Stany zagrożenia życia W-19 Toksykologia- 5 zatrucia gazowe

1. Stany zagrożenia życiaW-19Toksykologia- 5zatrucia gazowe lek. Tomasz Gutowski

2. 60% zatruć gazami to zatrucia przemysłowe 30%: - gazy samochodowe - gazy z cystern - gazy domowe (propan, butan) 10-13% zatrucia tlenkiem węgla (CO)

3. Podział gazów: • - gazy o działaniu duszącym fizycznie • - azot, argon, hel, metan, wodór • - gazy o działaniuduszącym chemicznie • - CO, CO2, cyjanowodór, siarkowodór • gazy o działaniu drażniącym • - tlenek azotu, chlor, fluor, amoniak, formaldehyd

4. Gazy duszące fizycznie: Głównie: azot, argon, hel propan, butan, wodór- zanim osiągną stężenie duszące, tworzą z tlenem mieszanki wybuchowe Nie wykazują działanie chemicznego, ich działanie „duszące” jest proporcjonalne do stężenia w atmosferze, a tym samym do stopnia zmniejszenia zawartości tlenu.

5. Objawy zatrucia mogą wystąpić gdy dochodzi do hipoksji, a stężenie: > 30%: -  HR - tachypnoe - bóle i zawroty głowy - zaburzenia koncentracji i precyzji ruchów > 50%: - uczucie ucisku w klatce, duszność - nudności/ wymioty - Zaburzenia świadomości, senność > 70%: -  RR - utrata przytomności, drgawki - porażenie ośrodka oddechowo-krążeniowego

6. GAZY DUSZĄCE FIZYCZNIE • Leczenie: • - usunięcie z miejsca zagrożenia (bezpieczeństwo własne !!!) • tlenoterapia (maska, zgłębnik nosowo-gardłowy) 10-15 l./min. • - leczenie objawowe • - OIOM (w.r.p.)

7. Dwie „twarze” tlenu Tlen jako dobrodziejstwo: - gaz podtrzymujący życie - lek Tlen jako trucizna (stężenie >50%): - uboczne efekty terapii tlenowej (komory hiperbaryczne, leczenie wcześniaków)

8. Problem braku O2 w powietrzu: • 16-12% O2tachypnoe, wzrost pH, zaburzenia koordynacji • 12-10% O2wyczerpanie, zaburzenia psychiczne, tachypnoe i dyspnoe (oddech Cheyne-Stokesa) • 10-6% O2nudności i wymioty, znaczne osłabienie (wydostanie się z zagrożenia o własnych siłach może być niemożliwe!), apatia, utrata przytomności, • <6% O2drgawki, dyspnoe (oddech Biota), śmierć

9. Gazy drażniące dobrze rozpuszczalne w wodzie: - szybko hydrolizujące - działają głównie na górne drogi oddechowe i spojówki (Cl2, NH3 , H2S) słabo rozpuszczają się w wodzie: -działają głównie na dolne drogi oddechowe (NO, NO2, fosgen)

10. CHLOR - cięższy od powietrza - jeden z pierwszych gazów bojowych - często używany jako składnik wybielaczy - zatrucia przemysłowe - stężenie ~120-150 mg/m3 może spowodować obrzęk płuc, - stężenie >3000 mg/m3 może powodować zgon

11. CHLOR • mechanizm działania: • podrażnienie skóry, śluzówek i górnych dróg oddechowych • Cl2 z wodą tworzy kwas solny, który rozpadając się uwalnia aktywny tlen • - kwas solny uszkadza struktury komórkowe między innymi na skutek blokady enzymatycznej

12. CHLOR • Objawy podrażnienia: • łzawienie, pieczenie oczu, • zaburzenia widzenia, - swędzenie śluzówek • - objawy podrażnienia górnych dróg oddechowych, kaszel, skurcz krtani i oskrzeli, duszność, • - sinica, ból w klatce piersiowej • - możliwość obrzęku płuc - w 72 h po ekspozycji, • - paniczny lęk, pobudzenie • Postępowanie: objawowe

13. TLENKI AZOTU NO, NO2, N2O3, N2O4, N2O5 • - tlenki azotu tworzą z wodą kwas azotowy i azotawy o silnym działaniu drażniącym • - słabo rozpuszczają się w wodzie • - pierwsze objawy mogą się ujawniać po kilku godz. • - oddziaływają na dolne drogi oddechowe (toksyczne uszkodzenie płuc z obrzękiem, ARDS)

14. TLENKI AZOTU • Przewlekłe zatrucia: • - zapalenia oskrzeli, • - objawy obturacyjne po kilku dniach i tygodniach • Postępowanie: objawowe.

