GERL LF gydym o principai

GERL LF gydymo principai • Pradinis gydymas(skiriamas, kai liga nustatoma pirmą kartą) - Diagnostinis (bandomasis) gydymas(4 sav. testas, iki 3 mėn. diagnostinis gydymas) - Tolimesnis ligos gydymas (iki 6 mėn. ir ilgiau; gydymas individualizuojamas) • Atkryčių gydymas

GERL LF gydymo principai Indikacijos diagnostiniam gydymui: Nusiskundimai: skiriamas, kai nėra grėsmingų nusiskundimų ir yra mažiausiai du laringologiniai nusiskundimai (užkimimas, krenkštimas, kąsnio pojūtis ryklėje, lėtinis varginantis kosulys, naktinis kosulys, ryklės peršėjimas) arba vien tik lėtinis užkimimas, lėtinis varginantis kosulys ar kąsnio pojūtis ryklėje atmetus kitas priežastis (trijų ir daugiau nusiskundimų buvimas rodo > 90% tikimybę sirgti GERL LF) Laringoskopiniai radiniai: RL (užpakalinės gerklų dalies hipertrofija, balso klosčių paburkimas, pseudosulcus vocalis), BK granuliomos, poklostinė stenozė, lėtinis faringitas Ligos eiga: lengva(simptomai varginantys, tačiau socialinis aktyvumas ir darbingumas nesumažėję) bei vidutinio sunkumo ligos eiga (liga mažina socialinį aktyvumą ir darbingumą)

Indikacijos diagnostiniam gydymui Pagal TLK-10 klasifikaciją Įrodymais pagrįstos • Lėtinis laringitas • Gerklų granulioma • Poklostinė stenozė • “Kąsnio” pojūtis ryklėje (smaugimo jausmas) • Lėtinis faringitas • Funkcinė hipertonusinė disfonija, kai fonopedinis mokymas, hidracija ir balso režimas nėra veiksmingi Amerikos akademijos ORL galvos-kaklo chir. balso, kalbos, rijimo komitetų nurodymas, 2002

Vaistų grupės GERL LF gydyti Skrandžio sekrecijos slopinamieji vaistai • Protonų siurblio inhibitoriai(šiuo metu veiksmingiausi skrandžio sekrecijos slopinamieji vaistai) • H2 receptorių blokatoriai • Antacidiniai vaistai Motoriką gerinantieji, didinantys ASR tonusą • Prokinetiniai vaistai • Baklofenas ASR- apatinis stemplės raukas

Diagnostinis gydymas. PSI pranašumai Pirmojo pasirinkimo vaistai yra protonų siurblio inhibitoriai(PSI) • Įrodyta, kad PSI yra veiksmingesni palyginti su kitais antirefliuksiniais vaistais ir placebo: - patikimai greičiau mažėja nusiskundimų ir refliukso sukeltų gleivinės pažeidimų - vaistai efektyvūs 80%pacientų, kuriems gydymas kitais vaistais yra neveiksmingas ir diferencijuojant laringito kilmę Gydymas PSI yra ekonomiškiausias, stipriai sumažinantis ligos atkryčius: 17,5% – 40% palyginti su 70% vartojant H2 blokatorius (ranitidinas), mažėja be naudos paciento apsilankymų skaičius, kitų specialistų k-jų poreikis W.J.Hogan, Am J Med, 1997; P.Katz, J Clin Gastroenterol, 2000; R.Fass, Dig Dis, 2000; B.van Pinxteren ir bedr., J Gen Intern Med, 2003; D.Metz ir bendr., Otolaryngol Head Neck Surg, 1997; N.Vakil, Aliment Pharmacol Ther, 2003

PSI pranašumai • PSI gydymo veiksmingumą lemia: - patikima skrandžio rūgšties kontrolė - pepsino aktyvumo sumažinimas (žalojančiai VKT gleivinę veikia ne tik rūgštis, bet ir pepsinas. Pepsino aktyvuoti proteinazės receptoriai sukelia neadekvatų, didesnį nei vien rūgštis, gerklų uždegimą; pepsinas ilgą laiką fiksuojasi audiniuose) • Vartojant PSI visiškai slopinamas uždegimas ir atkuriami natūralūs gerklų gleivinės apsaugos mechanizmai N.Postma, L.Johnson, J.Koufman, ENT J, 2002; N.Johnston ir bendr., 2006

