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Manejo de la ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO)

Manejo de la ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO). Dr. Gonzalo Caro Alvarado Ginecólogo – Obstetra 2014. Justificación. Establecer una estrategia para reducir la incidencia de partos prematuros es probablemente la prioridad individual más relevante de la medicina perinatal de hoy.

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Manejo de la ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO)

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  1. Manejo de la ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO) Dr. Gonzalo Caro Alvarado Ginecólogo – Obstetra 2014

  2. Justificación • Establecer una estrategia para reducir la incidencia de partos prematuros es probablemente la prioridad individual más relevante de la medicina perinatal de hoy.

  3. DEFINICIONES 11.73% HRDT Es la ruptura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto (8-10%) 30-40% TPP < 37 semanas: RPMO Pre-término 23.34% HRDT < 32 semanas: RPMO Lejos del término 5.64% HRDT < 24 semanas: RPMO previable 1.97% HRDT 32-36 semanas RPMO cerca del término 16.25% HRDT Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670 SIP – HRDT : Periodo 2009 -2013

  4. DEFINICIONES 37- 42 semanas: RPMO de término 75.82% HRDT Durante el trabajo de parto: RPMO Precoz >24 horas – 1 semana: RPMO prolongada > 7 días: RPMO muy prolongada Período de latencia: intervalo de tiempo entre la RPMO y el inicio del trabajo de parto Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670 SIP – HRDT : Periodo 2009 -2013

  5. Aspectos básicos Membranas Fetales Capas estrechamente adheridas Células Epiteliales Células Colágenas Amnios Corion Células Mesenquimatosas Función de contención Función protectora Función secretora Celtrofoblásticas Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670

  6. FISIOPATOLOGÍA Disminución de la fuerza tensil de las membranas Distensión de las membranas (interleukina 8) Defectos localizados Disminución y alteración del colágeno (anormal) Degradación del colágeno extracelular Ruptura Prematura de Membranas Apoptosis celular programada Irritabilidad uterina Producción de prostaglandinas (E2 y F2) Producción de glucocorticoides Infección del tracto genital (proteasas, respuesta inmune del huésped [interleukina -1 y FNT]) Relaxina (efectos de estrogenos y progesterona) Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670

  7. ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL • Infección coriodecidual 30-45% • Disminución del colágeno • Sobredistensión • MICROORGANISMOS AISLADOS • UREOPLASMA 68% • MYCOPLASMA 15% • ESTREPTOCOCO B 10% • GARDNERELLA VAG. 10% • PEPTOESTREPT0COCOS 10% • HEMOF. INFLUENZA 8% • GRAN (-) 8% • FLORA MIXTA 42% Canavan TP et al. AnEvidence-BasedApproachtotheEvaluation and Treatment of PrematureRupture of Membranes. ObstetGynecolSurv 59 (9), September 2004, 669-677 Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia,SEGO, junio 2012

  8. EPIDEMIOLOGIA PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April 2007

  9. ABORDAJE Y MANEJO Pilares del manejo de la RPM Manejo Expectante Corticosteroides Dx de Edad Gestacional Antibióticos 2,8-13%

  10. OBJETIVO: EVITAR LA PREMATUREZ EN AUSENCIA DE INFECCION NO SI Finalización del embarazo Manejo según edad gestacional

  11. DIAGNOSTICO deinfección feto-amniótica Clínicos y hemátológicos Líquido Amniótico Métodos No invasivos Tardíos Sólo el 25% Gold Standard NE – IIa-B Criterios de Gibbs NE – IIa-B Cultivo Tinción de Gram (+): (>10 germenes/ml) Leucocitos: > 30 mm³ Glucosa: < 10mg% IL-6:>7.9 ng/ml Fiebre (>37,8°C) + Hipersensibilidad útero Taquicardia (>100 x min) Leucorrea maloliente Taquicardia fetal Leucograma: > 15,000 Proteina C Reactiva: (> 2mg/dl) PNE: < variabilidad PBF : <MR (S:91% E:64%) “Sludge” cervical (75%) S=>24-84% E=>99-74% Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia, SEGO. Junio 2012 Marcadores ecográficos de corioamnionitis e infección fetal in útero.Revista Colombiana de Ginecologia y Obstetricia. Vol 63 Nro 4 , 2012

  12. ABORDAJE Y MANEJO Edad Gestacional 34w 24w 32w Interrupción Pruebas de Madurez ¿Cómo? Inducción 34-42 sem Manejo expectante R - C Cesárea 27-32 sem Canavan TP et al. AnEvidence-BasedApproachtotheEvaluation and Treatment of PrematureRupture of Membranes. ObstetGynecolSurv 59 (9), September 2004, 669-677