15. GAZY DUSZĄCE CHEMICZNIE Upośledzenie procesów oxydo-redukcyjnych lub transportu tlenu. Przykład: - cyjanowodór (HCN) - siarkowodór (H2S) - tlenek węgla (C=O), - (substancje methemoglobinotwórcze)

16. ZATRUCIE TLENKIEM WĘGLA

17. ŹRÓDŁA CO Endogenne - bez znaczenia w normalnych warunkach A/ fizjologiczne (katabolizm hemoglobiny) 0.4%-0.7% wysycenie CO B/ patologia (występuje w przypadku anemii hemolitycznej) 4%-6% wysycenie CO

18. ŹRÓDŁA CO Zewnętrzne A/ niekompletne spalanie materiałów zawierających węgiel C + O2 = CO2 C + 1/2 O2 = CO Przykłady: ofiary pożarów, systemy grzewcze, procesy przemysłowe, palacze tytoniu (czynni i bierni)

19. MECHANIZM DZIAŁANIA CO jest szybko wchłaniany w pęcherzykach płucnych i tworzy z Hgb połączenia >200 szybciej niż O2. CO HEMOGLOBINA X O2 CO-HEMOGLOBINA HIPOKSJA

20. MECHANIZM DZIAŁANIA Efekt Haldana - CO powoduje zmianę struktury allosterycznej hemoglobiny. - hemoglobina powiązana z CO bardziej trwale wiąże tlen. - krzywa dysocjacji oksy-hemoglobiny jest przesunięta w lewo, zwiększając hypoksję tkankową

21. efekt Haldana Przykład: Osoba z hematokrytem o 50% niższym od normy uwalnia dwukrotnie więcej tlenu w tkankach w porównaniu do osoby o normalnym hematokrycie ale 50% wysyceniem hemoglobiny CO.

22. Procentowe wysycenie hemoglobiny O2 100% NORMA 75% ZATRUCIE CO 50% 25% pO2 (mmHg)

23. MECHANIZM DZIAŁANIA • białka pozanaczyniowe: • dodatkowo 10 -15 % wchłoniętego CO jest wiązane z mioglobiną (bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego - zawał biochemiczny) • inne możliwe oddziaływania • oksydaza cytochromowa • P- 450 • cyklaza guanylowa • dioksygenaza tryptofanowa • N=O syntaza (NOS)

24. ZATRUCIE CO • absorpcja zależy od: • czasu ekspozycji • stężenia CO w powietrzu • stężenia O2 w powietrzu • wentylacji

25. II. Eliminacja CO - głównie drogą oddechową - ~ 1% jest metabolizowany do CO2 III. Czas półtrwania CO - 4-5 h - oddychanie 21% O2 - ~1.5 h - oddychanie 100% O2 - ~0.5 h - oddychanie 100% O2 pod ciśn. 3 atm.

26. ZATRUCIE CO • grupy ryzyka: • dzieci • osoby starsze • kobiety w ciąży • osoby chore (anemia, schorzenia serca) • organy krytyczne: • OUN • układ sercowo-naczyniowy

27. PRZEBIEG KLINICZNY (~20% stężenie CO-hemoglobiny) - niespecyficzne objawy grypo-podobne: - ból głowy - zawroty głowy - zaburzenia smaku,widzenia - apatia - zmęczenie - osłabienie - zaburzenia żołądkowo-jelitowe (małe dzieci)

28. PRZEBIEG KLINICZNY (~30% stężenie CO-hemoglobiny): - nudności - złe samopoczucie - tachykardia - spadek ciśnienia krwi - tachypnoe (oddech Cheyne-Stokesa) - dyspnoe

29. PRZEBIEG KLINICZNY • (~40% stężenie CO-hemoglobiny): • - obrzęk mózgu • - kwasica • - wzrost napięcia mięśniowego • - drgawki • - zasłabnięcia • utrata przytomności • - zaburzenia rytmu serca • - możliwy zawał mięśnia sercowego • - patologiczne objawy neurologiczne (Babińskiego & Oppenheima) • - anizokoria • - sztywność odmóżdżeniowa

30. PRZEBIEG KLINICZNY (50 -70% stężenie CO-hemoglobiny): - wstrząs - zapaść sercowo-naczyniowa - zgon CO CO CO

31. DIAGNOSTYKA wywiad badanie fizykalne (pełne badanie neurologiczne) stężenie (CO-Hb) - kontrola podstawowe badania [nie specyficzne!] (RKZ - kwasica metaboliczna) RTG klatki piersiowej (obrzęk płuc)

32. DIAGNOSTYKA Diagnostyka kardiologiczna - EKG kinaza kreatynowa jako wykładnik rabdomiolizy EEG TK

33. POSTĘPOWANIE • eliminacja zagrożeń • kontrola czynności życiowych • - terapia tlenowa: 100% 1-4 h, 50% 4-6 h (t½ Hb-CO = 4 h, 02 terapia - 45 min, komora hyperbaryczna 2533hPa – 20 min.)

