Prof Dr. Müzeyyen Erk İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kronik solunumsal hastalıklarda pulmoner rehabilitasyonun uygulama gerekçeleri, hedefleri, komponentleri Prof Dr. Müzeyyen Erk İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Konuşmanın Planı • PR nun tanımı • Kronik solunum sistemi hastasının tanımı • Pulmoner rehabilitasyon-genel kavramlar

3. Pulmoner rehabilitasyonun tanımı Semptomatik ve günlük yaşam aktiviteleri azalmış kronik solunum sistemi hastaları için kanıta dayalı, mültidisipliner, ve çok yönlü bir yaklaşımdır. Semptomları azaltmak, fonksiyonel durumu iyileştirmek, işbirliğini arttırmak, ve sağlık harcamalarını azaltmak, dolayısıyla hastalığın sistemik bulgularını stabilize etmek veya geriletmek amacıyla hastanın bireysel tedavisine eklenir. American Thoracic Society/European RespiratorySocietyStatement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1390–1413, 2006

4. Semptomlar Maliyet Yaşam aktiviteleri Egzersiz kapasitesi Bağımsız olma AMAÇ Kronik akciğer hastalıklarında rehabilitasyonun amacı

5. PR programlarından yararlanan solunumsal hastalıklar • KOAH • Astım • Toraks duvarı hastalıkları • Kistik fibrozis, bronşektazi • İnterstisyel akciğer hast., ARDS ye bağlı fibrozis • Akciğer kanseri • Nöro-musküler hastalıklar (Ör: Post-polyo sendromu) • Pulmoner vasküler hastalıklar Hill NS. Pılmonary Rehabilitation. Proc a Thorac Soc 2006; 3: 66-74

6. (2)Kronik solunum sistemi hastasının tanımı

7. 100 N:74 P<0.001 Standart skor 10 BAZ 0.5 1 1.5 2 Yıl KOAH da fiziksel kapasite Maltais ve ark. AJRCCM 1996; 153: 228

9. Kronik SH’da egzersize dayanıklılığın azalmasını sağlayan faktörler • Vantilasyon bozukluğu • Gaz değişimi bozukluğu • Kardiyak disfonksiyon • İskelet kaslarının disfonksiyonu • Solunum kaslarının disfonksiyonu

10. 1. Vantilasyon bozukluğu • KOAH da egzersiz sırasında vantilasyon beklenenden fazla artar. Nedeni: • Ölü mesafe vantl. artma • Gaz değişimimde bozukluk • Kas disfonksiyonuna bağlı vantılasyon gereksiniminin artması • Egzersiz sırasında maksimal vantilasyon akciğer deki sorunlara ait karşıt kuvvetler tarafından engellenir. Bu karşıt kuvvetlerin en belirgin olanı dinamikhiperinflasyondur ve solunum işinin artmasına,dispneye neden olur

11. KOAH’ da egzersiz sırasında dinamik hiperinflasyon TLC IC IC EELV RV

12. TLC TLC 7 0.0 IRV 6 0.5 5 IC VT 1.0 4 Dispne (Borg) Volüm (L) 3 1.5 2 2.0 1 2.5 0 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Egzersiz süresi (dak) IRV (L) Sabit iş yükü 5%Wmax KOAH’ da dispne sınırı O’Donnell DE et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:109–115

14. 2. Gaz değişiminin bozulması • Hipoksi  Periferik kemoreseptör  hipervantilasyon laktik asit ↓ Kas yorgunluğu Hipovantilasyon CO2 artışı

15. Egzersize yanıt biçimleri

16. KOAH da Egzersiz - Laktik Asit ve Oksijen Tüketimi Maltais ve ark. AJRCCM 1996; 153: 228 10 Sağlıklı KOAH Laktik asit (m mol/ L) 5 1 0.5 1.0 1.5 2.0 3.0 VO2 (L/dak)

17. 3. Kardiyak disfonksiyon • Kronik akciğer hastalıklarında kardiyovasküler sistem çok yönlü etkilenir • Pulmoner vasküler direnç artar • Hipoksik vazokonstriksiyon • Vasküler hasar • Polisitemi • Sağ ventrikül afterload’u artar • Sağ ventrikül hipertrofisi, yetersizliği