Gerklų gleivinės ypatumai • Gerklų gleivinė yra plona, negamina bikarbonatų, nėra klirenso, todėl daug (~100 kartų) jautresnė nei stemplės • Uždegimui sukelti reikia daug mažesnio refliuksato kiekio • Pepsinas aktyvuojasi ir gerklų epitelį pažeidžia mažiau rūgščioje terpėje palyginti su stemplės (pH≥5 ir pH<4) • Protonų siurblys nustatytas ir gerklų gleivinės serozinėse liaukose bei seromukozinių liaukų kanalėliuose, tai stiprina PSI vartojimo pagrindimą Tarptautinė, tarpdisciplininė konferencija Nottingham University, 2003 (gastroenterologai, ORL, pulmonologai, šeimos gydytojai, pediatrai); J.Koufman, ENT J, 2002; N.Johnston ir bendr., Ann Otol Rhinol Laryngol, 2003, 2006; S.Axford ir bendr., Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001; K..Altman ir bendr., Laryngoscope, 2003; K.Altman, Otolaryngol Head Neck Surg, 2005

Protonų siurblio inhibitorių farmakologinės savybės • PSI negrįžtamai slopina protonų siurblį skrandžio pasieninės ląstelės sekreciniame paviršiuje specifiškai prisijungiant prie fermento H+/K+ ATF-azės • Mažinama bazinė ir dienos sužadinta maisto (stipriausias poveikis) bei nakties sekrecija, pepsino aktyvumas • Skrandžio rūgšties sekrecijos slopinimas - pH>4 pasiekiamas vidut. per 2-7 val, stipriausias stabilus poveikis pasiekiamas per 4-5 paras • Poveikis priklausonuo dozės, visų PSI standartinės dozės vidut. poveikis yra 10-14val. (maks.17 val.) • Baigus vartoti vaistus, pH sunormalėja per 2-4 paras (kai H+/K+ ATF-azė susintetinama iš naujo), būdinga grįžtamoji rūgšties hipersekrecija J.A.Koufman ir bendr., Otolaryngol Head Neck Surg, 2002; P.Miner, Am J Gastroenterol, 2003

Protonų siurblio inhibitoriai. Veikliosios medžiagos • Omeprazolis (GASEK, LOSEK, ULTOP, OMEPRAZOL-ratiopharm®NT, OMEP, OMIZAK, kt.) • Lansoprazolis (LANZUL) • Pantoprazolis (CONTROLOC) • Rabeprazolis (PARIET) • Esomeprazolis (NEXIUM) • Eksperimentiniai naujos kartos - tenatoprazolis P. Miner ir bendr., Am J of Gastroenterol, 2003; T.K.Meyer ir bendr., Curr Opinion in Otolaryngol Head Neck Surg, 2004

PSI skirtumai • Rabeprazolis pradeda veikti greičiausiai • Esomeprazolis stipriau ir ilgiau nei kiti PSI, skiriami standartinėmis dozėmis slopina skrandžio rūgštį, mažiau sąveikauja su kitais vaistais • Omeprazolis stipriau nei kiti mažina atkryčių skaičių • Omeprazolis ir lansoprazolis turi didesnę sąveiką su kitais vaistais • Lansoprazolis dažniau sukelia viduriavimą (iki 9%) P.Hellstrom ir bendr., 2003; S.Mukherjee, J Gastroent Hepat, 2003; J.Horn, Clin Ther, 2000; P.Miner ir bendr., Am J Gastroenterol, 2003; W.Bidle, Gastroent Nurs., 2003; R.Klock ir bendr., Aliment Pharmacol, 2003

PSI ir kitų vaistų sąveika • Mažėja priešgrybelinių vaistų (ketokonazolio, itrakonazolio), vitamino B12, geležies preparatų koncentracija kraujyje (reikia didesnių dozių) • Didėja diazepamo, varfarino, orfarino fenitoino, digoksino koncentracija kraujyje (reikia mažesnių dozių)