  13. MANEJO GESTACIONES > 34 W Misoprostol vs oxitocina (ECAs=15) MP vs placebo MP vs oxitoc. Parto en < 12 horas  necesidad de oxitocina subsecuente  Necesidad de tratamiento antibiótico. 1-Inducción del Parto (Misoprostol u Oxitocina) 2-Antibióticos (si RPM al parto >24h) NR: A Mozurkewich E. PrelaborRupture of Membranes at Term: InductionTechniques. Clinicalobstetrics and Gynecologyvolume 49, number 3, 672–683 r 2006, lippincottwilliams & Wilkins Guía clínica: Prevención de Parto Pretérmino. Santiago, 2010

  14. MANEJO GESTACIONES > 34 W Relación entre hemorragia intraventricular en recién nacidos y el parto vaginal en gestantes de 34-36 semanas con rotura prematura de membranas sometidas a inducción de parto. 2006-2011 1-Inducción del Parto (Misoprostol): HIV:7/80 recién nacidos 2- Cesárea: HIV: 4/80 recién nacidos Chi cuadrado: 0.879 p: 0.3486 RR: 1.75 El parto vaginal inducido con misoprostol en gestantes con RPMO entre las 34-36 semanas no se relaciona con la hemorragia intraventricular en el recién nacido Gonzales AM y Caro AG. Tesis de Bachiller en Medicina – UNT , 2013

  15. MANEJO GESTACIONES <37 W Sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal 1-En menores de 37 sem. disminuye el riesgo de parálisis cerebral infantil (RR: 0.68; 95% IC: 0.54 -0.87) y dedisfunción motora severa (RR: 0.6; 95% IC: 0.43-0,86), sin cambios en la mortalidad perinatal 2- En Menores de 34 sem. con similares resultados (NE: Ia –A) Administrar entre 4 gr VEV en 30 min y 1 gr de sulfato de magnesio en infusión continua (24 horas) ante la INMINENCIA de parto pretérmino Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012 Guía clínica: Prevención de Parto Pretérmino. Santiago, 2010

  16. MANEJO GESTACIONES 32-34W: PRUEBAS DE MADUREZ E INFECCIÓN • Test de Clements • Cel. Naranjas • Relación L/E • Cuerpos Lamelares Tengo RPMP y no quiero nacer todavía • Tinción de Gram • Glucosa • Cultivo • Interleukina-6 13-60%

  17. MANEJO GESTACIONES 32-34W: PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR FETAL AMNIOCENTESIS CUERPOS LAMELARES TEST DE CLEMENTS CELULAS ANARANJADAS > 16,000 + > 10% FETO MADURO < 16,000 < 10% RELACIÓN L / E > 2 < 2 FETO MADURO FETO INMADURO Refuerzo J. RelationshipBetween Fetal PulmonaryMaturityAssessment and Neonatal Outcome in Premature Rupture of the Membranes at 32–34 Weeks’ GestationAmerican Journal of Perinatology, Volume 18, Number 8, 2001.

  18. MANEJO EXPECTANTE GESTACIONES <32W – 34 W Corticoesteroide Cómo? Antibiótico Utero-Inhibidor

  19. MANEJO EXPECTANTE GESTACIONES <32W • Desestimar manejo expectante en: • Corioamnionitis clínica • Infección intra-amniótica asintomática • Madurez pulmonar fetal (embarazos >34w y >2 kg) • Malformación fetal incompatible con la vida • Deterioro de la unidad fetoplacentaria: PBF<6 ;NST: ausencia de variabilidad • Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del embarazo • Alcanzadas las 34-35 semanas • Trabajo de parto R - C Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7

  20. MANEJO EXPECTANTE GESTACIONES <32W • Vigilancia estricta Riesgos maternos: • Corioamnionitis clínica • DPPNI • Vigilancia estricta Riesgos fetales: • Infección intrauterina • Asfixia intrauterina (compresión de cordón, DPPNI) • Trabajo de parto subclínico en presentación distócica. Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7

  21. MANEJO EXPECTANTE Efectos secundarios de los corticoides • Los posibles efectos secundarios en el feto son: • diferenciación celular • involución del timo • infección neonatal • disminución de la división celular • crecimiento fetal • mielinización • madurez neurológica • respuesta a las células T. Los posibles efectos secundarios en la madre son: Hiperglucemia Edema agudo de pulmón Susceptibilidad a infección Supresión suprarrenal. Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente con dosis repetidas de corticoesteroides. Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J ObstetGynecol 1995;173:322-35.15. Crowley P. Antenatal Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012

