Lektor PhD Kirsten Jørgensen

1. Forebyggelse af ulykker eller skabe et højt sikkerhedsniveauNovozymes Arbejdsmiljø halvårsmøde d. 26. september 2013 Lektor PhD Kirsten Jørgensen

2. Indhold • Ulykken som fænomen og tal om forekomst • Vigtige elementer i forståelsen af årsager • Diskussion • Ulykkesanalysen – til brug for læring, • Ulykkesrisici og INFO kort • Sikkerhed som en del af den professionelle virke • Managing the unexpected Kirsten Jørgensen september 2013

3. Sikkerhedens dynamik og dilemma Grænse for den funktionelle acceptable udførelse Grænse for økonomiske belastning Gradient mod mindre besvær Fejlmargen Modgradient fra kampagner og sikkerhedskultur Gradient mod større effektivitet Resulterende opfattede grænse for acceptabel udførelse Grænse for uacceptabel arbejdsbelastning Jens Rasmussen 1997 Kirsten Jørgensen september 2013

4. Problemernes karakter, hvad er det vi ønsker at forebygge • Konsekvenser • Påvirkninger • Umiddelbare Årsager • Bagvedliggende årsager Kirsten Jørgensen september 2013

5. Ulykken som fænomen og forebyggelsespotentialet En risiko kan være svært at se De risici man ser kan man som regel klare Det er de risici man ikke ser eller ikke er bevist om der fører til ulykker Det er næsten altid en kombination af forhold, der skaber en uventet risiko Denne kombination er vanskelig at forudse konsekvenserne af Kirsten Jørgensen september 2013

6. Ulykken som fænomen og forebyggelsespotentialet Der er normalt stor fokus på det man kalder højrisici, som fx brand, eksplosion mv Mens fokus på de mere banale risici på det nærmeste ikke får nogen opmærksomhed 98% af alle ulykker er ”banale” i både hændelsen og det skadevoldende Størsteparten af de ulykker der sker skyldes risici vi ikke tager alvorlige og derfor ikke får gjort noget ved. Kirsten Jørgensen september 2013

7. Risikoforståelse og - bevidsthed • Tilstedeværelse af risici betyder ikke at der sker en ulykke • Risici for ulykker er ikke nødvendigvis tilstede hele tiden • Risici varierer fra job til job, fra person til person, fra tid til anden • Læring fra ulykker, nærved-ulykker og farlige situationer kan hjælpe til at belyse hvor risici er og kan opstå Kirsten Jørgensen september 2013

8. Accident causes R%D 1.jan12-30.juni13 • Særlig farlige risici (elektriske problemer, explosion, brand, overflow, overturn, sprængning af rør, lækage, etc. • Risici ved brug af teknisk udstyr (tab af kontrol). • Risici forbundet med fald (fald i niveau og til lavere niveau, snublen mv). • Risici forbundet med forkerte bevægelser, samt ved vold mellem mennekser, hvor menneksers adfærd spiller en stor rolle. 2 % 47% 23% 28% 11,3 % 21,5 % 23,3 % 41,8 % Kirsten Jørgensen september 2013 Kirsten Jørgensen 14. september

9. Kirsten Jørgensen september 2013

10. Kirsten Jørgensen september 2013

11. De banale ulykker De fleste ulykker syntes at være ganske simple at forklare – når de er sket Når de opfattes som simple, så bliver der ikke brugt energi på at gennemføre en mere dybdegående undersøgelse eller analyse af årsager Mindst 60%-80% af de ulykker , der sker, også med ganske alvorlige følger er sådanne banale ulykker fx fald, snublen, løft, støden i mod Sådanne ulykker sker igen og igen uden at nogen tager sig af det eller lærer fra dem. Ingen indser at det må man tage fat på, på en meget mere kontant måde Kirsten Jørgensen september 2013

12. Passiv sikkerhed og Aktiv sikkerhed Den sikkerhed der er indbygget i teknologien og arbejdspladsens udformning Den adfærd der er påkrævet af med-arbejderne for at sikkerheden kan blive opretholdt Kirsten Jørgensen september 2013 Kirsten Jørgensen september 2013

13. Barriere typer Uønsket hændelse Ulykke Forebyggende barrierer Beskyttende barrierer Begrænsende barrierer Aktive barrierer som beskytter mod skader Aktive eller passive barrierer, som fungerer forebyggende på at uønskede hændelser opstår Passive barrierer som minimerer konsekvenserne Hollnagel 1999 Kirsten Jørgensen september 2013

14. Fokus på Sikkerheds barrierer Hale & Guldenmund Barrierer, defineret og specificeret Figur 10 Kombina-tioner Fysiske barrierer Adfærdsmæssige barrierer Procedurer. Planer, regler og mål • Livscyklus: • Anskaffet, konstrueret • Installeret • Anvendt • Kontrolleret • Vedligeholdt Interface Tilgængelighed, mandskab, planlægning Kompetencer, tilpasning Forpligtigelse, konfliktløsninger Koordination, kommunikation Kirsten Jørgensen september 2013