Nepageidaujamas PSI poveikis • PSI ir placebo negeidaujamų reiškinių dažnis beveik nesiskiria: ~ 5% tiriamųjų • Nutraukus vaistus - greitai išnyksta • Pašaliniai reiškiniai (išskyrus viduriavimą) nesusiję nei su amžium, nei su doze, nei su gydymo trukme N=992 T.Venables ir bendr., Scand J Gastroenterol, 1997

Ką dar reikia žinoti apie PSI vartojimą • PSI yra gerai toleruojami • Įrodyta, kad pirmieji vaistai - omeprazolis ir lansoprazolis yra saugūs vartojant ilgą laiką irvaikams, naujųjų saugumas panašus • Vaistų negalima skirti žindančioms, omeprazolio – nėščiosioms, visųatsargiai sergant sunkiu kepenų nepakankamumu • Kapsulių, tablečių negalima kramtyti, ardyti, čiulpti • Kapsulės turinį - dengtas granules galima išgerti su vandeniu ar silpnai rūgščiu tirpalu (obuolių, mandarinų sultys) nekramčius • Vaistai laikomi kambario temperatūroje, ne šaldytuve (jautrūs drėgmei, šalčiui) • Kontraindikacijos: padidėjęs jautrumas E.J.Kuipers, S.G.M.Meuwissen, Gastroenterol, 2000; L.Lundell ir bendr., Gastroenterol, 2000; E.C.Klinkenberg-Knol ir bendr., Gastroenterol, 2000 R.M.Klock ir bendr., Aliment Pharmacol Ther, 2003

Diagnostinis gydymas PSI (PSI 4 savaičių testas) • Standartinė PSI dozuotė gydant GERL LF: vaisto skiriamadu kartus per dieną 30 min. (iki 1 val.) prieš valgį (pusryčius/vakarienę) vartojant baltymus Omeprazolio, rabeprazolio, esomeprazolio - 20mg x 2 (viso 40mg/d.) Lansoprazolio - 30mg x 2 (viso 60mg/d.) Pantoprazolio - 20mg x 2 (viso 80mg/d.) • 4 sav. PSI testas būna teigiamasvidut. 54% (40 - 65%) pacientų Tarptautinės, tarpdisciplininės rekomendacijos:W.J.Hogan, Am J Med, 1997; D.Johnson, J. Clin., Gastroenterol, 2000; Amerikos akademijos ORL galvos-kaklo chir. balso, kalbos, rijimo komitetų nurodymas, 2002; P.D.Karkos, J.A. Wilson Laryngoscope, 2006;M.F. Vaezi Curr Treat Opt Gastroenterol 2006; N.Šiupšinskienė, Habil. darbas, 2003

Gydymo veiksmingumo vertinimas Teigiamo atsako į gydymą kriterijai: • Nusiskundimų skaičiaus ir intensyvumo sumažėjimas(ligonis vertina nusiskundimų dinamiką procentais; 50% pagerėjimas rodo veiksmingą gydymą (testas teigiamas), 10 - 50% - dalinį veiksmingumą, iki 10% - neveiksmingą gydymą) • Paties ligonio jaučiamos savijautos pagerėjimas(teigiamo atsako vertinimas:geresnė, daug geresnė, visiškai gera) • Greičiausiai (per 4 sav.)išnyksta šie nusiskundimai: ryklės peršėjimas, odinofagija, naktinio kosulio priepuoliai • Paciento savijautos ir nusiskundimų analizė gydymo veiksmingumui vertinti atliekamapo 4 sav., vėliau kas 2 mėn.

