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ASPETTI TRASVERSALI DI ASSISTENZA PEDIATRICA

ASPETTI TRASVERSALI DI ASSISTENZA PEDIATRICA. BAMBINO CON DOLORE. FARMACOLOGIA. BAMBINO CON FEBBRE. Farmacologia. Dosaggio adulto dosaggio bambino Farmacocinetica e farmacodinamica dosi superficie corporee Studi clinici controllati su popolazioni pediatriche. FARMACODINAMICA.

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ASPETTI TRASVERSALI DI ASSISTENZA PEDIATRICA

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Presentation Transcript

  1. ASPETTI TRASVERSALI DI ASSISTENZA PEDIATRICA BAMBINO CON DOLORE FARMACOLOGIA BAMBINO CON FEBBRE

  2. Farmacologia

  3. Dosaggio adulto dosaggio bambino Farmacocinetica e farmacodinamica dosi superficie corporee Studi clinici controllati su popolazioni pediatriche

  4. FARMACODINAMICA Studia: MECCANISMI D’AZIONE dei farmaci

  5. Il “DOGMA” centrale della farmacodinamica La gran parte dei farmaci, per indurre una risposta, deve interagire fisicamente (cioè legarsi) con uno specifico bersaglio molecolare. RECETTORI

  6. RECETTORI molecole deputate allo specifico riconoscimento di segnali extracellulari fisici (es. luce) e chimici (es. ormoni, neurotrasmettitori) e alla tra(s)duzione in segnali intracellulari che avviano la produzione delle risposte biologiche.

  7. Recettore nel citoplasma Recettore nel nucleo Molecole segnale liposolubili attraversano la membrana cellulare e si legano a recettori nel citoplasma o nel nucleo Molecole segnale idrosolubili non attraversano la membrana cellulare e si legano a recettori sulla superficie delle cellule

  8. RECETTORI IONOTROPICI (recettori-canali ionici)

  9. RECETTORI METABOTROPICI (generano molecole dette “secondi messaggeri”) I recettori metabotropici sono recettori “lenti” S= stimulatory

  10. RECETTORI INTRA- CELLULARI (regolano la trascrizione genica)

  11. RELAZIONE DOSE-EFFETTO L’intensità dell’effetto prodotto da un farmaco è proporzionale alla dose somministrata

  12. Farmacocinetica Farmacodinamica Dalla dose all’effetto Concentrazione al sito d’azione Dose Effetto • Assorbimento (trasporto attivo, diffusione passiva,filtrazione, esocitosi) • Distribuzione • Metabolismo • Eliminazione (renale, biliare, vie minori)

  13. FARMACINETICA DEL FETO Caratteristiche feto Diversione (1/2 volume ematico by-passa il fegato) Volume di distribuzione maggiora (95-75% acqua; minore affinità alla proteine di trasporto) Parziale metabolizzazione dei farmaci Funzioni placentari Filtro (PM >1000 D; carica positiva) Detossificazione Flusso placentare Spessore (25 mm-2 cm) Maggiore frazione libera farmaco

  14. FARMACINETICA DEL NEONATO ↓ Secrezione gastrica Variabile peristalsi ↓Svuotamento gastrico ↓ Secrezione biliare Flora batterica instabile Assorbimento molto variabile (MEGLIO EV O IM) Scarsa affinità legame proteine trasporto Bassi livelli di albumina pH acido Maggiore volume acqua Barriera ematoencefalica più permeabile Distribuzione più ampia Metabolismo incompleto Immaturità delle vie escretrici (rene e fegato) fino a 3 anni

  15. EFFICACIA: Il massimo effetto ottenibile con un farmaco (indipendente dalla dose) Parametri dose-effetto POTENZA: La sensibilità di un organo/ tessuto a un farmaco (influenzata dalla dose)

  16. Curva dose-effetto Max effetto EFFICACIA % effetto POTENZA DE50 Dose

  17. Effetti terapeutici e tossici Effetto terapeutico Effetto tossico % Risposta DT50 DE50 Log Dose

  18. DE50 DT50 INDICE TERAPEUTICO DI UN FARMACO

  19. I soggetti differiscono tra loro • nelle risposte ai farmaci: • Buona efficacia • Efficacia scarsa o nulla • Reazioni avverse • Pitagora (~510 A.C.): “Alcuni individui (ma non altri),dopo aver mangiato le fave, • si ammalano” (‘favismo’ = deficienza di G6PD; gene su cromosoma X; • >200 milioni nel mondo,).