15. Opmærksomhedsfejl: • Forstyrrelser • Undladelser • Forsømmelser • Misforståelser • Misopfattelser • Mis timing Smuttere Ubevidst handling • Hukommelsesfejl: • Glemmer en planlagt del • Glemmer tid og sted • Glemmer formål Forglemmelser Usikker adfærd • Regelbaseret misforståelse: • Forkert brug af en god regel • Anvendelse af forkert regel Misforståelser • Vidensbaseret misforståelse: • Ikke tilstrækkelig viden • Ikke den rigtige viden • Ikke eksisterende viden • Mange andre former Bevidst handling Rutine undladelser og brud på regler Exceptionelle undladelser og brud på regler Sabotage Undladelser eller brud Reason J. 1990, Human Error Kirsten Jørgensen september 2013

16. Trin 4 Ubevidst kompetence • Jeg ved det , men gør det automatisk Trin 3 Bevidst kompetence • Jeg ved, hvad jeg har behov for at vide og jeg ved det Trin 2 Bevidst inkompetence • Jeg ved, hvad jeg har behov for at vide Trin 1 Ubevidst inkompetence • Jeg ved ikke, hvad jeg har behov for at vide Kompetanceniveauer Kirsten Jørgensen september 2013

17. Diskussion • Er man for trygge i R&D til at tage sikkerhed alvorligt • Skal der ske noget alvorligt før man tager sikkerhed alvorligt Kirsten Jørgensen september 2013

19. Ulykkesanalysens formål I virksomheden: • For at forebygge gentagelse i det enkelte tilfælde og • For at finde risici af mere generel karakter Kirsten Jørgensen september 2013

20. En Ulykke hos NOVO zymes • Skadelidte skulle sætte et NMR-rør ( ca. 15 cm langt og 3 mm tykt glasrør) ned i en af de holdere, der anvendes, når røret skal sættes ned i NMR apparatoret. • Røret var en anelse for tykt og passede ikke ned i flere af holderne. • Skadelidte fik trykket røret for hårdt ned i holderen for at vriste røret på plads i holderen. • Røret gik i stykker og skadelidte skar to flænger i det yderste led af venstre ringfinger. • NMR røret indeholdte D20 og arabinoxylan, som ikke er farligt eller skadeligt for organismen. Kirsten Jørgensen september 2013

21. Kirsten Jørgensen september 2013

22. En anden Ulykke hos NOVO zymes • Skadelidte kørte på cykel fra møde i 8V til 2 C. • På vejen ud for udkørsel fra P-hus kører en bil fra P-huset og helt ud på vejen og blokerer vejbanen (har ikke set cyklisten). • Hun må bremse cyklen hårdt op, da der er en modkørende i den anden vejbane, hvilket umuliggør at undvige. • Da vejen er glat pga. sne skrider cyklen ud ved denne manøvre og hun falder på skulder/hofte ned på vejen. • ‘Efter en tur på hospital konstateres der brud på højre overarmsknogle. • Herudover knubs og skrammer på hofte og hånd Kirsten Jørgensen september 2013

23. Kirsten Jørgensen september 2013

24. Ulykkesanalysen i bagklogskabens lys Analysen af ulykker er altid sket på grundlag af den viden, man har, om hvad der er sket, hvor det er let at se, hvad man skulle have gjort anderledes Det er imidlertid meget vanskeligere at forudse, hvad der er bedst at gøre før ulykkeshændelsen sker. En risikosituation er vanskelig at gennemskue og forstå. En given situation kan syntes at være normal uden særlige risici, men hvor en ny kombination af forhold kan skabe en forskel, der er vanskelig at gennemskue. Mange risici er normale i vores omgivelser og vi bliver vandte med, at vi magter at klare disse risici Det gør at vi glemmer at være opmærksomme i øjeblikket eller at vi blive blinde overfor risici Kirsten Jørgensen september 2013

25. 4-17-64 Ulykkesrisici Niveau 1 – de 4 primære risikotyper. Kirsten Jørgensen september 2013

26. A. Hvor du går, står og arbejde Kirsten Jørgensen september 2013

27. B. Omgivelser hvor der færdes, arbejdes Kirsten Jørgensen september 2013

28. C. Hvad der arbejdes med, ved Kirsten Jørgensen september 2013

29. D. Omgivelser af særlig farlig karakter Kirsten Jørgensen september 2013

30. Kirsten Jørgensen september 2013

31. The bow tie model Hændelse Konsekvens Center hændelse Venstre side – fejltræs analyse Højre side årsags-konsekvens analyse Fokus på Sikkerheds barrierer Sikkerhedsbarrierer Kirsten Jørgensen september 2013

32. WORM/RAM- RIVM 2008) Kirsten Jørgensen september 2013

33. Risici – sikkerhedsbarrierer og PIE´s Kirsten Jørgensen september 2013

34. INFO kort Kirsten Jørgensen september 2013

35. INFO kort for 17 gruppering af farekilder Til arbejdsgiveren Til arbejdstageren Kirsten Jørgensen september 2013 Kirsten Jørgensen 14.6.2011