PSI 4 sav. testo prognoziniai veiksniai Patikimai didesnė teigiamo atsako tikimybė per 4 sav. nustatoma pacientams kai: • Gydoma standartine (ne mažesne nei 40 mg/d. omperazolio ar kito PSI atitikmens) doze • Nėra nerimo • Ligoniai skundžiasi rėmeniu N.Šiupšinskienė, K.Adamonis, R.Toohill, Triological Society Meeting, Cichago, 2006

Taktika, kai PSI 4 sav. testas nėra veiksmingas • Kai atsako per 4 sav. nėra (pagerėjimas iki 10%), bet klinikinis GERL LF įtarimas išlieka didelis (gerklų endoskopija), taip pat kai atsakas dalinis (ligonio vertinimu nusiskundimų skaičiaus ir intensyvumo sumažėjimas yra nuo 10% iki 50%) –toliau gydoma PSI iki 3 mėn. (Šeimos gydytojas siunčia specialisto – otolaringologo, pulmonologo konsultacijos) Tarptautinės, tarpdisciplininės rekomendacijos W.J.Hogan, Am J Med, 1997; D.Johnson, J. Clin., Gastroenterol, 2000; D.Hanson ir bendr., 2000; R.Tutuian ir D.O.Castell, Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2004

Taktika po 3 mėn. gydymo PSI • Gydymas veiksmingas – GERL LF diagnozė patvirtinama, gydoma iki pasveikimo • Gydymo veiksmingumas po 3 mėn. dalinis ar gydymas neveiksmingas – ligonis nukreipiamas gastroenterologo k-jos (stemplės endoskopija su biopsija, pH-metrija). Nustačius stemplės uždegimą, patologinį refliuksą, gydymas tęsiamas, jeigu tyrimų duomenys normalūs - peržiūrimos ligos priežastys

Gydymo taktika, kai diagnozė patvirtinama gastroenterologo • Po 3 mėn. neveiksmingo standartinio GERL LF gydymo gastroenterologui nustačius patologinį refliuksą, peržiūrima vaisto dozė, vartojimo dažnis, keičiamas vaisto tipas ar skiriamas kombinuotas gydymas • Prieš diagnostinį gydymą nustačius erozinį (A, B laipsnis pagal Los Andželo klasifikaciją) ar neerozinį (stemplės biopsijos duomenys) ezofagitą, kai vyrauja ORL simptomatika, otorinolaringologas skiriastandartinį gydymą PSI (omeprazolio 20mg x2/d., kitų - atitikmenys) iki pasveikimo (mažiausiai 2-3 mėn., gydymo laikas individualizuojamas) • Nustačius Los Andželo C, D laipsnio erozinį ezofagitą, gydo gastroenterologas

PSI gydymo veiksmingumą didinantys veiksniai • Vaisto dozė: didėjant dozei, didėja vaisto veiksmingumas (omeprazolio skiriama ne mažesnė nei 40mg/d. dozė, kitų - atitikmenys) • Vaisto vartojimo dažnis (rekomenduojama vaisto skirti 2 kartus per parą) • Vaisto vartojimo režimas (rekomenduojama vaistą vartoti 30 min. (iki 1val.) prieš valgį) • Vaisto tipo keitimas naujesnių PSI linkme (gerina farmakokinetiką) (lansoprazolis - omeprazolis – pantoprazolis – rabeprazolis – esomeprazolis) • Kombinuotas gydymas, įtariant naktinį rūgšties proveržį, pepsino poveikį M.Amin ir bendr., Otolaryngol Head Neck Surg, 2001; J.E.Richter, Am J Med, 2003; M.F.Vaezi, Curr Treat Options in Gastroenterol, 2006

Indikacijos kombinuotam gydymui • Nustatomas išreikštas refliuksinis laringitas (difuzinė gerklų edema, pseudosulcus vocalis, užpakalinės gerklų dalies III-IV laipsnio hiperplazija), granuliomos • Priežastys silpninančios gleivinės klirensą (vyresnis amžius, CD) • Dėl naktinio HCl proveržio sustiprėję laringologiniai nusiskundimai, ypač iš ryto; atsiradę naktiniaisimptomai (naktinis kosulys, prakaitavimas, miego sutrikimai), atsiradę gydant PSI 2xd. režimu • Naktinis HCl proveržis (pH<4) vartojant PSI 2xd. režimu nustatomas ~30% naktinio laiko, 30-50% pacientų pasireiškia klinikiniai simptomai S.Xue ir bendr, Aliment Pharmacol Ther, 2001; P.L.Peghini ir bendr., Gastroenterol,1998; P.O. Katz ir bendr., Aliment Pharmacol Ther, 1998; D.A.Katzka ir bendr., Am J Gastroenterol, 1996

