3er Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud

1. 3er Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud Marco conceptual y analítico para la medición y caracterización de la exclusión en salud Dra. María Cecilia Acuña Gerente Programa OPS-ASDI en Protección Social en salud HSS/HP/OPS-OMS, WDC Nicaragua, 27 Agosto 2007

2. Por que invertir tiempo y recursos en generar nuevas metodologías de medición en salud pública? Para partir, una pregunta

3. En general, la creación de instrumentos de análisis y medición tiene tres propósitos: - Conocer la realidad - Entender la realidad - Modificar la realidad

4. Por que invertir tiempo y recursos en generar nuevas metodologías de medición en salud pública? Panorama social de la Región en la actualidad - La Región creció desde 20004 mas que en los 25 años anteriores, pero esto no se ha traducido en mejorías en equidad en la distribución de recursos y oportunidades Deuda social acumulada pone a la Región en una situación de desventaja competitiva (salud, educación) Nuevo enfoque del tema de salud en la agenda política: acceso universal, protección social, incremento del gasto público, Fortalecimiento de la Salud Pública y de Atención Primaria en Salud después de dos décadas de políticas centradas en la contención de costos y la reducción del tamaño del sector publico

5. En promedio, la Región ha mejorado sus indicadores de salud. Sin embargo: Persisten niveles de mortalidad materna e infantil mucho mas altos que lo esperado dado el desarrollo de los sistemas de salud y la disponibilidad de tecnología en la Región Existe una fuerte presión por el cumplimiento de los ODM y la reducción de la pobreza Persisten grandes disparidades en los resultados de salud entre ricos y pobres, entre países y al interior de los países Se constata una situación de polarizacion epidemiológica Que ha determinado este cambio de eje en la discusión en salud en la Región?

6. Incidencia de EnfermedadesAVISAs por 100 mil habitantes OMS-2005

7. Hemorragias 24.8% Sepsis 14.9% Causas Indirectas 19.8% Trastornos hipertensivos 12.9% Otras causas directas Parto Obstruido Complicaciones del aborto 7.9% 6.9% 12.9% ALC: 22,000 muertes maternas evitables al año • Prácticas innecesarias y dañinas • Causas indirectas (HIV/AIDS, Malaria, Violencia) • Malnutrición infantil/Pobreza/Analfabetismo • Falta de Acceso a servicios de salud • Deficiente calidad de atención • Provisión de servicios no calificada • Embarazos muy tempranos • Subregistro de muertes maternas Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Salud Resolución OPS/OMS- CD45/8, 2004

8. Como respuesta a este cambio de contexto, ha surgido la necesidad de medir los fenómenos que explican el estancamiento o reversión de algunos indicadores de salud

9. Falta de acceso de grupos o individuos a los mecanismos de satisfacción de las necesidades de salud (bienes, servicios, oportunidades) que otros grupos de la sociedad disfrutan Exclusión en salud

10. Necesidad de salud Demanda por salud Acceso Definiciones previas

11. Determinantes de salud y necesidades de salud Situación de salud Determinantes de salud Exclusión social Pobreza Inequidad Patrones culturales Estructura genética Necesidad de salud

12. Relación entre necesidad de salud, demanda por servicios y exclusión en salud Demanda porservicios Percibida Necesidad de salud Exclusión/ Auto-exclusión No percibida

13. Determinantes de salud Situación de salud Necesidad de salud Percibida No percibida Demanda contenida Demanda expresada Acceso No satisfecha

14. Carga genética+Determinantes sociales de salud B A R R E R A S de A C C E S O Condición de salud (susceptibilidad/comportamiento) Percibida Equitativo Necesidad de salud No percibida Acceso Contenida Demanda de salud Expresada Inequitativo No satisfecha Satisfecha

15. Exclusión en salud: quiénes se quedan fuera? Necesidades de Salud Capacidad de respuesta del sistema de protección de salud Excluidos No perciben necesidad Contienen demanda Demanda no es satisfecha

16. Marco conceptual Inequidad Pobreza Exclusión social Exclusión en salud

17. Exclusión en salud Relación entre exclusión social y exclusión en salud Causas propias (internas) del sistema Causas externas al sistema Asignación de recursos Desempleo Informalidad Pobreza Discriminación Arquitectura sistema Exclusión social Segmentación Modelo de atención

18. Situación en la cual el individuo (niveles de exclusión) no accede a los mecanismos básicos de satisfacción de sus necesidades de salud no accede a los mecanismos de protección social contra los riesgos y consecuencias de enfermar no accede a los mecanismos de satisfacción de sus necesidades de salud en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y dignidad, independientemente de su capacidad de pago Exclusión social en salud

