OBJEKTIF PROGRAM :-

1. BORANG PENDAFTARAN PESERTA & KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA KEM PERKASA DIRI REMAJA 3 Hari 2 Malam Jumaat, 11 - Ahad, 13 DISEMBER 2009 “ Setiap anak itu dilahirkan di dalam keadan FITRAH (bersih), maka ibubapanyalah yang mencorakkan anak mereka samada menjadi yahudi, nasrani atau majusi” Mafhum Hadith Riwayat Bukhari • OBJEKTIF PROGRAM :- • Membina kekuatan dalaman para remaja berasaskan pembinaan keyakinan , perubahan mind-set dan penerapan nilai Islam. • Mencetuskan kesedaran untuk melakukan perubahan ke arah kecemerlangan diri melalui perubahan sikap • Menjelaskan keperluan memiliki visi dan misi hidup yang tepat dan jelas sebagai asas untuk mencapai kecemerlangan dunia & akhirat. • Jumaat – Ahad : 11 – 13 DISEMBER 2009 • Kem Impian Rimba Resort, Bt 22 Hulu Langat • Keutamaan PESERTA : Pelajar berumur 11 – 17 tahun • Penyertaan Terhad : 40 orang sahaja • Tarikh Tutup : 30 NOVEMBER 2009 • Pendaftaran/ Pertanyaan : Haryati : 03-7801 1235, Faizal : 03-7801 1423 • Faks : 03-7955 8808 • Yuran Penyertaan : • RM330 (1 org), RM315 (2 org), RM300 (3 org & >) • Nota : Setiap peserta wajib mengambil pelan perlindungan Takaful - Ikhlas Kembara : RM3 sahaja seorang Saya…………………………..…………………………………………………….………..……………………No.K/P……………………………………………………………………………...ibu/bapa/penjagakepada…………………..……………………………………..………………………………………………..…………Umur : ………………..……. No. K/P ……………:…………………...……………………………..………..dengan sukarela mendaftarkan dan membenarkan anak di bawah jagaan saya di atas untuk menyertai program Kem Perkasa DiriRemaja 2009 anjuranbersamaKelabRiadhah & Ukhwah (KRU) Ikhlas & Fitrah Perkasa SdnBhdpadaJumaat, 11 hinggaAhad, 13 DISEMBER 2009 bersempenadengancutisekolah. Sayajugamengaku yang anakdibawahjagaansayainitidakmenghidapsebarangpenyakitseriusbagimembolehkanbeliaumenyertaisebarangaktivitiluarsepanjang program ini.Anaksayamengalami/mempunyaialahan (jikaada) :……………………………………………………………Sekiranyaterdapatsebarangkecemasanpihaktuan/puanbolehmenghubungisayadi:AlamatRumah : ………………………………………………………………..………………………………..No.Tel (Rumah)…………………………..………… Telefonbimbit…………………..………..…………….. (Pejabat)………………………………..……E-mel…………………………….………………………PELEPASAN TANGGUNGANIni adalah AKUAN PELEPASAN TANGGUNGAN (sila baca perkara ini dengan teliti sebelum menandatangani akuan ini).Saya/ kami yang menandatangani akuan ini adalah ibu bapa atau penjaga yang sah kepada anak yang dinamakan di atas, dengan ini mengesahkan dan memberikan kebenaran kepada anak kami yang dinamakan tersebut supaya menyertai Kem Perkasa Diri Remaja (‘KPDR’). Saya mengakui dan memahami akan kewujudan risiko-risiko (yang dinyatakan di bawah), yang berkemungkinan boleh mengakibatkan kecederaan. Saya dengan ini memberikan kebenaran kepada KRU Ikhlas dan Fitrah Perkasa Sdn Bhd untuk bertindak atas keupayaan yang terbaik, dalam apa jua keadaan di mana timbulnya keadaan kecemasan yang memerlukan rawatan perubatan. SEBAGAI BALASAN kepada kebenaran yang saya berikan (sepertimana yang ditunjukkan di dalam perjanjian di bawah) kepada penglibatan anak saya di dalam Kem Perkasa Diri Remaja (‘KDPR’), saya/kami, bagi pihak tersendiri, wakil-wakil peribadi, orang-orang yang diserahhak, saudara mara dan semua pihak yang mempunyai hubungan kekeluargaan adalah dengan ini mengesahkan, memahami dan bersetuju bahawa:-Risiko kecederaan daripada aktiviti-aktiviti dan peralatan-peralatan yang digunakan bagi tujuan KDPR adalah boleh mengakibatkan kecederaan dan risiko-risiko lain, walaupun tatasusila dan disiplin diri boleh meminimumkan risiko-risiko tersebut. Terma ‘risiko’ yang dimaksudkan adalah termasuk semua risiko yang melibatkan penyertaan anak saya di dalam aktiviti-aktiviti KDPR termasuk dan tidak terhad kepada kecederaan diri yang teruk, ketidakupayaan kekal, keilatan, kematian, kerosakan, kehilangan, kecurian, atau kemusnahan harta benda saya dan/atau anak saya atau selainnya, atau apa-apa kerosakan yang boleh timbul berhubungan daripada aktiviti KDPR;SAYA DENGAN SECARA SUKARELA BERSEDIA UNTUK MENGAMBIL APA-APA RISIKO, sama ada risiko yang diketahui atau tidak diketahui, WALAUPUN TIMBUL AKIBAT KECUAIAN pihak-pihak yang terlepas daripada tanggungan sepertimana yang dinyatakan di bawah ini. Saya dengan ini mengambil tanggungan penuh terhadap penglibatan anak saya dan dengan ini akan secara khususnya mengecualikan semua hak untuk membuat apa-apa tuntutan terhadap apa-apa