicamentos

2. ¿Por qué es importante? Cada año el Estado invierte cientos de millones de Lempiras en medicamentos para suplir las necesidades de los más pobres. Es necesario tener instalaciones, equipamiento, y prácticas técnicas adecuadas de manejo de los medicamentos para asegurar que se preserve la calidad de los mismos. Por ejemplo, si se exponen a temperaturas altas se pueden descomponer, resultando en pérdida de potencia o hasta riesgo de hacer daño al paciente. Tambien es necesario tener controles adecuados para asegurar que no se pierda medicamentos debido a actividades irregulares.

3. ¿Recursos / Capacidad…o Voluntad? Mientras algunas de las situaciones encontradas en esta investigación necesitan de inversiones financieras para corregirse, otras se deben a prácticas inadecuadas que no implicarían ningun costo de cambiar. Ya existen manuales de procedimientos de normas. El ACM y otras instancias que manejan medicamentos han recibido apoyo y capacitación de cooperantes y organismos internacionales como la OMS, USAID, BID, CHF, Supply Chain Management Partnership, entre otros. Desde el 2007 una auditoría del TSC señaló muchas debilidades y postuló varias recomendaciones puntuales para mejorar. La Secretaría de Salud cuenta con personal con mucha experiencia en el tema—por ejemplo, la Jefa del Almacén Central trabaja con la Secretaría desde 1987. ¿Entonces, a qué se deben los hallazgos detallados a continuación?

4. Metodología • Entrevistas a 20 actores claves de la Secretaría de Salud en procesos de Recepción, Distribución, y Almacenaje de Medicamentos. • Inspecciones a 5 sitios: ACM, San Felipe, CLIPER Hato, CESAMO Crucitas, Almacén Regional de Atlántida • Revisión de documentos: Reglamentos, políticas, manuales, actas de recepción, ordenes de remisión, Kardex, etc. • Rastreo de 10 medicamentos de uso común y/o de alto costo.

5. CondicionesFísicas: BuenasPrácticas • OMS • “Buenas Practicas de Almacenamiento de Productos Farmacéuticos” • “Buenas Practicas de Distribución de Productos Farmacéuticos” • Variospaísesyahanadoptadonormas y políticasoficialesimplementandoestasbuenasprácticas • Honduras: Borradordesde 2010, aun no se ha oficializado (Direccion de Regulación Sanitaria – DGRS, de Secretaría de Salud)

6. Condiciones Físicas Almacén Central de Medicamentos: Remodelación hace 2 años, cuentan con instalaciones e instrumentos adecuados. Pero hay falta de espacio, productos en lugares no debidos (área administrativo, de vencidos)—práctica inadecuada.

7. Instalaciones Inadecuadas CLIPER Hato de En Medio: Medicamentos guardados en casetas de madera, con piso de tierra, revuelto con implementos viejos (práctica inadecuada), etc.

8. Hacinamiento Almacén Regional Atlántida: Sin aislantes de calor, hacinamiento, medicamentos revueltos con neumáticos (práctica inadecuada), etc.

9. Estibas Demasiado Altas Estibas demasiado altas causan daño a productos en la parte de abajo. (Práctica inadecuada) San Felipe Crucitas Atlántida

10. Falta de Higiene Comida de los empleados en refrigeradoras para medicamentos. (Práctica inadecauda) (observado en CLIPER Hato y en Hospital San Felipe)

11. Controles: Auditoría TSC 2007 Pérdidas de más de L. 40 Millones ocasionados por: • Medicamentos perdidos, extraviados, o nunca entregados. • Sistemas inadecuadas de control de inventario (Kardex no concordaba con sistema computarizado). • Almacenaje en forma desordenada. • Aceptación de medicamentos sin dictamen técnico. La presente investigación—6 años después—confirma que siguen sin corregirse muchas de estas situaciones. http://www.tsc.gob.hn/Denuncia%20Ciudadana/2012/017-2012-DPC-DCSD.pdf

12. Controles: Recepción en ACM • Aceptan medicamento sin dictamen técnico (pendiente de ser entregado por el laboratorio del Colegio Químico Farmacéutico) Identificado desde Auditoría TSC 2007 y aun no corregido. • Apropiación de medicamentosdejados en depósito: no son registrados en sistemas de inventario; repartidos entre empleados y otros a discreción de autoridades del ACM. Identificado desde Auditoría TSC 2007 y aun no corregido. • ¿Rigurosidad de conteo e inspección? Cuentan unidad por unidad 1 vez; 2ndo conteo solo es por “bulto”

13. Controles: Recepción en ACMAceptación de Medicamentos con InsuficienteVigenciaIdentificado desde Auditoría TSC 2007 y aun no corregido. • ACM solo mostraron 1 carta de compromiso, aunque varios medicamentos fueron entregados con vigencia menor de lo exigido. • Cuento de advertencia: Auditoría TSC al IHSS (2012) – Lps 2 millones en pérdidas por cartas de compromiso no cumplidas.