  20. Una popolazione di soggetti con la stessa diagnosi… …tuttavia questi soggetti hanno un differente corredo genetico…

  21. soggetti con la stessa diagnosi Non trattare: “non-responders” e “toxic-responders” Trattare: “responders” e soggetti non predisposti a tossicità

  22. FARMACOGENETICA (1964): studia la farmacocinetica e la farmacodinamica in relazione alla costituzione genetica individuale (parte dal fenotipo). FARMACOGENOMICA (1997):nuova area della medicina che utilizza i dati emergenti dal sequenziamento del genoma umano per predire le risposte ai farmaci e identificare nuovi bersagli molecolari per la terapia (parte dal genotipo).

  23. OBBIETTIVO DI FARMACOGENETICA E FARMACOGENOMICA E’ QUELLO DI UNA TERAPIA FARMACOLOGICA INDIVIDUALIZZATA ovvero MASSIMA EFFICACIA + MINIMA TOSSICITA’ CON MINORE DOSEPOSSIBILE.

  24. “Questa è la mia sequenza...” New Yorker

  25. ASPETTI TRASVERSALI: 2) IL BAMBINO CON FEBBRE

  26. TERMOREGOLAZIONE • Perché ci vuole? • Il metabolismo produce calore • Il corpo disperde calore • Il sistema omeostatico mantiene la temperatura costante

  27. MODALITA’ DI SCAMBIO TERMICO: • Irraggiamento (trasmissione di calore dalla superficie di un oggetto ad un altro senza contatto) • Conduzione(trasmissione di calore tra due oggetti in contatto) • Convezione (trasmissione calore attraverso lo spostamento di particelle di acqua o aria) • Evaporazione (del sudore)

  28. MECCANISMI DI DIFESA CONTRO IL CALDO: • Vasodilatazione cutanea (aumento gettata cardiaca) • sudorazione

  29. MECCANISMI DI DIFESA CONTRO IL FREDDO: • Vasocostrizione cutanea (aumento resistenza periferiche) • Termogenesi senza brivido • Orripilazione • Termogenesi con brivido

  30. TERMOREGOLAZIONE DEL NEONATO Vita intrauterina: il feto usa il glucosio come fonte di energia (25 kcal/kg/min), nasce con una temepratura di 0.5°C superiore rispetto alla madre. Alla nascita brusca perdita di temperatura per il passagio dalla cavità uterina alla sala parto (-1 o 2°C) Vasocostrizione cutanea + riduzione della superficie cutanea No brivido (termogenesi muscolare riflessa), ma processo biochimico a livello del grasso bruno (tronco)

  31. ALTERAZIONI DELLA TEMPERATURA: • Febbre • Ipertermia aumento del dispendio metabolico e consumo di ossigeno • rischio di disidratazione, tachicardia, shock e apnea • Stress da calore • Colpo di calore • Ipotermia (< 35,5°C) ipossia, acidosi metabolica, ipoglicemia, collasso cardio-respiratorio, emorragie polmonari

  32. TEMPERATURA IDEALE DEL NEONATO Peso alla nascita + età gestazionale

  33. LA FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA (FUO) CONDIZIONE FEBBRILE PERDURANTE DA ALMENO DUE SETTIMANE LA CUI CAUSA E’ DIFFICILMENTE INDIVIDUABILE AD UNA PRIMA VALUTAZIONE CLINICA

