POUR l’utilisation du cathéter artériel pulmonaire dans la prise en charge des états de choc

1. POURl’utilisation ducathéter artériel pulmonairedans la prise en charge desétats de choc DESC Réanimation médicale Clermont-Ferrand, Juin 2008 Loïc Bornard, DESAR - CHU de Nice

2. Paramètres fournis par le CAP • pression veineuse centrale (PVC) • pression auriculaire droite (POD) • pression ventriculaire droite (PVD) • pression artérielle pulmonaire (PAP) • pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) • pression capillaire pulmonaire (PCP) • Pressions 2. Débit cardiaque continu. +++pour mesurer des variations du débit qd épreuve de remplissage, début ou modif d’agent inotrope + 3. SvO2 : seule méthode permettant d'évaluer de façon continue la finalité principale du DC = la délivrance d'O2 aux tissus Permet d’apprécier l'existence d'un déséquilibre entre les besoins et les apports en oxygène N’a pas de valeur « normale »  surveillance continue préférable

3. Paramètres fournis par le CAP « Intensive care physicians' insufficient knowledge of right-heart catheterization at the bedside: Time to act ? »Gnaegi A. ;CriticalCareMedicine. 25(2):213-220, February 1997 Enquêtes aux USA et en France sur l’utilisation et la réalisation des mesures avec un CAP: 50% des médecins interrogés ne savent pas bien interpréter les mesures effectuées.

4. Mortalité et CAP - Aucun essai clinique multicentrique, randomisé en double aveugle concernant l’utilisation du CAP dans une pathologie - L’idée d’une surmortalité imputable au cathéter de Swan Ganz provient de quelques études rétrospectives anciennes. (Sans SvO2 ni débit cardiaque continu) Plusieurs études prospectives, plus récentes, avec de puissantes analyses statistiques concluent à une «relative innocuité » de la technique. Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Analysis of experience in 5841 patients in the SPRINT registry. Zion, Chest 1990 • Rétrospective, descriptive sur 3263 IDM dont 371 CAP. • Si insuffisance cardiaque  Surmortalité hospitalière dans le groupe CAP (p<0.001) • Si hypotension ou choc cardiogénique  Pas de différence de mortalité dans le groupe CAP • MAIS, • CAP utilisés chez les patients les plus graves • Pas de différence de mortalité après ajustement et analyse en sous groupes  surmortalité attribuable à une plus grande sévérité, sans lien avec le CAP

5. Mortalité et CAP Pulmonary artery catheterization and mortality in critically ill patients Murdoch, British Journal of Anaesthesia 2000 Prospective, monocentrique, 4182 patients de 19901996 Analyse statistique complexe, nombreuses variables recueillies prospectivement LE CAP N’ENTRAINE PAS DE SURMORTALITE Après ajustement, sur la sévérité initiale Pas de surmortalité attribuable au CAP The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with pulmonary artery catheters : a meta-analysis Ivanov, Critical Care Médicine 2000 Données poolées de 12 essais cliniques entre 1970 et 1996. Concerne 1610 patients. Pas de surmortalité chez les patients porteurs de CAP

6. CAP et « diagnostic » du choc - Meilleur outil pour évaluer la performance ventriculaire droite et monitorer les effets des agents thérapeutiques, méthode de référence en 2008  Utility of Right Ventricular Tissue Doppler Imaging: Correlation with Right Heart Catheterization. Rajagopalan Echocardiography 2008 - HTAP avec les signes suivants: débit cardiaque bas, SvO2 basse, POD élevée, - Possibilité de diagnostic d’une IT = onde positive sur courbe de POD en protosystole (onde T) - Possibilité de diagnostic d’une IM = grande onde v de régurgitation mitrale liée à la régurgitation mais surtout à la faible distensibilité de l’OG en phase aïgue.30% des IM (surtout chronique) n’entraînent pas d’onde v.

7. CAP et Remplissage vasculaire

8. CAP et Remplissage vasculaire (RV) • POD et PAPO ne sont pas des critères prédictifs fiables de réponse au RV: • - Même si la mesure est correcte  en téléexpiratoire, zone III de West • Osman D, Teboul JL, CCM 2007 150 épreuves de remplissage chez 96 chocs septiques • Comme tous les indices statiques de précharge tel la PVC, la STDVG en écho, et l’examen clinique. • CEPENDANT, en présence de valeurs (très) basses, une efficacité du RV peut être raisonnablement attendue: • PAPO < 5 mmHg (accord fort) • PAPO < 7 mmHg (accord faible)

9. flux sanguin OG CAP veine pulmonaire de gros calibre gonflage du ballonnet interruption du flux dans un secteur dépendant d’une artère pulmonaire de gros calibre PAPO flux sanguin

10. CAP et Remplissage vasculaire (RV) • POD et PAPO ne sont pas des critères prédictifs fiables de réponse au RV: • - Même si la mesure est correcte  en téléexpiratoire, zone III de West • Osman D, Teboul JL, CCM 2007 150 épreuves de remplissage chez 96 chocs septiques • Comme tous les indices statiques de précharge tel la PVC, la STDVG en écho, et l’examen clinique. • CEPENDANT, en présence de valeurs (très) basses, une efficacité du RV peut être raisonnablement attendue: • PAPO < 5 mmHg (accord fort) • PAPO < 7 mmHg (accord faible) • Indices dynamiques de précharge dépendance sont des critères fiables (ΔPP, ΔPAS, Δdown, ΔVES…), MAIS valables seulement en VC

11. CAP et Remplissage vasculaire (RV) PAPO pour évaluer la TOLERANCE au remplissage

12. CAP et choc septique « Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock » E. Rivers; NEJM 2001 - Prospectif randomisé de 1997 à 2000 - traitement précoce de malades en choc septique avec stratégie thérapeutique guidée par SVcO2 continue (objectif = SVcO2>70%) entre autres. réduction de la mortalité hospitalière de 46,5% à 30,5% (p=0,009)

13. CAP et choc septique SvO2 < 70% facteur prédictif de mortalité dans le choc septique. Hemodynamic variables related to outcome in septic shock. Varpula M, Intensive Care Med 2005 Prise en charge hémodynamique du choc septique, conférence de consensus SRLF 2006

14. CAP et choc cardiogénique • Outil de monitorage intéressant pour le suivi de l’évolution en continu. Article revue  Congestive heart failure, Poppas AJRCCM 2001

15. Alternatives au CAP Aucune étude n’a montré un bénéfice (mortalité) à l’utilisation d’un outils de monitorage dans les états de choc • Echocardiographie: • Apprentissage, opérateur dépendant • Patient Pas toujours échogène, surtout en VC • Pas une méthode de monitorage continu • Coût important à l’achat (déficit CHU)

16. AU TOTAL • Absence de causalité démontrée entre surmortalité et utilisation du cathétérisme artériel pulmonaire • Développement de méthodes de monitoring non invasif fiables (dans les limites de leurs conditions de validité) milite en défaveur de son utilisation systématique au cours du traitement des chocs • elle est associée à une stratégie d’optimisation hémodynamique pré-définie (utilisation de cathéter mesurant la SVO2 et le débit cardiaque en continu). • elle s’adresse à des situations cliniques précises et des groupes de patients homogènes (choc septique en phase initiale, patients à haut risque chirurgical), par des cliniciens entraînés.