Università di Firenze - Facoltà di Medicina e Chirurgia (sede di Empoli)

1. Università di Firenze - Facoltà di Medicina e Chirurgia(sede di Empoli) Corso di Psichiatria per Infermieri DELIRIUM E ALTRE SINDROMI PSICOORGANICHE Dott. Chiara Bonanno

3. Disturbi mentali organici • Condizioni psicopatologiche causate da una sofferenza cerebrale diretta o indiretta • Si manifestano come deficit cognitivi o mimando gli altri disturbi psichiatrici

4. Disturbi mentali organici • Deficit cognitivi globali: DELIRIUM e DEMENZA • Deficit cognitivi parziali: SINDROME AMNESTICA e ALLUCINOSI • Equivalenti organici: DISTURBI DELL’UMORE, D’ANSIA, DELIRANTI E DI PERSONALITA’ DOVUTI AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE • INTOSSICAZIONE e ASTINENZA DA SOSTANZE

5. DELIRIUM • Disorganizzazione transitoria, reversibile e globale delle funzioni cognitive • Il sintomo preminente riguarda l’attenzione e lo stato di coscienza • Concomitano disorientamento, disturbi del linguaggio, fenomeni produttivi di tipo oniroide (allucinazioni e deliri), alterazioni della psicomotricità e del ritmo sonno-veglia

7. psicomotricità Nel PERIODO DI STATO il quadro clinico si presenta in modo drammatico: il paziente è agitato, grida, urla, canta, sputa;vi sono manierismi e stereotipie; i movimenti sono incoordinati ed afinalistici; la parola è mal articolata ed incomprensibile. In altri momenti può presentarsi smarrito, perplesso,oppure negativista e bloccato. Spesso vi è un continuo alternarsi delle due fasi.

8. Attenzione e memoria L’attenzione spontanea è debole, l’attenzione volontaria è impossibile; la memoria di fissazione è gravemente compromessa; il malato non appare in grado di ricordare quanto ha detto o fatto poco prima; la capacità di rievocare i ricordi appare alterata Sono frequenti i falsi riconoscimenti: il paziente scambia le persone estranee per persone a lui familiari e viceversa, oppure identifica le persone che lo circondano con persone conosciute in passato e ora lontane o morte da molto tempo.

9. orientamento Vi è quasi sempre un disorientamento completo: il paziente, nei rari casi in cui riesce a dare una risposta alle domande rivoltegli per valutare il suo orientamento, dimostra di non sapersi situare né da un punto di vista spaziale (luogo) né da un punto di vista temporale (giorno, mese, anno) né dal punto di vista del riconoscimento dell’identità propria, o delle persone che lo circondano.

10. linguaggio L’attività ideativa è completamente disorganizzata e frammentata: nel paziente si nota un caotico sovrapporsi di frammenti di ricordi e di deformazioni dei medesimi in chiave fantastica ed emotiva, di elementi percettivi distaccati e frammentari, di frasi spezzate ed incoordinate, senza la possibilità di riconoscervi un significato nemmeno a livello simbolico; si rilevano inoltre fenomeni di ecolalia e palilalia.

11. Fenomeni produttivi di tipo oniroide Sono presenti deliri frammentari e non strutturati e, soprattutto, un’intensa attività allucinatoria: si tratta per lo più di allucinazioni visive, strutturate in scene, mobili, centrate su temi mistici, erotici, persecutori e terrifici; sono anche presenti allucinazioni acustiche (voci minacciose, ecc.), cenestesiche e tattili, visive.

12. affettività Vi è una completa perdita di controllo sull’espressività emotiva: come si è detto i pazienti confusi passano nel giro di pochi secondi da manifestazioni di gioia estatica, a manifestazioni di terrore angoscioso, ad espressioni di rabbia e di furore incontrollato.