  22. MANEJO EXPECTANTE Beneficios de los corticoides 15 Ensayos Clínicos N=1400 Las principales complicaciones asociadas con la prematurez son: Síndrome de dificultad respiratoria Hemorragia interventricular Enterocolitis necrotizante Displasia broncopulmonar Persistencia del conducto arterioso Retinopatía Sepsis RR S.D.R. 0.56 (0.46-0.70) H.I.V. 0.47 (0.31-0.70) E.C.N. 0.21 (0.05-0.82) 0.1 0.5 1 2 4 Harding JF, Liggins GC et al. Do antenatal corticosteroidshelp in thesetting of pretermrupture of membranes? AJOG 2001; 184: 131-9.

  23. MANEJO EXPECTANTE Corticoides Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008;13(4):181-5

  24. MANEJO EXPECTANTE Beneficios de los corticoides • En el manejo de la RPMP la administración de corticoides es benéfica. •  significativamente los riesgos EN EL NEONATO de: • SDR (RR 0.56; IC 95% 0,46 -0,70) • NEC (RR 0.21; IC 95% 0,05 -0,82) NE: Ia – A • HIV (RR 0.47; IC 95% 0,31 -0,70) • NO riesgos de infección ni en la madre ni en el recién nacido (RR 1.05; IC 95% 0,66 -1,68) Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006 Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012

  25. MANEJO EXPECTANTE Uso de antibióticos 19 ECAs: 6000 PTES. OR (IC 95%) • Corioamnionitis • Parto en 48h • Parto en 7 dias. • Infección neonatal • Hemocultivos (+) • SDR • Necesidad de Oxigenoterapia 0.1 0.2 0.5 1 2 4 10 Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006 Kenyon S. Cochrane DatabaseSystRev 01, Jan 2001;(4)

  26. MANEJO EXPECTANTE Antibióticos: ¿Cuáles usar? Ampicilina sulbactam 438 P<0.03 Per.de Latencia (horas) Ampicilina sola • Con ampicilina-sulbactam se aumenta el período de latencia. • Hay menos morbilidad 143 Lewis DF et al. Latencyperiodafterpretermprematurerupture of membranes: a comparison of ampicillinwith and withoutsulbactam. ObstetGynecol 1995; 86:392-5

  27. MANEJO EXPECTANTE Antibióticos: tiempo de uso Ampi-sulbactam 3 gsi.v. c/6hs 229 214 NS • No hay diferencia en los periodos de latencia con antibióticos x 3 ó 7 días. • No hay efectos secundarios Per.de Latencia (horas) 3 días 7 días Lewis DF et al. Antibiotictherapy in pretermprematurerupture of membranes: Are sevendaysnecessary? A Preliminary, randomizedclinical trial. Am J ObstetGynecol 188(6) June 2003:1413-1417

  28. 4826 MANEJO EXPECTANTE Antibióticos: ORACLE I ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN PACIENTES CON PARTO PRETÉRMINO Y RPM 1/07/1994 – 31/05/2000 161 centros Pacientes con embarazo <37w + RPM  parto a 7 días  tratamiento con surfactante  tasa cultivos neonatales positivos  enfermedad pulmonar crónica  tasa daño cerebral por ultrasonido  muerte neonatal 1197 eritromicina 1212 Co-amoxiclav 1192 Eritromicina Co-amoxiclav 1225 placebo 1190 completaron 1205 completaron 1189 completaron 1225 completaron • Menos efectiva que la combinación amoxicilina+ ácido clavulánico para prolongar el embarazo y reducir infección materna. • Asociación entre amoxicilina+ácidoclavulánico y enterocolitis necrotizante. Kenyon SL, Taylor DJ. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. The Lancet; Mar 31, 2001; 357, 9261; Research Library Core pg. 979

  29. MANEJO EXPECTANTE Antibióticos Profilácticos: ¿Cuál usar? • Profilácticos: a todas las pacientes desde el ingreso • Terapéuticos: en presencia de infección intrauterina y/o corioamnionitis clínica • Intraparto: para la prevención de la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B • – Reduce enterocolitis necrotizante • – Reduce infección neonatal • – Reduce lesiones neurosonográficas mayores • – Reduce enfermedad pulmonar crónica • – Prolonga el embarazo • – Reduce infección materna • – Reduce distress respiratorio Eritromicina 250 mg IV c/6h x 48 h Eritromicina 250-500mg VO c/6h x 5 días Ampicilina 2gr IV c/6h x 48 h Luego 500 mg de Ampicilina (Amoxicilina) c/8h x 5 días NR: A Antibioticos para la rotura prematura de membranas. Cochrane Database of SystematicReviews 2013 PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April 2007 Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, PrenatNeonatMed 1998 Oracle, Lancet 2002