Kombinuotas gydymas naktinės HCl hipersekrecijos neutralizavimui PSI(standartinis gydymas 2 x d. režimu, 30 min. (iki 1val.) prieš valgį) ir H2 blokatoriai1 val. prieš miegą (ranitidinas 150 - 300 mg, kitų – atitikmenys:nizatidino 150 - 300 mg, famotidino 20 - 40 mg) • PSI ir H2 blokatoriai neskirtini tuo pat metu, nes H2 blokatoriai skrandžio parietalines ląsteles perveda į ramybės būseną, taip susilpnindami PSI veikimą • H2 blokatoriai skiriami pertraukiamu režimu (vaisto skiriama 5-6d. (iki savaitės) su 2-jų savaičių pertraukomis), kad sumažinti pripratimo efektą S.Xue ir bendr., Aliment Pharmacol Ther, 2001; J.E.Richter, Am J Med, 2003

Kitas kombinuotas gydymas • PSI (1 kapsulė ryte ir vakare prieš valgį) + antacidiniai vaistai (pepsino neutralizavimui, gerklų apsaugos mechanizmų aktyvinimui) • PSI (1 kapsulė ryte ir vakare prieš valgį) +bikarbonatinė kramtomoji guma ( ryklės pH, seilių išsiskyrimo didinimas) • PSI (1 kapsulė ryte ir vakare prieš valgį) +motorinę virškinimo trakto funkciją gerinantieji (domperidonas; cizaprido nevartoti dėl kardiotoksinio poveikio!,baklofenas) T.K.Meyer ir bendr., Curr opin in Otolaryngol Head Neck Surg, 2004

Neveiksmingo diagnostinio gydymo PSI priežastys • Per maža PSI dozė (jei skiriama 20mg/d. omeprazolio ar kito vaisto atitikmens), trukmė, rezistentiškumas PSI • Naktinis refliuksas (KMUK duomenimis -15%) • Nekoreguoti žalingi gyvenimo būdo ir mitybos įpročiai, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas • Seilių kiekio pokyčiai (Šegreno sindromas) • CD • Knarkimas, obstrukcinė miego apnėja • Išreikštas nerimas • Vyrauja stemplės motorikos sutrikimai • Neutralus, šarminis refliuksas • Ligos priežastis – ne GERL LF

Dažniausios neveiksmingo diagnostinio gydymo PSI priežastys Jeigu gydymas PSI per tris mėnesius neveiksmingas: • 20-25% ligonių yra neadekvačiai gydomi • 35-40% turi nerūgštinį refliuksą • 35-40% - priežastis yra ne refliuksas R.Tutuian ir bendr., J Clin Gastroenterol, 2003; R.Tutuian, D.O.Castell, Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2004

Tolimesnis GERL LF gydymas, kai diagnozė patvirtinta • Pradinis gydymas standartine PSI doze tęsiamas iki nusiskundimų išnykimo (KMUK duomenimis vidut. 2,5 mėn.) • Atkryčiai gydomi standartine PSI doze iki nusiskundimų išnykimo • Nusiskundimai išnyksta greičiau nei gerklų pažeidimo požymiai Amerikos otorinolaringologų-galvos ir kaklo chirurgų akademijos pareiškimas, 2002; M. R. Amin ir bendr., Otolaryngol Head Neck Surg, 2001; Belafski ir kt., Laryngoscope, 2001; M.Vaezi, Am J Med, 2003

Diagnostikos-gydymo algoritmas otorinolaringologams Nusiskundimai, laringoskopija, atmesti kiti veiksniai: infekcija, alergija, balso pertempimas, VKT dirgikliai, prienosinių ančių patologija Yra uždegimas- gydymas tęsiamas (peržiūrima dozė, dažnis, vaisto tipas) Gydymas tęsiamas iki nusiskundimų išnykimo (6 mėn. ir >, individualizuojama) Gastroenterologo k-ja (FEGDS su biopsija, pH-metrija) Nėra uždegimo- peržiūrimos ligos priežastys

