PROBLEME DE DIAGNOSTIC LA PACIENTA CU FEBRA, DURERE IN HIPOCONDRUL DREPT SI LITIAZA BILIARA

1. PROBLEME DE DIAGNOSTIC LA PACIENTA CU FEBRA, DURERE IN HIPOCONDRUL DREPT SI LITIAZA BILIARA Dr. Gabriela-Elena Cioara

2. Pacienta S.P., 65 ani, hipertensiva (TAs max 190 mmHg), fara alte APP, pensionara, poseda un caine, nu consuma alcool, se prezinta pentru: • febra (39.2°C) • durere in hipocondrul drept debutata de 6 luni • scadere ponderala 10 kg in ultimele 2 luni

3. Obiectiv la internare • Pacienta cu stare generala deteriorata, febrila (39,2° C) • Tegumente si mucoase palid icterice, • Abdomen dureros spontan si la palpare in hipocondrul drept, • Ficat cu marginea inferioara rotunjita, consistenta usor crescuta, DPH=16cm si DCH=11cm, • Murmur vezicular abolit in baza pulmonara dreapta • TA=140/80 mm Hg, AV=110bpm ritmic.

4. Biologic

5. Biochimie

6. Radiografie cord-pulmon

7. Alte investigatii • Hemoculturirepetate in puseufebril: sterile pentruagentiaerobi si anaerobi, • Urocultura: negativa la 24 ore, • EKG: tahicardiesinusala, modificari de fazaterminala, elemente HVS, BRS, • Endoscopiedigestivasuperioara: boala de reflux gastro-esofagian,

8. Echografie abdominala • La nivelul lobului drept hepatic (17 cm) o zona hipoecogena relativ prost delimitata, care ocupa mare parte din lob, cu vascularizatie foarte abundenta periformatiune si cu zone ce sugereaza fluctuenta centrala, • Vezica biliara cu pereti ingrosati, 2 polipi colesterolici si un calcul cu diametrul de 2 cm.

9. CT abdominal

10. CT abdominal

11. FORMATIUNE INTRAHEPATICA • LITIAZA BILIARA • HIPERTENSIUNE ARTERIALA STADIUL II OMS • BLOC DE RAM STANG • BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

12. Diagnostic diferential • Adenom hepatic • Carcinomhepatocelular • Metastazaunica hepatica • Chisthidatic hepatic • Tuberculoza hepatica • Abces hepatic

13. Evolutie imediata si decizie terapeutica (I) • Pacientei i-a fost administrat tratament antibiotic (Metronidazol, cefalosporina de generatia a III-a, aminoglicozid si Ampicilina), aceasta devenind afebrila dar cu persistenta durerilor intense la nivelul hipocondrului drept.

14. Evolutie imediata si decizie terapeutica (II) • Pacienta este indrumata catre clinica de Chirurgie, unde se intervine si se constata intraoperator, la nivelul fetei diafragmatice a ficatului (segmente V, VIII), o formatiune de consistenta chistica aderenta la diafragm. Dupa desfacerea aderentelor, se punctioneaza evacuandu-se puroi cremos, apoi se decide drenarea cavitatii reziduale transhepatic, necesitand colecistectomie tactica.

15. Examen anatomopatologic (I) Perete de abces hepatic

16. Examen anatomopatologic (II) Aspect de colecistita litiazica cronica cu colesteroloza

17. Discutii • Abcesul hepatic este o afectiune hepatica relativ rara, adesea dificil de diagnosticat prin lipsa specificitatii clinice si paraclinice si care, in absenta tratamentului chirurgical si antibiotic, prezinta o mortalitate ce se apropie de 100%. • Cele 3 forme majore de abcese hepatice in functie de etiologie sunt: piogene, amoebiene si fungice. • Abcesele piogene sunt cele mai frecvente cunoscand multiple cai de contaminare: biliara, portala, arteriala si de vecinatate dar si agenti etiologici variati.

18. Aspectul ecografic si imagistic (examinare CT), trezind multiple suspiciuni diagnostice la pacienta cu stare generala deteriorata si dezechilibrata biologic. • In cazul de fata, la pacienta fara diabet zaharat sau tratament imunosupresor, diagnosticul de abces hepatic se coreleaza cu aspectul clinic si paraclinic al pacientei in contextul existentei unei litiaze veziculare subiacente.