TEŞHİS İLİŞKİLİ GRUPLAR KLİNİK KODLAMA VE ÖDEMEDE TEMEL MANTIK

1. TEŞHİS İLİŞKİLİ GRUPLARKLİNİK KODLAMA VE ÖDEMEDE TEMEL MANTIK PERFORMANS YÖNETİMİ VE KALİTE GELİŞTİRME DAİRESİ BAŞKANLIĞI TEŞHİS İLİŞKİLİ GRUPLAR ŞUBESİ DR. ÜMİT BAŞARA

2. İÇERİK • Klinik kodlama süreci • Kodlama ürünü olarak TİG • Yedi hastanede TİG üretim demosu

3. TİG Veri Giriş Programı HYBS Server PICQ Yazılımı Hasta Dosyası TİG Raporları Cinsiyet, işlem, doğum tarihi ve taburcu tarihleri gibi temel unsurların ön kontrolü yapılır Genel olarak demografik verilerde doğruluk kontrolü yapılır ve Server’a işlenmek üzere kayda girmez, kodlayıcı düzeltmesini yapınca kayıda alınır. BİRİNCİ AŞAMA DENETİM Örn: Taburcu tarihinin doğum tarihinden önce olması Örn: Histerektomi işleminin erkek hastaya uygulanmaya çalışılması İKİNCİ AŞAMA DENETİM Gruplayıcı – kodlama kuralları dahilinde kodlanmamış verileri gruplayamaz yani bir TİG atayamaz. Atanan TİG’lerde hata TİG’leridir. Örn: Ana tanı ile işlem uyumsuzluğunu temsil eden Hata TİG’sine atama Kodlama kalitesinin yukarı çıkarılması için çeşitli yazılımlar ile analizler yapılır, çeşitli yönetimsel raporlar hazırlanır. ÜÇÜNCÜ AŞAMA DENETİM/KALİTE ARTIRIMI Örnek: Spesifik hastalık kodunu girmekten çok “...diğer” seçeneğinin olduğu kodun kabul edilebilir sınırlardan fazlaca tercih edilmesi. - Viral Hepatit, otoimün hepatit, amebik hepatit, alkolik hepatit şeklinde spesifik hepatit kodları varken sıkça kolaya kaçarak “Diğer Hepatit” kodunun kullanılması

4. Tüm kodlama süreci doğru kodlamayı ve gerekli kurallar dahilinde sadece doğru olan kayıtları değerlendirir ve yanlışları elimine eder. • TİG atama sürecinde ana tanı ve ana işlem en önemli rolü oynar. Kodlama Süreci Örnek: 53 yaşında kadın hasta, myom tanısıyla yatırılır. Abdominal histerektomi yapılan hastaya ameliyat esnasında appendektomi de uygulanır. TİG: N04Z: Malign olmayan hastalıklar için histerektomi = Bağıl değer BUT/SUT= Parasal Değer • Yatak kodu • 620.530 Total abdominalhisterektomi • 610.130 Appendektomi • IM enjeksiyonlar • IV enjeksiyonlar • Tüm ameliyat öncesi ve sonrası tahliller • Anestezi ek puanları • Görüntüleme işlemleri • Ana tanı: D25.9 leiomyoma/uterus • Ek tanılar: • D50.0 Kronik kanamaya sekonder demir eksikliği anemisi • 35653-01 Total abdominal histerektomi • 30571-00 Apendisektomi • 13706-01Tam kan infüzyonu • 92514-99 Genel Anestezi Apendisektomi işlemi kodlansa da kodlanmasa da oluşacak TİG aynı kalacaktır.

5. KLİNİK KODLAMA • TİG sisteminin temel iki ayağından biridir. • Bilimsel verinin kökenidir. • Maliyet haricinde tüm epidemiyolojik, istatistik çalışmaya temel oluşturur. • Her zaman hastanelerde sorun olmayacağı düşünülen fakat en çok sorun yaşanan kısmıdır. • Hekim uyumu • Kodlamacı kalitesi

6. KLİNİK KODLAMA • Çok önemlidir ve zordur. ~2100 kural başlığı vardır, hatırlanacak kural sayısı ise bunun çok daha fazlasıdır. • Teknik bir uygulamadır, bu nedenle tıbbi alt yapı ister. • %50 tecrübe işidir. • Kodlamacı önüne veri akışı sağlanması gerekir • Kodlamacı veri kaynaklarına ulaşabilmelidir. • İnternet hizmetleri • Telefon hizmetleri • Tıp sözlüğü ve vademekum tarzı kaynaklar

7. KLİNİK KODLAMA • Gereklilikleri • Daimi okuma ister, yaratıcılık ister • Geri bildirim değerlendirmesi • Geriye dönük düzeltme kapasitesi • Tam zamanlı iştir (günde 30+/-5 kodlama) • Birikim ister • TAKIM İŞİDİR! • Hekimlerde farkındalık ve sorumluluk gerektirir.

8. ÖRNEK - ÖDEME DAĞILIMI

9. H1 Hastanesi TİG Üretimi

10. H Hastane Grubu • * Grup değeri sonucunda bağıl değerin 1 olması beklenir, aksi durumlarda düzeltme yapılır.

11. H Hastane Grubu 1 Bağıl için 156,8 TL değeri 10.000.000’lik global yatan hasta bütçesinden gelmektedir

12. Yatan Hastane Ödemesi • İlk aylarda üretilen TİG ve SUT değerleri paralel götürülerek belirli bir yüzde bütçe TİG üzerinden ödenecek. • Adaptasyon sürecinde yüksek zarar veya yüksek kar olmaması için güvenlik aralığı tanımlanacak (Örnek +\-%10).

13. BBaG – Branş Bazlı Ayaktan Hasta Grupları • Genel olarak mevcut SUT - Ek-10B’den çok farklı olmayacaktır. • Disipliner dağılım karşılıklarına direkt karşılık gelen bir fiyat\meblağ yerine bir bağıl atanacak. • Ayakta hastalar için ön görülen bütçe karşılığında havuzda birikmiş olan BBaG toplam bağıl değer miktarına eş kabul görülerek geri ödemede bulunulacak. • Sonuçta BBaG+TİG karşılığında hastanelere ödeme yapılmış olacak.

14. Sonuç • İkinci aşama olarak kendi maliyetlerimizi belirlememiz gerekli. • Bu iş için insan gücü ve biraz daha ihtimam gereği vardır. • Bu faaliyetin bilimsel süreçlerinin idamesini bir tıp kurumunun (üniversite, enstitü) yürütmesi uygun olacaktır.