Gydymo prognozė • Liga linkusi atsinaujinti, todėl apie tai reikia informuoti ligonį • KMUK duomenimis, vidutiniškai per 2,8 mėn. nutraukus vaistus, liga atsinaujino 17,5% tirtų pacientų, literatūros duomenimis – per 1 m. ~ 40% pacientų • Atsinaujinimo dažnis priklauso nuo vaistų nutraukimo metodikos, kitų prognozinių veiksnių P.O.Katz, J Clin Gastroenterol, 2000

Gydymo PSI prognoziniai veiksniai Trumpalaikio(3 mėn.) gydymo atsaką lemia: • amžius (geresnė prognozė, kai jaunesnis amžius) • ligos trukmė (geresnė prognozė, kai trukmė trumpesnė) p>0,05; V.Garrigues ir bendr., Dig Dis Sci, 2003 (N=91, omeprazolis 40mg/d. 3 mėn, refliuksinis laringitas) Ilgalaikio gydymo atsaką lemia • ezofagito laipsnis (geresnė prognozė, kai laipsnis ) • stemplės diafragminės išvaržos buvimas (prognozė blogesnė) p<0,05; C.Chang ir bendr., Scand J Gastroenterol, 2003 (N=128, PSI, 7 m., erozinė GERL)

Pasveikimo kriterijai • Išnykę nusiskundimai (paciento vertinimas 80%) • Paties ligonio jaučiamos žymus savijautos pagerėjimas (vertinimas: daug geresnė, visiškai gera)

Vaistų nutraukimo schema • Išnykus nusiskundimams, dozė mažinama palaipsniui Nusiskundimai atsinaujinę – standartinė PSI dozė iki nusiskundimų išnykimo Vietoje vakarinės PSI dozės – H2 blokatoriai Nusiskundimai atsinaujinę + naktiniai simptomai (kosulys ir kt.) – standartinė PSI dozė ir H2 blokatoriai nakčiai iki nusiskundimų išnykimo 2 savaitės Vietoje rytinės PSI dozės – H2 blokatoriai Norma - vaistai nutraukiami 1 mėnesį G.Postma, L.Johnson, J.Koufman, Wake Forest universitetas, JAV, 2002; D.Johnson, J. Clin., Gastroenterol, 2000

Ilgo (iki 6 mėn.) gydymo nauda • Visiškai nuslopinamas skrandžio rūgšties poveikis į viršutinius kvėpavimo takus, kad galėtų užgyti gleivinės pakitimai (prie gleivinės epitelio fiksuotas pepsinas) • Atkuriami natūralūs VKT gleivinių apsaugos mechanizmai • Ligonis išmoksta naujos gyvensenos (mityba, svorio metimas, alkoholio, rūkymo atsisakymas)

Sunkios eigos GERL LF gydymo taktika Sunkios eigos GERL LF priskiriamos gyvybei pavojingos būklės susijusios su patologiniu refliuksu: laringospazmas, poklostinė stenozė, sunkūs paradoksiniai balso klosčių judesiai, stridoras, displazija • Indikuotina pH-metrija prieš gydymą • Pradiniam gydymui rekomenduojama skirti dvigubą standartinę GERL LF PSI dozę • Jaunesniems nei 60 m. ligoniams rekomenduojamas chirurginis gydymas G.Postma ir bendr, ENT J, 2002

Kitas GERL LF gydymas

Gyvenimo būdo ir mitybos korekcija • Svarbiausi apribojimai, kuriems tyrimųįrodytas reikšmingas teigiamas gydomasis poveikis: • Nevalgyti ir negerti 2val. prieš gulantis • Pakelti galvūgalį 15cm • Vengti kavos, alkoholio, šokolado, gazuotų gėrimų, riebaus maisto, fizinio krūvio po valgio D.L.Steward ir bendr., Otolaryngol Head Neck Surg, 2004; M.Vaezi, Curr Treat Options in Gastroenterol, 2006

