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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR AAA

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR AAA. ROBERTO C FOMINAYA PARDO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA VASCULAR CIRUGIA ENDOVASCULAR UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA CIRUJANO VASCULAR Y ENDOVASCULAR E.S.E HOSPITAL SANTA SOFÍA DE CALDAS , MANIZALES. Problema. 5 veces >

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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR AAA

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  1. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR AAA ROBERTO C FOMINAYA PARDO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA VASCULAR CIRUGIA ENDOVASCULAR UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA CIRUJANO VASCULAR Y ENDOVASCULAR E.S.E HOSPITAL SANTA SOFÍA DE CALDAS , MANIZALES

  2. Problema • 5 veces > • 3.5 veces caucásicos > negros > hispanos • Prevalencia 3.2 % USA 8.8 % Italia • Decimo quinta causa de muerte en USA

  3. Variables Intervención RIESGO DE RUPTURA RIESGO DE REPARACION ELECTIVA EXPECTATIVA DE VIDA

  4. Riesgo de ruptura- Ley de Laplace T ( cilindro) = presión x radio diámetro Riesgo de ruptura Riesgo de muerte Fn diámetro reparación electiva (<5%)

  5. Riesgo de ruptura- Función Diámetro J Vasc Surg 1992; 15:1046-1056

  6. Aneurismas Aorta Abdominal Pequeños( Small AAA´s) • United Kingdom Small Aneurysms • The Aneurysms Detection And Management Veterans Affairs Cooperative Study (ADAM) Tasas de ruptura 0.5% /año Tasas mortalidad cx electiva 2.7%- 5.7% 38% alcanzaron los 5.5 cm 6% AAA pequeños ruptura Lancet 1998 ; 352:1649- 1655 B J Surg 2000; 87: 742- 749

  7. Cuando intervenir ? RIESGO DE RUPTURA RIESGO DE REPARACION ELECTIVA EXPECTATIVA DE VIDA

  8. Riesgo de reparación electiva Arch Intern Med 1995 ; 155:1998-2004

  9. Cuando intervenir ? RIESGO DE RUPTURA RIESGO DE REPARACION ELECTIVA EXPECTATIVA DE VIDA

  10. Recomendaciones Intervención Ad Hoc Committe S . V. S / I. S . V. S • Aneurismas de 5.5 cm y 5 cm • Aneurismas con expansion aguda , sintomáticos independiente del tamaño • Aneurismas pequeños en el seguimiento > 1cm / año • Aneurismas complicados con ateroembolismos ( trash foot) ( blue toe syndrome) • Aneurismas atípicos micóticos , saculares o con disecciones---

  11. Evaluación Riesgo Cardiovascular • Enfermedad coronaria • Enfermedad carotídea • Nefropatía Isquémica • EPOC http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/perio/update/periupdate_index.htm

  12. Opciones de Tratamiento • Manejo Médico • Cirugía Convencional • Cirugía Endovascular

  13. Manejo médico • Abandono de Tabaquismo • Estatinas • Doxiciclina , Roxitromicina , I Ecas • Betabloqueadores

  14. Presidente Charles de Gaulle Cirugía Convencional Michael Ellis De Bakey Albert Einstein

  15. CirugíaConvencional Resultados a 30 días Vascular Surgery , Rutherford RB , 2005

  16. Mortalidad Cirugía convencional 4 series n = 2509 5 series n = 3303 Dr Norman Hertzer

  17. Cirugia Convencional (tubo recto)

  18. Reparación Endovascular AAA • Experimentos iniciales J Parodi 1976 • Impacto Stent de Palmaz 1980´s • Primer implante en humanos 6 de Septiembre de 1990 VeithSymposium NYC 2007

  19. Reparación Endovascular AAA ( EVAR ) Evaluación Morfológica

  20. Mediciones Origen de Art Renal Izq. Art .Renal Izq. Hígado Regla de Referencia Riñon Izq. Aorta Abdominal (Altura de Art Renal Izq) Aorta Abdominal (Diam. Cuello Proximal ) Angio TAC ( Angiotomografia Helicoidal) Cortes mínimo de 3 mm

  21. Mediciones Angiografia convencional Con cátetercentímetrado

  22. MedicionesWorksheet LONGITUDES • L1: Desde la arteria renal más caudal hasta la bifurcación aórtica. L2: Desde la arteria renal más caudal hasta el punto de fijación distal contralateral. L3: Desde la arteria renal más caudal hasta el punto de fijación distal ipsilateral. DIAMETROS • D1: Diámetro a la altura del cuello proximal. Generalmente se mide inmediatamente distal al origen de la arteria renal más caudal. Se debe comprobar la ausencia de conicidad midiendo un segundo diámetro 15mm distal a D1. • D2: Diámetro de la arteria ilíaca primitiva contralateral al lado de entrada del cuerpo principal. Se mide el diámetro mayor en el punto de fijación distal. • D3: Diámetro de la arteria ilíaca ipsilateral al lado de entrada del cuerpo principal. Se mide el diámetro mayor en el punto de fijación distal.