19. La estructura de los sistemas de protección de salud no es neutra respecto de la exclusión en salud (segmentación-fragmentación-regulación) Es posible caracterizar/medir la exclusión en salud (construcción/identificación de indicadores) Es posible analizar el impacto de las estrategias implementadas sobre la situación de exclusión en salud (información para redireccionar las políticas) Hipótesis de trabajo

20. Protocolo de investigación: tres componentes a analizar Las estrategias implementadas y su impacto sobre la exclusión Medición y caracterización de la exclusión La estructura de los sistemas de protección de salud

21. Características de la exclusión en salud

22. Estudios de país: método cuantitativo y cualitativo Fuentes de información: encuestas de hogar, otras encuestas, fuentes secundarias Metodología

23. Construcción de una batería de indicadores sobre la base de encuestas de hogar y fuentes secundarias (necesidad de elaborar encuestas para estudios subnacionales) Construcción de un índice compuesto Metodología: método cuantitativo

24. Desafíos componente cuantitativo: a) Identificar el conjunto más adecuado de indicadores (con mayor valor explicativo-posibles de medir) b) Tamaño del listado de indicadores debe ser adecuado c)¿Cómo discriminar el peso específico de cada variable sobre la exclusión en salud? (Búsqueda de un índice compuesto) Método cuantitativo

25. Dimensiones de análisis y causas de exclusión en salud[1] [1]Si es posible, indique tasas para grupos específicos (edad, origen étnico, urbano/rural).

26. Cálculo de un indicador continuo de exclusión basado en la familia de medidas de Foster, Greer, y Thorbecke (FGT) (1984) Método: Análisis factorial -conglomerados: estratificación de la población por riesgo de exclusión -escala óptima: transformación de escalas categóricas en numéricas - análisis de componentes principales: estimación de las variables principales de exclusión Incorpora los siguientes elementos de análisis: La incidencia de la exclusión: ¿Cuánta población se halla excluida? La intensidad de la exclusión: ¿Cuál es el grado de exclusión de la población reportada como excluida? ¿Cuál es la brecha frente a la situación óptima de no-exclusión? La severidad de la exclusión: ¿Cuál es el grado de desigualdad entre los niveles de exclusión de la población? Método cuantitativo: índice compuesto

27. El índice global refleja tanto la incidencia de la exclusión (magnitud de personas) como su intensidad y puede ser interpretado como el esfuerzo potencial requerido para eliminar la exclusión a través de diversas intervenciones. El índice de exclusión puede ser expresado como: m I =  j=1 (n j / n) I j Donde I  = índice de exclusión global I  j = índice de exclusión del grupo j nj = número de individuos pertenecientes al subgrupo j n = población total m = total de segmentos poblacionales Método cuantitativo

28. Los valores del índice van de 0 a 1 0 = no hay exclusión 1= exclusión es total Exclusión leve= menor de 0.15 Exclusión moderada= 0.25 – 0.5 Exclusión severa= mayor de 0.5 Valores de índice

29. Entrevista a informantes clave Grupos focales Se aplica después del componente cuantitativo, para aclarar aspectos relacionados con las causas de exclusión Desafío: selección del conjunto de participantes Metodología: Método cualitativo

30. Es posible caracterizar la exclusión en salud. Existen gradientes de exclusión: importante ir más allá de los promedios Es importante hacer mediciones subnacionales Incorporación de nuevos indicadores de acuerdo a la necesidad del país Fenómeno dinámico: necesidad de monitoreo Lecciones aprendidas

31. Uso de la metodología para monitoreo y profundización del diagnóstico en niveles locales Uso del concepto de exclusión social en salud para direccionar y evaluar políticas sociales Uso del concepto y de la información acerca de la exclusión social en salud para construir ciudadanía en salud Posibilidad de ordenar los recursos de la cooperación internacional en torno al combate a la exclusión en salud Perspectivas

32. Entre 2001 y 2005 se caracterizó la exclusión en salud a nivel nacional en Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú y Republica Dominicana A nivel subnacional la caracterización se ha realizado en México DF y en el Estado de Guanajuato (México) y en Honduras (Cinco Mancomunidades) Ejemplos de uso del instrumento en políticas públicas: Paraguay utiliza la caracterización como instrumento de monitoreo de las políticas de salud. En 2006 el INE realizo la tercera medición consecutiva Bolivia utilizo el estudio para poner salud como tema en el dialogo productivo nacional y en la Asamblea Constituyente Ecuador uso el estudio para iniciar el proceso de aseguramiento universal Estudios de caracterización de la exclusión en salud ya realizados y sus usos en países de la Región

33. Causas de exclusión en salud por país (OPS-OMS, 2004)