H2 receptorių blokatoriai • Mažiau veiksmingi slopinant skrandžio rūgštį nei PSI, veiksmingiausi bazinei nakties sekrecijai slopinti • Vaistai yra gerai toleruojami • Dažniausias pašalinis poveikis: galvos skausmas, pilvo spazmai, viduriavimas • Kontraindikacijos: padidėjęs jautrumas Indikacijos: • Netoleruojant ar esant alergijai PSI • Nutraukiant gydymą PSI • Įtariant naktinį HCl proveržį (kombinuotas gydymas kartu skiriant PSI standartine doze) • Žindančioms motinoms Dozavimas: vaisto skiriama 2xd, 15 min. prieš valgį: ranitidino, nizatidino – 150-300mg x 2 (viso 300-600mg), famotidino – 20-40mg x 2 (viso 40-80mg) M.Vaezi, Curr Treat Options in Gastroenterol, 2006; T.K.Meyer ir bendr., Curr opin in Otolaryngol Head Neck Surg, 2004; J.E.Richter, Am J Med, 2003

Antacidiniai vaistai • Algininės druskos didina gerklų gleivinės protektoriaus - karboninės anhidrazės proteinų veiksmingumą, neutralizuoja pepsiną Indikacijos: • Kombinuotas gydymas, kai nustatomas išreikštas laringitas ir nėra naktinio rūgšties proveržio simptomų N.Johnston ir bendr., Ann Otol Rhinol Laryngol, 2003

Virškinamjo trakto motoriką gerinantieji vaistai Prokinetinių vaistų veiksmingumas gydant GERL LF neįrodytas. Didelis pašalinis poveikis Indikacijos: • Kombinuotas gydymas, kai diagnozuojami stemplės motorikos sutrikimai, praeinantis ASR atsipalaidavimas, nustatomas neutralus, šarminis (tulžinis) refliuksas, kartu yra CD • Prokinetikai skiriami 15 - 20 min. prieš valgį ir prieš naktį: metoklopramidas, domperidonas – 10mg x 4/d. Cizapridas ambulatoriškai neskiriamas dėl didelės kardiotoksinio poveikio rizikos • Baklofenas (gama amino sviesto r.darinys) skiriamas valgant 20-25mg x3/d. T.K.Meyer ir bendr., Curr opin in Otolaryngol Head Neck Surg, 2004

Chirurginis gydymas Indikacijos: • PSI/H2 blokatoriai netoleruojami, kai GERL LF diagnozė yra pavirtinta • Pacientas nenori ilgą laiką gydytis PSI • Patologinis distalinis refliuksas (pH-metrija) • Sumažėjęs apatinio stemplės rauko slėgis (manometrija) • Amžius iki 60 m. • Jeigu gydymas PSI standartine doze nėra veiksmingas, chirurginio gydymo veiksmingumas, gydant GERL LF, abejotinas (~56%) M.Vaezi, Curr Treat Options in Gastroenterol, 2006

Patologinio refliukso profilaktika Patologinio refliukso kontrolė prieš gerklų operacijas (kai yra padidintos rizikos veiksnių - anamnezė, nusiskundimai, plačios apimties abiejų pusių operacijos - Reinkės liga, sulcus glottidis, displazija, papilomatozė) • Gydymas PSI skiriamas standartine doze: omeprazolio 40mg/d. per du kartus (ar kito PSI atitikmens) 4 sav. prieš operaciją ir ne mažiau 4 sav. po operacijos Kvėpavimo takų apsauga ORL operacijos metu, kai yra padidintos rizikos veiksnių: anamnezė, nusiskundimai • Vakare prieš operaciją ir iš ryto 1 – 4 val. prieš operaciją, geriama po 40 mg omeprazolio ar kito PSI atitikmens Kvėpavimo takų apsauga ilgą laiką vartojant nesteroidinių vaistų nuo uždegimo • Omeprazolio 20mg/d. 1xd (ar kito PSI atitikmens) visą laikotarpį, kai vartojami vaistai Prieš pobūvį, gausias vaišes • Omeprazolio (ar jo atitikmens)40mg/d. prieš pobūvį ir 1-2 paras po pobūvio 40 mg/d. per 2 kartus

GERL LF gydym o principai