13. DECORSO Esordio relativamente brusco Talora sintomi prodromici: irrequietezza, difficoltà di concentrazione ipersensibilità agli stimoli esterni, disturbi del sonno Decorso fluttuante durante la giornata con peggioramento serale Evoluzione variabile: remissione completa nel giro di una settimana a seguito di un sonno profondo, decorso protratto per un mese, sintomi residui o evoluzione verso la demenza

14. EPIDEMIOLOGIA • Nel 25% dei casi durante il primo mese di ospedalizzazione 10-15% dei soggetti sopra ai 65 anni che affrontano un intervento chirurgico

15. stress Geni Ambiente Fattori perinatali Eventi precoci Relazioni familiari * Il modello biopsicosociale DECORSO Abilità Ruoli sociali Cultura Eventi Terapie Stigma Emozioni espresse * … Vulnerabilità MALATTIA

16. CAUSE Metaboliche: ipossia, ipoglicemia, carenze vitaminiche, alterazioni dell’equilibrio idrico, elettrolitico e acido-basico, insufficienza epatica, renale, polmonare, pancreatica, malattie endocrine Cardiovascolari: infarto, scompenso congestizio, aritmia Cerebrali: infezioni del SNC, infarto cerebrale, tia, emorragia intracranica, encefalopatia ipertensiva, tumori intracranici, malattie neurodegenerative, epilessia, traumi cranici Tossinfettive Intossicazioni: anticolinergici, anestetici, litio, sadativi, digitale, steroidi, analgesici, antiaritmici, antiipertensivi, alcool, benzina, colle, veleni industiali Astinenza: alcool, sedativi, amfetamine, cocaina Iperpiressia Postoperatorie

17. eziopatogenesi Squilibrio tra sistema colinergico e adrenergico DELIRIUM TOSSICO O METABOLICO: compromissione del sistema colinergico, rallentamento attività EEG DELITIUM TREMENS: aumento attività adrenergica, aumento frequenza onde EEG

18. TRATTAMENTO EZIOLOGICO: Identificazione e rimozione delle cause SINTOMATICO: Controllo delle funzioni vitali, correzione turbe metaboliche e idroelettrolitiche Nei casi di agitazione psicomotoria: neurolettici e/o benzodiazepine (soprattutto nel d. tremens), talora anticonvulsivanti

19. ASSISTENZA Il rapporto comunicativo è pressoché impossibile in quanto il paziente non appare in grado di percepire e comprendere il significato delle domande che gli vengono rivolte; l’agitazione e l’incoerenza sono tali da rendere impossibile la comprensione di quanto il malato dice. L’attività motoria è disorganizzata in dipendenza della disorganizzazione ideativa e della perdita di controllo emotivo per cui difficilmente il paziente riesce a programmare in modo coerente un qualunque tipo di attività anche elementare e va continuamente assistito sia dal punto di vista dell’alimentazione che delle pulizie personali e soprattutto dell’idratazione.

20. DEMENZE 1901, Auguste D. 51 y.o. female, of Frankfurt, Germany presented to Dr. Alzheimer

21. DEMENZA • Disturbo mentale acquisito, caratterizzato da compromissione della memoria a breve e a lungo termine • Accompagnato da deficit del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico, delle funzioni corticali superiori (fasie, gnosie, prassie) e/o di modificazioni della personalità • In assenza di compromissione dello stato di coscienza

22. DEMENZA • Declino delle funzioni intellettive • Compromissione globale delle funzioni intellettive • Stato di coscienza conservato • Interferenza socio-lavorativa

24. Nel tessuto e nelle strutture vascolari cerebrali dei pazienti con demenza di Alzheimer si accumula in modo irregolare una proteina, la beta amiloide, chepossiede proprietà neurotossiche (responsabili della morte delle cellule cerebrali). L’accumulo di beta amiloide sembra iniziare decine di anni prima dei tipici disturbi di memoria, dalla cui comparsa, nel giro di pochi anni, si verificano difficoltà sempre più invalidanti nella gestione delle attività della vita quotidiana fino alla totale perdita dell’autosufficienza La malattia è accompagnata da una forte diminuzione di acetilcolina nel cervello