  34. CAUSE DI FUO • DALL’ANALISI DI ALCUNE CASISTICHE AMERICANE EUROPEE ED ASIATICHE: • A) SU 895 PAZIENTI AFFETTI DA FUO, SOLO IN 707 E’ POSSIBILE RAGGIUNGERE UNA DIAGNOSI FINALE. • B) IL 77% ERA INQUADRABILE IN UN NUMERO RISTRETTO DI FORME CLINICHE (24). • C) IL RESTANTE 23% DEI PAZIENTI DIAGNOSTICATI SI DISPERDEVA NELLE RESTANTI 52 FORME CLINICHE • IL NUMERO DEI PAZIENTI RIMASTI SENZA DIAGNOSI NELLE CASISTICHE PEDIATRICHE DISPONIBILI E’ MOLTO ELEVATO OSCILLANDO TRA IL 18 ED IL 26%

  35. CAUSE DI FUO INFEZIONI • QUESTI 4 GRUPPI POSSONO PRESENTARE QUADRI CLINICI SIMILI • LE INFEZIONI RAPPRESENTANO LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI FEBBRE NEL BAMBINO • IL 5-20% DI FUO SONO CAUSATE DA MALATTIE REUMATOLOGICHE • LE MALATTIE REUMATOLOGICHE POSSONO RICHIEDERE SETTIMANE O MESI PER LA DIAGNOSI O SONO SPESSO UNA DIAGNOSI CLINICA O DI ESCLUSIONE! MALATTIE REUMATOLOGICHE MALIGNITA’ MISCELLANEA

  36. CAUSE DI FUO • MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE (batteriche, virali, protozoarie) • MALATTIE INFETTIVE A LOCALIZZAZIONE DIORGANO (endocarditi, osteomieliti) • MALATTIE INFIAMMATORIE A PATOGENESI NON INFETTIVA (malattie reumatologiche, granulomatose) • MALATTIE NEOPLASTICHE (leucemie, linfomi, neuroblastomi) • MALATTIE EREDITARIO-METABOLICHE (ittiosi, disautonomia familiare) • FEBBRE DA INGANNO (fittizia, Munchausen by proxy) • ASSUNZIONEDIFARMACI (antibiotici, FANS, anticomiziali)

  37. CAUSE DI FUO NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI

  38. VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON FUO L’ANAMNESI • DURATA E TIPO DI FEBBRE • MODALITÀ DI ESORDIO • SINTOMI ASSOCIATI a) dolori muscoloscheletrici b) lesioni della cute e delle mucose c) problemi oculari d) disturbi gastrointestinali • STORIA DI VIAGGI (zecche o parassiti) • ASSUNZIONE DI MEDICAMENTI (gocce oftalmiche di atropina!) • STORIA DI PICACISMO (Toxocara e Toxoplasma) • ESPOSIZIONE AD ANIMALI SELVATICI O DOMESTICI • MORSO DI ZECCA (Rickettsiosi e malattia di Lyme) • STORIA FAMILIARE E SOCIALE- BACKGROUND GENETICO (Diabete insipido renale e Disautonomia familiare)

  39. VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON FUO L’ESAME OBIETTIVO • DATI AUXOLOGICI • PARAMETRI VITALI • ESAME OBIETTIVO GENERALE (sudorazione,segni di disidratazione, epatosplenomegalia, linfoadenopatia) • ESAME DELLA CUTE E DELLE MUCOSE (afte orali e genitali, eritemi, rash cutanei) • ESAME DELL’OCCHIO (lacrimazione, arrossamento, proptosi) • ESAME ARTICOLARE • ESAME DELLA FORZA MUSCOLARE • DOLORABILITA’ MUSCOLARE, OSSEA, SENI PARANASALI E DENTI • ESAME DELL’ANDATURA E NEUROLOGICO

  40. ESAMI DI PRIMO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI FUO • Esame emocromocitometrico, VES, PCR • Azotemia, glicemia, creatininemia, proteinemia,ed elettroforesi, transaminasi, LDH, CPK, gammaGT • Anticorpi antinucleo, C3, C4 • Procalcitonina • Esame urine, urinocoltura • Sangue occulto fecale, coprocoltura • Emocoltura • Tampone faringeo e nasale • Intradermoreazione di Mantoux • Rx torace • Eco addome