kuasa tindakan yang bakal timbul di bawah undang-undang;Saya dengan ini akan melepaskan dan tidak akan membuat apa-apa tuntutan terhadap Takaful IKHLAS Sdn Bhd, KRU Ikhlas dan Fitrah Perkasa Sdn Bhd dan penganjur KDPR, pegawai-pegawai yang terlibat, dan/atau pekerjanya (‘pihak-pihak yang dilepaskan tanggungan’) terhadap apa-apa kecederaan, kecacatan, kematian, ketidakupayaan, kerosakan kepada individu atau hartabenda, sama ada diakibatkan atas kecuaian pihak-pihak yang dilepaskan tanggungan atau selainnya, kecuali sesuatu yang boleh dibuktikan akibat kecuaian yang amat ketara dan/atau suatu tingkah laku yang amat berbahaya.Jika mana-mana bahagian di dalam perjanjian ini diperintahkan oleh mana-mana mahkamah yang mempunyai bidangkuasa sebagai tidak sah, maka lain-lain bahagian perjanjian ini harus kekal penguatkuasaan dan kesannya.Saya memahami dan bersetuju bahawa perjanjian pelepasan tanggungan ini merangkumi segala aktiviti KDPR, kepada yang mana anak saya akan melibatkan diri semasa program ini dijalankan.PELEPASAN ini haruslah berkuatkuasa dan tertakluk kepada undang-undang di Malaysia.Saya telah membaca dan memahami segala syarat yang terkandung di dalam perjanjian ini. Saya telah dengan ini melepaskan segala hak saya dengan menandatangani surat pelepasan ini dan saya menandatangani surat pelepasan ini secara kerelaan penuh, tanpa melibatkan apa-apa jaminan, pengaruh atau dorongan daripada mana-mana pihak. Saya meniatkan supaya surat pelepasan ini menjadi pelepasan yang lengkap dan tanpa bersyarat terhadap segala tanggungan yang boleh wujud di bawah undang-undang.RELEASE OF LIABILITYThis is a RELEASE OF LIABILITY (Please read before signing)I/we the undersigned being the parent or legal guardian of the child as described above hereby acknowledge and consent that my child as stated above will be engaged in this Kem Perkasa DiriRemaja (“KPDR”) I understand that there may be certain Risk (defined below) which may cause injury. I also hereby authorize KRU IkhlasdanFitrah Perkasa Sdn.Bhd to act in the best of their ability in an emergency requiring medical attention. IN CONSIDERATION of my consent and authorization (as indicated by my agreement below) for my child’s involvement in this Kem Perkasa DiriRemaja (“KPDR”), I/we, for myself, my personal representatives, assigns, heirs and family hereby further acknowledge, appreciate and agree that :1.The risk of injury from the activity and equipment of this KPDR is possible and while personal discipline will minimize the risk, the risk of injury does exist. The term “Risks” shall include all risks presented by my child's participation in the KPDR activities including without limitation serious bodily injury, permanent disability, paralysis, death, damage, loss, theft or destruction of my and/or my child's property of others, or damage that my child otherwise may come in contact with in connection with the KPDR;2. I KNOWINGLY AND FREELY ASSUME ALL SUCH RISKS, both known and unknown, EVEN ARISING FROM THE NEGLIGENCE of those persons released from liability below and assume full responsibility for my child's participation and specifically herein waive all rights to claim under any and/or all causes of action;3. I hereby RELEASE AND HOLD HARMLESS Takaful IKHLAS SdnBhd, KRU IkhlasdanFitrah Perkasa Sdn.Bhd the organizer of KPDR, their Officers and/or Employee (“Releasees”) with respect to any and all injury, disability, death or loss or damage to person or property, whether caused by the negligence of the Releasees or otherwise except that which is the result of gross negligence and/or misconduct.4. If any portion of this agreement is ruled by a court of competent jurisdiction to be invalid, the rest shall, notwithstanding, continue in full legal force and effect.5. I understand and agree that this Release of Liability Agreement covers each and every KPDR activities and events in which my child participates hereafter.6. This RELEASE shall be governed by the law of Malaysia.I have read this agreement, fully understand its terms, understand that I have given up substantial rights by signing it and have signed it freely and without any inducement or assurance of any nature and intend it to be a complete and unconditional release of all liability to the greatest extent allowed by law ……………………………….. …………………..………………………..Nama Ibu/bapa/penjaga Tandatangan Ibu/bapa/penjaga & tarikh