26. DEMENZA SECONDARIA: Vascolare: Demenza multi infartuale • Esordio brusco • Deterioramento a gradini • Segni neurologici focali precoci (emiparesi, deficit sensitivo motori, incoordinazione motoria, crisi epilettiche) • Neuroimmagin: segni di vasculopatia cerebrale DEGENERATIVA: Alzheimer o senile tipo Alzheimer • Esordio insidioso • Deterioramento graduale e progressivo • Segni neurologici tardivi (ipertonia, mioclono, disturbi della deambulazione, perdita controllo sfinteri) • Neuroimagin: segni di atrofia

27. DECORSO I° STADIO - M.B.I. (Minimal Brain Inpairment) • iniziale deterioramento minimale delle funzioni corticali cerebrali neuropsicologiche: piccoli errori nello svolgimento delle mansioni abituali, sensazione spiacevole di cambiamento, • Disturbi del sonno, • Episodi confusionali e demenziali • Facciata sociale conservata • Può essere accompagnato da sintomi NON cognitivi nell'ambito della depressione o della psicosi • Iniziale deterioramento della personalità (si isola, diventa più sospettoso o irascibile, oppure distaccato),

28. DECORSO II° STADIO. Fase conclamata • Progressiva perdita delle facoltà intellettive: memoria, orientamento, critica e giudizio • Labilità emotiva, disinibizione • Affaccendamento • Insonnia • Aspetti depressivi

29. DECORSO III° STADIO • Completo disorientamento nello spazio e nel tempospunti di aggressività o comportamenti gravemente deficitari (fughe verso “casa”, esibizionismi, ecc) • Deficit grave delle funzioni corticali superiori (incapacità a riconoscere i familiari, incapacità relazionale, linguaggio quasi assente, disturbi motori e delle prassie) • Deliri di latrocinio, persecutori, di gelosia, ipocondriaci mal strutturati • Marcate alterazioni dell’affettività: irritabilità o fatuità o apatia • Disturbo o incontinenza sfinterica.

30. DECORSO IV° STADIO: finalela situazione clinica si è ulteriormente deteriorata • Sindrome adinamica: deficit della motricità, paziente allettato incapace di svolgere gli atti della vita quotidiana, crisi epilettiche secondarie, • Comorbilità internistica(cardiocircolatoria, polmonare, infettiva, urologia, ecc)

31. DEMENZE SECONDARIE: • Vascolari • Tossiche (alcool, metalli, monossido di carbonio) • Metaboliche (ipotiroidismo,, epatite, ipoglicemie ripetute…. • Carenziali (vitamina b12, ac. Folico) • Meccaniche (traumi, idrocefalo) • Infiammatorie • Infettive (prioni, aids, meningite, ascesso) • Neoplastiche PRIMARIE o DEGENERATIVE Corticali: • Malattia di Alzheimer , • Malattia di Pick, • Afasia primaria progressiva • … Sottocorticali: • Malattia di Parkinson, • Corea di Huntington • … 5%

32. epidemiologia In aumento con il crescere dell’aspettativa di vita • Il tasso di incidenza cresce all’aumentare dell’età: 1-5 per mille nella popolazione intorno ai 65 anni di età, raddoppia poi ogni quattro anni, giungendo quindi a una percentuale circa del 40 per mille all’età di 80 anni. • Dopo i 90 anni l’incidenza diminuisce • In Italia ne soffrono circa 800.000 persone, e nel mondo 26.6 milioni con una netta prevalenza di donne (per via della maggior vita media delle donne rispetto agli uomini)

33. TRATTAMENTO

34. TRATTAMENTO Eziologico: • Per l’Alzheimer: farmaci ad azione colinergica e glutammatergica (rivastigmina, galantamina, donezepil, memantina) • Per le forme vascolari: (ac acetilsalicilico) • Per alcune forme secondarie: rimozione e/o correzione della causa Sintomatico: • Antidepressivi, neurolettici, sedativi Intervento psicosociale e cognitivo: • Reality-Orientation Therapy, Validation Therapy, Reminescence Therapy • Moderata attività fisica e motoria • Supporto caregivers • CD, inserimento RSA