  41. ESAMI DI SECONDO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI FUO • Sierologia EBV, Bartonella, Widal Wright • Alfa1 antitripsina fecale • 2° esame urine+ 2° e 3° urinocoltura • 2° Rx torace • Ecocardio • Visita ORL con rinoscopia • Agoaspirato midollare • Scintigrafia ossea con tecnezio

  42. ASPETTI TRASVERSALI: 2) IL BAMBINO CON DOLORE

  43. AAP, AMERICAN PAIN SOCIETY:THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF ACUTE PAIN IN INFANTS, CHILDREN ,AND ADOLESCENTSPEDIATRICS VOL 108 , n° 3, september 2001 • DOLORE ACUTO (otite , dolore odontostomatologico, cefalea, dolore toracico, dolore addominale, colica renale, muscoloscheletrico, dismenorrea, postoperatorio, ecc) • DOLORE CRONICO (da patologia oncoematologica, malattie infiammatorie croniche,ecc) • DOLORE RICORRENTE • DOLORE PROCEDURALE ( prelievi ambulatoriali, traumi procedurali ambulatoriali ecc)

  44. QUALI ARGOMENTI TRATTATI? • COLICHE DEL LATTANTE • OTITE MEDIA ACUTA • RIDUZIONE DEL DOLORE DA PRELIEVO DI SANGUE NEI BAMBINI

  45. COLICHE DEL LATTANTE DEFINIZIONE: le coliche del lattante sono caratterizzate da pianto eccessivo ( definito come pianto che dura almeno 3 ore al giorno ,per 3 giorni la settimana per almeno 3 settimane ) in un bambino per il resto in buona salute

  46. OTITE MEDIA ACUTA • PROBABILMENTE UTILI: IBUPROFENE In bambini trattati con antibiotici l’ibuprofene riduce in maniera significativa il dolore ( valutato dai genitori ) dopo 2 giorni di trattamento ( vs placebo) PARACETAMOLO In bambini trattati con antibiotici il paracetamolo riduce in maniera significativa il dolore ( valutato dai genitori ) dopo 2 giorni di trattamento( vs placebo) ( non RS, studio randomizzato 219 bambini paracetamolo, ibuprofene o placebo)

  47. OTITE MEDIA ACUTA • DA VALUTARE CASO PER CASO ANTIBIOTICI Nell’80% dei casi si risolve senza antibiotico L’uso di antibiotici riduce significativamente il numero di bambini in cui dopo 2-7 giorni è ancora presente dolore Il trattamento antibiotico immediato diminuisce il numero di giorni in cui sono presenti dolore ed otorrea e le quantità di paracetamolo assunte quotidianamente dopo le prime 24 ore di malattia Non ci sono differenze significative tra il trattamento antibiotico immediato o ritardato in termini di impatto sul dolore quotidiano

  48. LINEE GUIDA REGIONALE ( PER I GENITORI) · Se il bambino, a parte il dolore, non sembra stare troppo male, somministrategli solamente dei farmaci antidolorifici e antifebbrili ogni volta che ne ha bisogno, per esempio: - paracetamolo ( 15 mg per ogni Kg di peso ogni 4-6 ore) - ibuprofene ( 10 mg per ogni Kg di peso ogni 6-8 ore) Se in questo modo il dolore e la febbre sono controllati in modo sufficiente perché il bambino non sia sofferente, continuare così per 48-72 ore.

  49. RIDUZIONE DEL DOLORE DA PRELIEVO DI SANGUE NEI BAMBINI PICCOLI • DEFINIZIONE: I metodi di prelievo del sangue nei bambini piccoli includono la puntura del tallone, il prelievo venoso e il prelievo arterioso • PROGNOSI: Il dolore causato dal prelievo di sangue è associato ad alterazioni comportamentali e fisiologiche acute

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