34. Korzyści terapii tlenowej : • szybsza dysocjacja CO-Hb, • 15x redukcja t1/2, • skrócenie czasu trwania śpiączki, • mniejsze uszkodzenia CNS najlepsze efekty w ciągu pierwszych 6h terapii:

35. POSTEPOWANIE zapobieganie i leczenie: - obrzęku mózgu - niekardiogennego obrzęku płuc - kontrola RKZ i gazometrii - kontrola stężenia glukozy we krwi - hospitalizacja minimum 7-10 dni

36. PREWENCJA I LECZENIE OBRZEKU MÓZGU (NAJWAŻNIEJSZE 3 DNI) - ograniczenie podaży płynów - uniesienie głowy - 20% Mannitol - Furosemid - Piracetam i.v. - Cerebrolizyna

37. Zatrucie CO (POST MORTEM) - malinowe plamy opadowe - przekrwienie narządów wewnętrznych - obrzęk płuc i mózgu

38. ZATRUCIE CYJANKAMI ETAPY ZATRUCIA CYJANKAMI

39. ŹRÓDŁA I FORMY CYJANKÓW I. Formy występujące naturalnie – amygdalina bacterie+emulsyna amygdalina cyjanki Przykłady: pestki wiśni, migdały (DL = 50-60 migdałów) Olejek migdałowy zawiera ~ 4% cyjanków

40. ŹRÓDŁA I FORMY CYJANKÓW II. Gaz - fumiganty (owady i gryzonie) - dym tytoniowy - najwyższy wymiar kary - produkt spalania np. tworzyw sztucznych, jedwabiu, wełny III. Inne źródła: sole cyjankowe, leki (Nitroprusydek - Naniprus amp.)

41. ZATRUCIE CYJANKAMI –MECHANIZM DZIAŁANIA Cyjanki są trucizną komórkową! - wiąże się z wieloma enzymami zaw. (Fe), głównie z oksydazą cytochromową w łańcuchu oddechowym - zablokowanie oksydazy cytochromowej powoduje ciężką anoksję tkankową ! - blokada innych np. mioglobiny

42. ZATRUCIE CYJANKAMI - METABOLIZM • Absorpcja: • doustna (stan wypełnienia żołądka !- glukoza, wolna siarka działa ochronnie) • - drogami oddechowymi • - transdermalna (rzadka) - opóźniony efekt toksyczny • Dawka śmiertelna dla HCN - 30-60 mg • (5-20mg jest toksyczna) • Stężenie cyjanowodoru > 120 mg/m3 powoduje śmierć w ciągu 30 min.

43. ZATRUCIE CYJANKAMI - METABOLIZM Bon appetit ! Metabolizowane w wątrobie do rodanków.

44. ZATRUCIE CYJANKAMI • Objawy zatrucia: • łzawienie, • kaszel, • „palenie w piersiach” • zawroty głowy, • tachykardia • lęk, pobudzenie, • utrata przytomności • - drgawki

45. ZATRUCIE CYJANKAMI - DIAGNOZA I. Wywiad(miejsce i okoliczności w jakich doszło do zatrucia - prace w gospodarstwie, leki, pożar) II. Badanie fizykalne - specyficzny zapach gorzkich migdałów (ale 20 - 40% lekarzy go nie odróżnia!) - żywo-czerwone zabarwienie skóry

46. ZATRUCIE CYJANKAMI III. Badania laboratoryjne - kwasica metaboliczna !!! - może być hyperglikemia - poziom cyjanków

47. ZATRUCIE CYJANKAMI - POSTĘPOWANIE I. Ogólne - zdjąć odzież i umyć pacjenta ! - tlenoterapia (intubacja) - drgawki i zaburzenia rytmu serca (postępowanie objawowe) - płukanie żołądka (zatrucie doustne)

48. II. Specyficzne: - Azotyn amylu (3-4 x 3-5min.) - Azotyn sodu (300mg) i.v. w ciągu 2-4min. - Tiosiarczan (30% sol.) i.v. w ciągu 10min. KELOCYJANOR (B12)

49. METHEMOGLOBINEMIA

50. METHEMOGLOBINEMIA W normalnych warunkach w erytrocycie:99% żelaza jest w formie zredukowanej (Fe+2) 1% jest w formie utlenionej (Fe+3) Hemoglobina z (Fe+3) jest niezdolna do wiązania tlenu !