14. Controles: Almacenaje • Medicamentofuera de áreaestablecido(p.e.medicamentovigente en áreaparavencidos…) • Inventariosparciales: el ACM realizainventarioscada 3 – 4 meses, pero solo de unamuestra de medicamentos, no a la totalidad, a pesarlascantidadesmillonariasrepresentadas. • Auditorías: Depto. de Auditorías de la Secretaría de Salud no tienepolíticafijaparaprogramarinventarios de ACM u otroslugaresdondealmacenanmedicamento. • No existepartidaparapérdidas o faltantesni en los sistemas del inventario del ACM ni la contabilidad del Depto. de Auditorías. Identificado desde Auditoría TSC 2007 y aun no corregido. • Debilidades en Seguridad: ACM no tienealarma; solo Gerencia del Almacéntieneacceso a cámaras de vigilanciainterna; falta de rotación de vigilantes.

15. Controles: AlmacenajeSistemas de InventarioInadecuados • En la empresa privada se maneja sistemas… • Computarizados • En red • A base de códigos de barra • Con “puntos de reórden” automáticos • Pero en la Secretaría de Salud • Casi todo a base de lapiz y papel • Donde se usa sistema computarizado, no está en red • Historia de intentos fracasados de mejorar sistema computarizado • Información a base de conteo físico humano

16. Controles: AlmacenajeSistemas de InventarioInadecuados Sistemasparalelas en el ACM • Kardex: • Sistemaanticuada • No estáactualizada • No estásintonizada con sistema digital • Identificado desde Auditoría TSC 2007 y aun no corregido. • Solo 1 persona encargada de manteneractualizado • Informaciondispersa y confuso (para saber totalidad de ciertomedicamento, hay queconsultarvariastarjetasyaque son porproveedor) • BIT (sistema digital) • Sistema data desdeGobierno de Ricardo Maduro. • Nuevo sistema (solo paraplanificacion familiar) no se terminódebido a crisis del 2009. • Nuevo sistemadesarrolladopor CIM sin terminarsedebido a fallecimiento de representante de esteórgano.

17. Controles: AlmacenajeMedicamentos Vencidos • Respuesta oficial del ACM a solicitud de transparencia identificaba solo al Lopinavir + Ritonavir solución oral como vencido. • Sin embargo, en inspección también se observó Lamivudina vencido. • Ambos son antiretrovirales costosos. (Lopinavir + Ritonavir = ~$45 por frasco) • Cálculo aproximado de TH sugiere que cantidad de Lopinavir + Ritonavir (Kaletra) solución oral adquirido por Estado solo suficiente para ~10 personas—¿cómo llega a vencerse?

18. Controles: Distribución • Centros Asistenciales reportan recibir cajas con fondo falso del ACM

19. Debilidades en Órdenes de Remisión • Firmas ilegibles • #s de identidad incompletos • Identificación de jefa del ACM por apellido ajeno al que aparece en planilla ?

20. No Existe Lista Oficial de Autorizados a Solicitar Medicamentos de ACM • Tampoco hay una base de firmas autorizadas. • Se evalúa la validez o no de una solicitud de medicamentos por simple referencia. • Estopuededarlugar a irregularidadescomoser la supuestasustracciónmedianteunasolicitud con una firma falsificada, de 63 mil frascos de Eritromicina, un millón de tabletas de Sulfato Ferroso y 15 mil 20 ampollas de Insulina sustraídos del ACM. • Tampocoexistelistado de lugares o Propósitosautorizados; se observó salidas de medicamentopara “brigadas”…

21. Falta de Armonización entre Kardex de Diferentes Dependencias Almacén Central

22. Falta de Armonización entre Kardex de Diferentes Dependencias San Felipe

23. Falta de Armonización entre Kardex de Diferentes Dependencias Almacén Regional de Atlántida

24. Falta de Armonización entre Kardex de Diferentes Dependencias CESAR Las Crucitas

25. Discrepancias Entre Registros del ACM y los de Centros Asistenciales CLIPER Hato de En Medio: No entregaronKardex a nuevaadministradoraqueempezó en septiembre del 2012. En otraspalabras, el CLIPER no cuenta con registroningunosobreentrada y posterioressalidas de 25 ordenes de remision de medicamentosvalorados en casi L. 1 millón.

26. Discrepancias Entre Registros del ACM y los de Centros Asistenciales Envíos de Medicamentos del ACM al CESAMO Las Crucitas, Sin Registro en Archivos del CESAMO Solo en unamuestra de 10 medicamentos se encontraron 30,450 unidadesregistradoscomosalidas del ACM pero sin registro de entradacorrespondiente al CESAMO.

27. Recomendaciones: Condiciones Físicas • Oficializar e implementar norma de Buenas Prácticas de Almacenaje de Medicamentos. • Definir políticas de mantenimiento de infraestructura y equipamento para almacenaje de medicamentos. • Si existieran recursos disponibles, invertirlos en mejorar las instalaciones de los demás principales almacenes de medicamentos además del ACM.

28. Recomendaciones: Controles • Temporalmente suspender o trasladar las principales autoridades del ACM, para realizar una investigación profunda de prácticas inadecuadas, y aplicar correctivas. • Establecer una lista de personas autorizados a solicitar medicamentos del ACM y demás almacenes de medicamentos. • Asegurar solo aceptar recibir medicamentos de las droguerías cuando se haya cumplido todos los requisitos legales. • Implementar un sistema informático en red para control de medicamentos en todo el Sistema de Salud Pública. • Mientras sigan usando Kardex, implementar un formato estándar y asegurar cumplimiento. • Realizar auditorías y levantar inventarios de manera periodica. • Fortalecer seguridad y vigilancia en ACM: alarmas nocturnas, cámaras de vigilania interna monitoreadas por personal de seguridad, etc.