NEFROPATIAS ASSOCIADAS À EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL

1. Elerson Carlos Costalonga Natália Corrêa Vieira de Melo Nefrologia – HCFMUSP NEFROPATIAS ASSOCIADAS À EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL

2. Nefropatia Tóxica • Os rins tem sensibilidade aumentada a tóxicos devido a: • O alto fluxo sanguíneo (25% do débito cardíaco) • Presença de solutos orgânicos e transportadores iônicos • Aumento da oportunidade de entrada no parênquima renal • Presença de enzimas intracelulares metabolizadoras de xenobióticos • Liberação local de metabólitos tóxicos • Habilidade de concentrar a urina • Precipitação local/ cristalização

3. Toxicidade por Sílica • Exposição: • Jateamento de areia • Mineração (de minerais metálicos e não metálicos) • Construção (túneis, rodovias, prédios) • Produção de: • Abrasivos • Concreto • Cerâmica • Cosméticos, sabão e detergente • Suprimentos dentários • Materiais elétricos e eletrônicos • Vidro • Jóias • Borracha • Têxteis (algodão e lã)

4. Toxicidade por Sílica • Fisiopatologia (ainda controversa): • Toxicidade direta da sílica • Disfunção tubular • IRA após exposições muito altas • Estímulo imune • Ativação de macrófagos e monócitos induzindo liberção de enzimas lisossomais

5. Toxicidade por Sílica • Vários estudos demonstraram a associação entre exposição à sílica e vasculites ANCA- relacionadas, bem como como outras doenças autoimunes. • Gregorini e col. estimaram que pacientes portadores de gromerulonefrite rapidamente progressiva secundária à vasculite ANCA relacionada possuem uma chance 14 vezes maior de ter sido exposto à silica que controles da mesma idade.

6. Toxicidade por Sílica • De um modo geral, os estudos concordam que a intensidade da exposição, mais do que o tempo, é um fator preponderante. • Não há evidencia de qualquer diferença na apresentação clínica-patologica ou especificidade de um subtipo de ANCA no grupo com esta história de exposição ocupacianal.

7. Toxicidade por Metais Pesados Os metais pesados podem atingir os rins de várias maneiras dependendo do tipo de exposição e da susceptibilidade individual.

8. Nefropatia Tóxica – Metais Pesados • Mecanismos de defesa do organismo (tornam o rim mais susceptível à toxicidade): • Glutationa (GSH) • Liga-se à metais livres através de grupos sulfidrila e inativam substâncias ativas, principalmente metais pesados e os impedem de causar danos ao organismo. • GSH-Metal Pesado - ao ser filtrado no rim, é removido o metal pesado do complexo, que fica livre dentro da célula renal para toxicidade.

9. Nefropatia Tóxica – Metais Pesados • Mecanismos de defesa do organismo: • Metalotionina (MT) • Proteína de baixo peso molecular rica em resíduos cisteína. • Induzida pela exposição a metais pesados • Também presente no fígado, no entanto o conjugado MT – Metal hepático é lentamente liberado pelo fígado e absorvido pelos rins. • Absorção desse complexo remove a MT e libera o metal livre no rim.

10. Toxicidade por Chumbo • Exposição: • Tintas à base de chumbo • Chumbo utilizado durante processamento ou armazenagem de alimentos • Bebidas alcoólicas ilegais • Exposição ambiental (gasolina, industrial)

11. Toxicidade por Chumbo • Toxicidade Aguda • Manifestações renais • Síndrome de Fanconi • Dano tubular proximal • Inclusões intranucleares (corpos mielóides) • Manifestações não renais • Cólica GI • Encefalopatia • Paralisia • Distúrbios visuais

12. Toxicidade por Chumbo Crônica Hipertensão Insuficiência Renal Gota

13. Toxicidade por Chumbo Crônica Nefrotoxidade • Fibrose intersticial • Infiltrado celular mínimo • Proteinúria Tubular • Corpos de Inclusão em células tubulares proximais, “corpos mielóides”

14. Toxicidade por Chumbo Aguda Crônica Dano Tubular Proximal Síndrome de Fanconi Fibrose Intersticial IRC Anemia HAS

15. Toxicidade por Cádmio • Exposição: • Componente de ligas • Usado na fabricação de: • Condutores elétricos • Cerâmicas, pigmentos, próteses dentárias, baterias • Usado na indústria fotográfica, de borracha, de motores e de aeronaves • Fonte mais significativa: produção de baterias de níkel-cádmio

16. Toxicidade por Cádmio Aguda Crônica Insuficiência respiratória Toxicidade gastrointestinal Proteinúria Doença Óssea

17. Toxicidade por Cádmio Crônica Nefrotoxicidade • Proteinúria Tubular • Síndrome de Fanconi • Hipercalciúria • Acidose Tubular Renal tipo I • Nefrolitíase (hipercalciúria) • Redução da taxa de filtração glomerular

18. Toxicidade por Ouro • Exposição: • Terapêutica de: • Atrite reumatóide • Artrite Psoriásica • Doença de Still do Adulto • Distribuição • Concentra-se nos rins, adrenais, sinóvia, baço e linfonodos.