36. Problemet for risikobevidstheden • Mennesker er udsatte for de banale risici i deres dagligdag på forskelligvis og oplever alligevel sjældent at der sker en ulykke • Derfor får mange den opfattelse at ulykker ikke vil ske for dem og de ser ikke risikoen som en risiko Kirsten Jørgensen september 2013

37. Alternativet er at kontrollere sikkerhedsbarriererne • Øge bevidstheden om sikkerhedsbarriererne • Sikre tilstedeværelsen af sikkerhedsbarrierer • Sikre sikkerhedsbarrierernes anvendelse • Erstat sikkerhedsbarriererne med andre, når der er behov • Kontroller og vedligehold kvaliteten af sikkerhedsbarriererne Kirsten Jørgensen september 2013

38. Ansvaret ligger på alles skuldre • Både arbejdsgiver, daglig leder og arbejdstagere har behov for at være opmærksomme på behovet for sikkerhedsbarrierer • Arbejdsgiveren og daglig leder har ansvaret for at tage ansvaret i de forberedende aktiviteter • Arbejdstageren må taget et eget ansvar i den arbejdssituation han/hun står i, hvor han/hun er på egen hånd Kirsten Jørgensen september 2013

39. Vide-Kunne-Ville Kirsten Jørgensen september 2013

40. Det professionelle arbejde • At være professionel er at gøre sit arbejde både sikkert og kvalitativt rigtigt hele tide • Det gælder både for leder og for medarbejdere • Men det kræver • At man ved hvad det vil sige at udføre arbejdet sikkert og kvalitativt rigtigt • At det er muligt at gøre det • At man er motiveret til at gøre det Kirsten Jørgensen september 2013

41. Det professionelle arbejde • At vide kræver • At man har fået den nødvendige instruktion, træning, oplæring • At man har forstået og lært heraf • At man derudover har en daglig/løbende dialog om hvordan opgaver skal udføres • At kunne • At man har de nødvendige redskaber, materialer, hjælpemidler • At man har tid og ressourcer • At der ikke er konfliktende opgaver, som skaber forhindringer • At ville • At være motiveret • At blive belønnet • At bliver taget seriøst • At have en godt image Kirsten Jørgensen september 2013

42. Forebyggelsesarbejdet og dets strategi • Risikokortlægning og kontrol af sikkerhedsbarrierer • Tjek både det almindelige arbejde og det specielle • Involvering af medarbejderne i de gode metoder • Reguler adfærd gennem italesættelse af sikkerhed og det professionelle arbejde • Tydelig placering af ansvar • Brug ulykker og nærved ulykker til kontrol af hvor der er mangler Kirsten Jørgensen september 2013

43. Nøgleord i det forebyggende arbejde Ledelsens motivation og dedikation Ledelsens troværdighed Medarbejdernes involvering Linjeledelses ansvar og bevidsthed Synlighed i alle aktiviteter mh til at skabe et godt arbejdsmiljø Kirsten Jørgensen september 2013

44. Managing the Unexpected, Karl Weick • Good management of the unexpected involves midfullness • That means you are able to read even weak signals and give strong responses to these signals • You must be able to notice the unexpected on an ealy stage and halt its developement or • You must make the system resilient so it can cope with unexpected event Kirsten Jørgensen september 2013

45. Requirements • Expectations matter when it comes to safety • To expect something is to be mentally ready for it. • Expectations drive out attention to certain features of events • People with most expertise must have high influence and authority Kirsten Jørgensen september 2013

46. Resilience • To use information about errors already occurred and to correct them before they worsen • To make knowledge about the system transparent and widely known • To appreciate weakness and manage them better • To share expertise and novel solutions across unit boundaries and in continual investments in improving technical systems, procedures, report processes and employee attentiveness' Kirsten Jørgensen september 2013

47. An informed culture • Culture shapes expectations • Agreement about appropriate attitudes and behaviour • Core value makes decision making more efficient • The managers have current knowledge about the human, technical, organizational and environmental factors that determine safety • Bonuses, raises, promotions and approval flow must move towards those who act mindfully away from those who do not Kirsten Jørgensen september 2013

48. Mindlessness • Conventional plans and standard procedures can promote mindlessness • Restricted attention to what we expect, preclude improvisation • Routines uncomfortable cannot handle novel events • Mindlessness occure when people are distracted, hurried or overloaded. • Or when people cannot do anything about what they see Kirsten Jørgensen september 2013

49. The just culture • How people apportion blame when something goes wrong • Clear distinction between acceptable and unacceptable behaviour • Demands an atmosphere of trust • Encourage to provide safety related information Kirsten Jørgensen september 2013

50. The flexible culture • How rapidly people can adopt to sudden and radical increments in pressure, pacing and intensity • Facilitates quick adaption to changing demands • People assume that the system is endangered until proofing it is not • When evidenced safety, people dig for new information Kirsten Jørgensen september 2013