  23. Limitaciones reparación endo AAA • Morfológicas cuello proximal -- Longitud > 15 milímetros (1.5 cm ) -- Diámetro hasta 36 mm ( 0versize 10-20%) -- Angulación hasta 60 grados -- Trombo mural -- calcificación < 25%

  24. LimitacionesMorfológicas Cuello proximal 60° Angulación Trombo - Calcificación

  25. LimitacionesMorfológicas Cuello proximal Conicidad

  26. Limitaciones Morfológicas :Segmento iliofemoral ( Landingzone) BYPASS ILIACO TEMPORAL ILIACAS < 7.5 MM DIAMETRO

  27. Limitaciones morfológicas :Segmento iliofemoral

  28. Limitaciones MorfológicasSegmento iliofemoral : Angulacion 90

  29. Limitaciones MorfologicasSegmento iliofemoral : aneurismasde hipogástricas Embolización coils – espirales

  30. Selección de la Endoprótesis Endologix- Powerlink Excluder - Gore Ancure - Guidant Talent- Medtronic AneuRx- Medtronic Endurant- Medtronic Zenith -Cook

  31. Infraestructura

  32. Carlos Timarán Dallas U.S.A

  33. Técnica anestésica • Local / Sedación • Espinal o peridural / sedación • General

  34. Antes de empezar • Consentimientoinformado • Confirmar la existencia de: • prótesis y extensiones • introductorescorrespondientes • Material quirúrgico: • Electro bisturí • Prótesis • Caja de cirugía vascular • Otro material de endovascular: • Lazos de diferentetamaño • Catéteres • Pigtail • Recto multiperforado • Centimetrazos, rectos y pigtail • Sidewinder de variascurvas • Multiproposito • Cobra • Guias: • Hidrofilicasconvencionalescortas y largas • Hidrofilicasrígidascortas y largas • De soportetipoLunderquist • Balones de angioplastia de diferente diámetro • Balones de latex

  35. Medidas perioperatorias • Nefroprotección Hidratación – N Acetilcisteína • Inhibidores de bomba de protones- Anti H2 • Profilaxis Antitrombótica • Profilaxis antibiótica • Acceso Venoso Central y linea radial • Mantenimiento de la T corporal

  36. Disección de ambas arterias Femorales Posicionamiento De un cateter de pigtail suprarrenal Y control de aterias Renales

  37. Liberación de la endoprótesis Medtronic Endoprothesis

  38. Postoperatorio inmediato • Unidad de cuidado intensivo o intermedio 24 horas • Monitoreo hemodinámico estricto • Continuar hidratación N- aceticisteina • HBPM profiláctica ( 1 mg / kg / dosis ) • Retirar Sonda Vesical , drenajes , y cáteter central cuando se traslade a piso • Con la Deambulación se retira HBPM y se inicia antiagregación

  39. Complicaciones

  40. Seguimiento Largo Plazo • AngioTC al egreso – 3, 6, 9 ,12 meses luego cada año • La angiorresonancia puede ser de utilidad para la detección de endofugas o en I R C , contraindicada la AngioTAC y no tienen endoprótesisstents acero (stainlesssteel) Zenith ( Cook)

  41. ENDOVASCULAR CONVENCIONAL

  42. Cirugía Endovascular Vs Convencional • Dutch Ramdomized Endovascular Aneurysms Management (DREAM) • EVAR – 1 ( Endovascular Repair Infrarenal AAA) • The Veterans Affairs Open Vs Endovascular Repair ( OVER) • French Aneúrisme de l´aorte Abdominale : Chrirurgie Vs Endoprothése ( ACE)

  43. 1082 Pctes 543 EVAR • 532 OSR • Mortalidad 30 días • EVAR 1.7% -- OSR 4.7 % • P= 0.009 • Mortalidad todas las causas • 26 y 29 % N.S • Sobrevida 3% muertes • asociadas al aneurisma

  44. Complicaciones 41% evar • 9% reparo convencional • Reintervenciones 20% evar • 9% reparo convencional

  45. NationalSurgicalQualityImprovementprogram – Sector privado ( NSQIP-PS) • 1042 Pacientes AAA • 582 para 0.R y 460 para EVAR • 14 Instituciones U.S.A Hua, J Vasc Surg 2005

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