19. Toxicidade por Ouro Nefrotoxicidade • Apresentação Clínica • Proteinúria/síndrome nefrótica • GN Membranosa (1-3%) • dentro de 1 ano do início da terapia • Doença por lesão mínima • Redução mínima de TFG, a menos que uso de ouro seja continuado por muito tempo após surgimento da proteinúria.

20. Toxicidade por Mercúrio • Exposição: • Mercúrio líquido usado para separar ouro do minério • Fabricação de utensílios médicos • Termômetros, esfingomanômetros e barômetros • Amálgamas para preenchimento dentário • Não há evidência de toxicidade decorrente desse tipo de exposição • Peixes contaminados

21. Toxicidade por Mercúrio • Absorção: • Pulmonar • Gastrointestinal • Toxicidade • Tremor • Neuropsiquiátrica • Excitabilidade, irritação, perda de memória, depressão • Salivação excessiva • Pneumonite

22. Toxicidade por Mercúrio Nefrotoxicidade • Proteinúria: • Tubular • Glomerular • Síndromes: • Nefrótica (GN membranosa) • Tubular

23. Toxicidade por Arsênico • Exposição: • Água e marisco contaminados • Usado na agricultura como inseticida, herbicida • Queimada de madeira elimina gás arsênico • Indústria eletrônica, de clareamento de vidro e aplicações medicinais.

24. Toxicidade por Arsênico • Incidência: • Aguda 33% • Subaguda 11% • Crônica <5% • Sintomas • Náusea, vômito, diarréia, alteração do nível de consciência, neuropatia periférica

25. Toxicidade por Arsênico Nefrotoxicidade • Inalação aguda de gás arsênico causa hemólise • Insuficiência renal ocorre devido à: • Hemólise/hemoglobinúria • Toxicidade tubular direta • Nefrotoxicidade só está presente na intoxicação aguda e não na crônica.

26. Toxicidade por Hidrocarbonetos • Exposição: • Solventes orgânicos • Combustíveis • Tintas • Exaustores

27. Toxicidade por Hidrocarbonetos Nefrotoxicidade • Age como fator patogênico importante na gênese de glomerulonefrite. • Pode ocorrer disfunção renal secundária ao acometimento glomerular. • Está associado a Síndrome de Goodpasture

28. Conclusão • Exposição ocupacional pode ser uma causa importante de disfunção renal. • A inclusão de registro de possíveis exposições ocupacionais na anamnese de todo paciente pode constituir importante ferramenta diagnóstica e deve ser sempre realizada na investigação de possíveis etiologias de disfunção renal.

29. Referências • Barbier O, Jacquillet G, Tauc M, Cougnon M, Poujeol P. Effect of heavy metals on, and handling by, the kidney. Nephron Physiol. 2005;99(4):p105-10. • Ekong EB, Jaar BG, Weaver VM. Lead-related nephrotoxicity: a review of the epidemiologic evidence. Kidney Int. 2006 Dec;70(12):2074-84. • Gidlow DA. Lead toxicity. Occup Med (Lond). 2004 Mar;54(2):76-81. • Gregorini G, Ferioli A, Donato F, Tira P, Morassi L, Tardanico R, Lancini L, Maiorca R: Association between silica exposure and necrotizing crescentic glomerulonephritis with P-ANCA and anti-MPO antibodies: A hospital-based case control study. In: ANCA-Associated Vasculitides: Immunological and Clinical Aspects, edited by Gross WL, New York, Plenum Press, 1993, pp 435–440 • Il'yasova D, Schwartz GG.Cadmium and renal cancer. Toxicol Appl Pharmacol. 2005 Sep 1;207(2):179-86. • Kallenberg CG. Renal disease--another effect of silica exposure? Nephrol Dial Transplant. 1995;10(7):1117-9. • Parks CG, Conrad K, Cooper GS. Occupational exposure to crystalline silica and autoimmune disease. Environ Health Perspect. 1999 Oct;107 Suppl 5:793-802. • Rapiti E, Sperati A, Miceli M, Forastiere F, Di Lallo D, Cavariani F, Goldsmith DF, Perucci CA.End stage renal disease among ceramic workers exposed to silica. Occup Environ Med. 1999 Aug;56(8):559-61 Steenland K.One agent, many diseases: exposure-response data and comparative risks of different outcomes following silica exposure. Am J Ind Med. 2005 Jul;48(1):16-23. • Ravnskov U. Hydrocarbon exposure may cause glomerulonephritis and worsen renal function: evidence based on Hill's criteria for causality. QJM. 2000 Aug;93(8):551-6. • Sabolić I. Common mechanisms in nephropathy induced by toxic metals. Nephron Physiol. 2006;104(3):p107-14. • Stratta P, Canavese C, Messuerotti A, Fenoglio I, Fubini B. Silica and renal diseases: no longer a problem in the 21st century? J Nephrol. 2001 Jul-Aug;14(4):228-47. • Severine B, Gerard L Occupational exposure in ANCA-positive patients: A case-control study. Kidney International 2005;67:p1961–1966