18. 4. Kas Disfonksiyonunun Mekanizması • Williams RS. N Eng J Med 1999; 341: 759-760 • Agusti. Monaldi ACD 2000; 55: 6, 506 - 508 • İskelet kaslarındaki disfonksiyonun nedeni karmaşıktır • Çok faktör rol oynayabilir • Hipoksemi • İnaktivite • Sistemik inflamasyon • Kötü beslenme • Steroid yan etkisi • Sigara • Aşırı apopitozis (kardiyak kaşekside olduğu gibi) • Anabolik hormonların seviyesinde azalma

19. Kronik sistemik hastalık Yaşam alışkanlıkları Kronik inaktivite Sistemik inflamasyon Hipoksi Oksidatif stres İlaçlar (Kortikosteroid) Kasın kullanılmaması Miyopati Periferik kas disfonksiyonu (Kas güçsüzlüğü) Kasın kullanılmaması ve miyopati, periferik kas güçsüzlüğüne neden olan iki ayrı antitedir. Couillard A. ERJ 2005; 26: 703-719

20. BMI > 29 Kg/m2 BMI 24-29 Kg/m2 BMI 20-24 Kg/m2 BMI < 20 Kg/m2 Schols et al. AJRCCM 1998; 157: 1791-7 Kas güçsüzlüğü önemlimidir?

22. Couillard A. ERJ 2005; 26: 703-719

23. KOAH prognozunda BMI ve FFM • KOAH hastaları: 1898 kişi (Copenhagen…) • 7 yıl takip • FFM: Biyoelektrik impedans analizi • BMI, FFMI (FFM/m2) ile mortalite • Yaş, cinsiyet, SFT, sigara ile mortalite • BMI normal, FFMI düşük kişi sayısı: %26.1 • Her türlü ölüm nedeni: FFMI risk oranı: 1.5 • KOAH dan ölüm: FFMI risk oranı: 2.4 • FFMI ve BMI mortalite prediktörüdür Vestbo J ve ark. AJRCCM 2006; 173: 79

24. Kronik SH’da egzersize dayanıklılığın azalmasını sağlayan faktörler • Vantilasyon bozukluğu • Gaz değişimi bozukluğu • Kardiyak disfonksiyon • İskelet kaslarının disfonksiyonu • Solunum kaslarının disfonksiyonu

25. ElimizdekiOlanaklar Oksijen Beslenme Rehabilitasyon Araştırmalar Antiinflamatuvar Antioksidanlar Proteolysis inhibitörü Growth faktör Testesteron Anabolizan hormonlar NF-KB inhibitörü ACE inhibitörü Kreatin suplemanı Kas Güçsüzlüğünün Tedavisi

26. KOAH tedavisinde klinik amaçlar • Semptomları iyileştirmek • Sağlık durumunu iyileştirmek • Egzersiz toleransını arttırmak • Alevlenmeleri önlemek ve tedavi etmek • Komplikasyonları önlemek ve tedavi etmek • Mortaliteyi zaltmak, yaşam süresini uzatmak • Tedavi yan etkilerini minimize etmek Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Executive Summary. www.goldcopd.com

27. KOAH Hipoksemi Havayoluobstrüksiyonu Alevlenmeler  Vant. Gereksinimi Takipne Hava hapsi Anksiyete Kondisy. azalma Hiperinflasyon Dispne Kısıtlı aktivite Hasta merkezli sonuçlar HRQoL da azalma KOAH’ da hasta merkezli sonuçlar ve hava hapsi ilişkisi Cooper CB. Am J Med 2006; 119(10A): S21-S31.

