Mantoux-metoden for tuberkulinprøving

1. Mantoux-metoden for tuberkulinprøving Brita Askeland Winje Rådgiver Nasjonalt folkehelseinstitutt

2. Tuberkulinets historie • 1882: Kochs oppdagelse av M. tuberculosis • 1907: Pirquets tuberkulintest • 1908: Mantouxs tuberkulintest • 1913: I bruk i Norge, et av de første land • 1935: Første PPD fra SSI • 1963: PPD RT23 anbefalt av WHO som standard tuberkulin for testing • 2000: Over en milliard mennesker har blitt testet med Tuberkulin PPD RT23 SSI • 2004: Norge blir et land i verden

3. Charles Mantoux • Fransk lege - 1877-1947 • Arbeidet ved et tuberkulosesanatorium i Cannes • 1908 presenterte han sine første arbeider på intradermale tuberkulinreaksjoner • Forsket mye på tuberkulose • screening av kveg • radiologiske studier • en av de første som anvendte kunstig pneumothorax i behandling av tuberkulose

4. Tuberkulin PPD RT 23 SSI • 2 T.U. (tuberculin units) er standard dose for Mantoux tuberkulin test med PPD RT 23 SSI • brukes i Norge • Ikke noe tuberkulin skiller mellom tuberkuløs smitte, infeksjon med atypiske mykobakterier eller BCG reaksjoner

5. Anvendelse av tuberkulin • Mer målrettet anvendelse helt nødvendig • Målgruppen er som før, de med plikt til tuberkuloseundersøkelse etter forskriften §3-1 • Følg retningslinjer i forskrift om tuberkulosekontroll og Smittevern 7, forebygging og kontroll av tuberkulose

6. Tolkning av resultatet • Millimeterutslaget må vurderes sammen med: • kjent eksponering for tuberkuløs smitte • smittekontakter, opphold i områder med høy forekomst av tuberkulose • tuberkulinreaksjonens størrelse • risiko for falskt negative reaksjoner • risiko for falskt positive reaksjoner

7. BCG-vaksinasjon og hvordan det påvirker tuberkulinreaksjon • Avhengig av alder ved vaksinering • vaksine satt i nyfødtperiode • påvirkning på tuberkulinreaksjonen er liten og forsvinner oftest innen de første fem år etter vaksinering • vaksine satt etter første leveår • påvirkning på tuberkulinreaksjonen er større og varer oftest noe lenger • Hvor lenge er det siden vaksinen ble satt • påvirkning på tuberkulinreaksjonen avtar gradvis over en 7 -12 års periode. Vaksiner satt for mange år siden vil ofte ikke gi positiv tuberkulinreaksjon

8. Tolkning av BCG-reaksjoner - 2 • Gjennomgått BCG-vaksinasjon • viktig årsak til falsk positiv reaksjon i land med lav forekomst av tuberkulose for personer uten kjent risiko (norskfødte, vaksinerte som ungdom) • mindre betydning for personer fra land med høy forekomst av tuberkulose (personer vaksinert ved fødsel)

9. Hva er en positiv test Positiv test er en indurasjon som måler > 6 mm • reagerer også på atypiske mykobakterier og gjennomgått BCG-vaksinasjon. Derfor mistanke om reell tuberkulosesmitte ved: • >6 mm reaksjon for de med høy risiko for tuberkuløs smitte • >10 mm reaksjon for de med middels risiko for tuberkuløs smitte • >15 mm reaksjon for de med lav risiko for tuberkuløs smitte

10. Tolkning av resultat 0-5 mm 6-14mm >15mm Negativ reaksjon = henvises ikke med mindre spesielle forhold tilsier det Milde til svake positive reaksjoner = henvises kun hvis personen har kjent eksponering, det vil si tilhører en av risikogruppene Sterke positive reaksjoner = henvises

11. Hva betyr 10 millimeter? Person uten kjent eksponering Person medkjent eksponering 10 % sannsynlighet for tuberkuløs smitte 70 % sannsynlighet for tuberkuløs smitte Rust P, Thomas J. A method for estimating the prevalence of tuberculous infection. Am J Epidemiol 1975;311-22

13. Når henviser vi videre: korrekt satt og avlest positiv tuberkulinreaksjon + tuberkulinreaksjonens størrelse + vurdering av risiko for M. tuberculosis (hvordan og hvor lenge har vedkommende vært eksponert) _________________________________________________________ = grunnlag for å henvise til nærmere undersøkelser

14. Hvordan finne ”cut-off” for når ulike grupper bør henvises til spesialist etter screening • Mål å finne reelt smittede samtidig som antallet falskt positive holdes lavest mulig • Få land å sammenligne oss med • Ulike begrunnelser i ulike land • Valgte ”cut-off” basert på målrettede tuberkuloseundersøkelser • Uten målretting vil alt for mange bli henvist

17. Sammeligningsgrunnlag Pirquet- og Mantoux-metode • Vanskelig • Foreligger ikke for de risikogruppene vi tester • Ikke linjær sammenheng • Mantoux-reaksjoner vil gjennomgående være større, særlig for store reaksjoner • ”tommelfingerregel”

18. Anbefaling for henvisning etter screening av ulike grupper med plikt til tuberkuloseundersøkelse jfr forskrift om tuberkulosekontroll: Utkast

19. Annen bruk av tuberkulintest • I diagnostikk av tuberkuløs sykdom • Utsatte grupper, for eksempel misbrukermiljøer • For personer med tilleggssykdommer og immunsvikt, for eksempel HIV • vanskelig å vurdere, spesialistens ansvar • supplement til skjermbilde • kan understøtte en diagnose • negativ tuberkulinreaksjon utelukker ikke tuberkuløs sykdom

20. Begrunnelse for skolebarnsundersøkelser • Grunnlag for å estimere forekomst og endringer av nysmitte i samfunnet • lite nysmitte i Norge • Utelukke naturlig omslagere før vaksinering med BCG • Finner få! 150-200 elever per år av et årskull på ca 50.000, 70% falskt positive • Vurdere behov for fremtidig testing i denne gruppen

21. Folkehelseinstituttets rolle videre • Foredrag for undervisning på www.fhi.no • Nettbasert informasjon om Mantoux-metode på www.fhi.no • Plakat med illustrasjoner distribueres innen 01.07.2004 • Vedlegg til Veileder distribueres innen 01.07.2004 (erstatning for kap. 8.3) • Mantoux-telefon i overgangsfase

22. Oppsummering • Tuberkulinreaksjoner vil gjennomgående være større ved Mantoux- enn ved Pirquet-metode, særlig for store reaksjoner • Sammenligning av resultater ved de to metodene vanskelig • Resultat av tuberkulinprøve må sammenholdes med risiko for eksponering for M. tuberculosis • Målretting og avgrensning til risikomiljøer avgjørende for testens validitet