  30. MANEJO EXPECTANTE Antibióticos Terapéuticos: ¿Cuál usar? Antibióticos de uso más común el la RPMO Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012

  31. MANEJO EXPECTANTE Antibióticos Intraparto: ¿Cuál usar? • Pautas antibióticas propuestas: • Ampicilina 2 gr IV/6h + eritromicina 250 mg IV/6h durante 48 horas, seguido de 5 días con amoxicilina y eritromicina oral • Ampicilina 1 gr IV/6h + getamicina 80 mg/8h + Azitromicina 1 gr VO/72 hr hasta una semana • Ampicilina 2 gr IV/6h durante 48 horas, seguido de • amoxicilina 500 mg/8h VO hasta una semana + • Azitromicina 1 gr dosis única VO • Azitromicinadosis única (1 gr VO) + cefuroxima 750 gr/6h IV • por 48 hr, seguida de cefuroxima 500 mg/12hr VO x 5 días • Clindamicina 900 mg cada 8 h + gentamicina (4,5 mg IV/Kg/24h) • durante 48 hr, seguido de clindamicina 600 mg /8h VO por 5 días Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012

  32. MANEJO EXPECTANTE Antibióticos : ¿Cuál usar? • Existen evidencias de que los antibióticos prolongan el periodo de latencia, disminuyen la morbilidad materna (infección) y la morbimortalidad neonatal: menos SDR, infección, uso de surfactante, oxigenoterapia. • Se recomienda utilizar Ampicilina-sulbactam ó Eritromicina. • No usar Amoxacilina+Acidoclavulánico. Este se asocia con un incremento significativo (4 veces) de Enterocolitis Necrotizante. Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006

  33. REVISION PUBLICADA AÑO 2010 22 ECAs (1990-2008):6800 pacientes

  34. REVISION PUBLICADA AÑO 2013 22 ECAs :6872 pacientes

  35. El uso de antibióticos y RPMOPRETERMINO: • - Prolonga significativamente el periodo de latencia • - Reduce importantemente la morbilidad neonatal: • 1.- Infección neonatal ( CR 0,67 IC 95%: 0,52-0,82) • 2.- Uso de surfactante ( CR 0,83 IC 95%: 0,72-0,96) • 3.- Oxigenoterapia ( CR 0,88 IC 95%: 0,81-0,96) • 4.- Resultados anormales en la exploración ecográfica cerebral • ( CR 0,81 IC 95%: 0,68-0,98) • - No reduce la mortalidad perinatal • - Reducción de corioamnionitis( CR 0,66 IC 95%: 0,46-0,96) • Sobre la base de la evidencia disponible, la eritromicina y un B- lactámico (Ampicilina) parecen ser los antibióticos de elección. • La prescripción de la combinación de amoxicilina + ácido clavulánico prenatal AUMENTA la presencia de NEC. ¡Evitar! • ( CR 4,72 IC 95%: 1,57- 14,23)

  36. El uso de antibióticos y RPMO A TERMINO: • - Reduce significativamente la morbilidad infecciosa materna: • 1.- Corioamnionitis y endometritis ( RR 0,43 IC 95%: 0,23-0,82) • - No reduce la morbilidad neonatal • Aunque es habitual el uso de antibióticos, los datos actuales no son suficientes para ninguna recomendación a favor o en contra del uso profiláctico de antibióticos Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012

  37. MANEJO EXPECTANTE Uteroinhibición 7 ICAs Tocolisis P<0.0002 82.0 No Tocolisis % 62.5 P=0.33 P=0.29 P=0.27 19.4 15.6 10.5 12.9 9.4 7.5 Inf. I.A. Endometritis SepsisNeon. Latencia >48 hs Fontenot T. Tocolytictherapywithpretermprematurerupture of membranes. ClinPerinatol 01-Dec-2001; 28(4): 787-96

  38. MANEJO EXPECTANTE Uteroinhibición • Se recomienda el uso de úteroinhibidores • En el 82% de los casos, prolongan la gestación al menos por 48 horas: tiempo éste necesario para que los esteroides actúen induciendo maduración pulmonar fetal. • NE: IV -C • Por otra parte, no se producen efectos secundarios importantes. Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006 Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012

  39. Manejo cronológico de la RPMO R - A R - C E - Ia R - A E - Ia R - A E - III R - C PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April2007 Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012

  40. Gracias …

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