28. (3)PR- Genel kavramlar

29. Pulmoner rehabilitasyon • 1970 ler:PR ile ilgili ilk kontrollu çalışmalar • 1980 ler: İlk şüpheci yaklaşımlar • RKÇ da klinik olarak anlamlı iyileşme elde edilerek PR nun yararı kanıtlandı • GOLD: FEV1 < % 80 in altında olan hastalarda PR göz önüne alınmalıdır • İdeal aday:Optimal medikal tedaviye rağmen, solunum fonksiyonları ve günlük yaşam aktivitesi bozuk olan, dolayısıyla sağlığa bağlı yaşam kalitesi düşük olan hasta

30. PR Endikasyonları Solunumsal hastalığa bağlı semptomlar Standart medikal tedavi rejimi ile semptomların iyileşmemesi Hevesli, kooperabl hasta • PRKontrendikasyonları • İsteksiz olmak • Kooperabl olmamak • Finansal sorun • Ağır kognitif bozukluk • Ağır psikiyatrik sorun • Kontrol altında olmayan • Anjina, KKY • Egzersizde ağır hipoks. • Egzersize engel: • Artrit, inme • Sigara*

31. PR programları • Genel egzersiz eğitimi • Periferik ve solunumsal kas eğitimi • Solunum egzersizleri • Meşguliyet tedavisi • Beslenme • Psikososyal destek • Eğitim/kendine bakım • Destek tedavileri: Oksijen, MIMV, Kreatin

33. Doktor Göğüs hekimi Psikiyatr Terapist Fizik tedavi Meşguliyet Solunumsal Hemşire / egzersizfizyoloğu Sosyalgörevliler Psikolog PR ekibinin mültidisipliner yapısıNicholas S. Hill. Pulmonary Rehabilitation. Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006www.atsjournals.org

34. PR nun başarısı için anahtar faktörler ? • Hastaseçimi • Programınkomponentleri

35. Aday seçimi • Solunumfonksiyonları • Yaş • Ko-morbid hastalıklar • Sigara • Psikososyal koşullar • Kas güçsüzlüğü • Egzersiz kapasitesi Program adaptasyonu!

36. Rik Gosselink, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, ERS 2006 Periferik kas gücü Diğer nedenler Kardiyo- vasküler Akciğerde oksijen transportu Solunumsal Kas güçsüzlüğü Hiperinflasyon Evet Evet Egzersiz sırasında Hipoksemi / hiperkapni? Evet Evet Hayır Evet Kas eğitimi Beslenme Elektriksel kas stimülasyonu Evet IMT Body positioning Rollator NIMV Aktif ekspirasyon Büzükdudaksol. Interval- egzersiz O2 ilavesi Endurans eğitimi Psikososyal. yaklaşım

37. Semptom kontrolü Günlük yaşam aktivitesi Egzersiz performansı Yaşam kalitesi Akciğer fonksiyon testleri BMI Egzersiz testleri Dispne ölçüm yöntemleri Yaşam kalitesi anketleri Anksiyete/depresyon anketleri Sosyal/aile desteği Kendi kendine bakım ölçütleri PR’ nun değerlendirilmesi

38. PR programlarının komponentlerive uygulanan hasta gruplarıDonner CF, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation ERJ Monograph, 2000: 13:132-142 (+): Kanıt yok, (++): Az kanıt var, (+++): Yeterli kanıt var, (*): Transplantasyon hazırlığı için başvurulmuştur.

39. KOAH da PR nun yararları, GOLD Exc. Summ. 2006

40. Pulmoner Rehabilitasyonun Kanıtlanmış Yararları • Semptomlarda azalma • Anksiyete ve depresyonun azalması, öz güvenin artması • Günlük yaşam aktivitelerinin kolaylaşması • Egzersiz yeteneğinin artması • Daha iyi bir yaşam kalitesi • Hospitalizasyon günlerinin azalması • Yaşam süresinin uzaması Hodgkin,JE,Clinics in Chest Med. 1990

42. SONUÇ • PR, kronik akciğer hastalıklarında mutlaka yer alması gereken mültidisipliner bir tedavi yaklaşımıdır • Hastayı eğitmek, kas gücünü arttırmak, psikolojik veya sosyal destek vermek yaşam kalitesini arttırmayı mümkün kılar • PR sayesinde kronik akciğer hastalıklarının maliyeti azalır • Kronik akciğer hastalarının profesyonel kişiler ile evde düzenli izlenmesi mortalite, morbidite ve maliyet açısından önemlidir.

43. Program adaptasyonu Doktor daha aktif olmasını istedi….. Ben de haftada üç kez televizyon kumandasını saklıyorum !

44. TEŞEKKÜRLER