Le Sindromi Ischemiche Periferiche Acute

1. Le Sindromi Ischemiche Periferiche Acute Quale gestione in Pronto Soccorso? Dott. Salvatore Chessari Mercoledì 17 ottobre 2001 Le Sindromi Ischemiche Periferiche

2. Definizione L’insufficienza circolatoria acuta è, in genere, la conseguenza di una ostruzione intrinseca delle grosse arterie. Presenta un tasso di amputazioni che oscilla tra il 15 ed il 30% con elevata mortalità (20-30%). Le Sindromi Ischemiche Periferiche

3. Obiettivi delle linee guida • Gestione uniforme del paziente in PS • Utilizzo razionale dei mezzi diagnostici • Diagnosi precoce • Valutazione della durata e gravità dell’ischemia • Scelta del reparto di ammissione • Primo trattamento non specialistico Le Sindromi Ischemiche Periferiche

4. Ischemia critica trombosi 40% embolia 40% altre 20% Ischemia relativa AOP M. Buerger Arteriti Etiologia Le Sindromi Ischemiche Periferiche

5. Etiologia (trombosi) • Su stenosi preesistenti e/o con fattori predisponenti (ipovolemia, policitemia, trombocitemia, crioglobulinemia, bassa gittata) • Aneurismi • Arteriopatie infiammatorie • Protesi • Traumatismi • Tossiche (stupefacenti, …) Le Sindromi Ischemiche Periferiche

6. Aneurisma aorta addominale longitudinale trasversale Le Sindromi Ischemiche Periferiche

7. Placca su ICA con stent Le Sindromi Ischemiche Periferiche

8. Etiologia (traumatismi)(quadri emorragici e/o trombotici) • Ferite arteriose (emorragia con ischemia a valle) • Contusioni (ischemia per trombosi) • Traumi indiretti (emorragia e/o ischemia) • Traumi iatrogeni Le Sindromi Ischemiche Periferiche

9. A genesi cardiaca nell’80% dei casi. Arteriose Venose (embolia paradossa) Non identificata 10% Fibrillazione atriale (2/3 dei casi) CHD (IMA, ipocinesia, aneurisma) Valvulopatie Protesi valvolari Miocardiopatia dilatativa Mixoma atriale Endocarditi Aneurismi Placche ulcerate Embolia paradossa Etiologia (embolie) Le Sindromi Ischemiche Periferiche

10. Placca ulcerata su ICA Le Sindromi Ischemiche Periferiche

11. Trombosi venosa ricanalizzata Trombosi venosa ricanalizzata Le Sindromi Ischemiche Periferiche

12. Fibrillazione atriale ed embolia periferica • Carotidi 15% • Arti superiori 15% • Collaterali aorta addominale 15% • Carrefour aortico – AA iliache 20% • Biforcazione femorale 35% • Poplitea – tibiali 15% Le Sindromi Ischemiche Periferiche

13. Il paziente a rischio • Pz con malattia vascolare in altra sede • Fibrillante • Diabetico • Uremico • Tossicodipendente • Anziano • Trombofilici • …. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

14. Grading AOP aorto.iliaca Le Sindromi Ischemiche Periferiche

15. Anamnesi Semeiotica Velocimetria Doppler EcoColor Doppler Angiografia Esami complementari Laboratorio ( emogruppo emocromo, coagulazione, azotemia, creatininemia, elettroliti sierici, enzimi muscolari) ECG RX Torace Ecocardiografia Ecografia TC Angio-RMN Diagnostica Le Sindromi Ischemiche Periferiche

16. Pallore Dolore Ipotermia Disturbi sensitivi Paralisi Assenza dei polsi ed eventualmente: Cianosi, marezzatura Impotenza funzionale Prostrazione Shock Sintomatologia Le Sindromi Ischemiche Periferiche

17. Semeiotica • Gradiente termico 15 – 20 cm a valle della sede di ostruzione • Verifica dei polsi, anche controlaterali • Deficit sensitivo - motorio Le Sindromi Ischemiche Periferiche

18. Velocimetria Doppler • Metodica semplice, portatile, innocua, rapida, indispensabile per valutare il circolo più periferico (tibiale, radiale, ulnare, arcate palmari e plantari, dita) e misurare la pressione arteriosa distrettuale. • LIMITE: non precisa la genesi, il tipo e la sede dell’occlusione, fortemente operatore-dipendente. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

19. EcoColor Doppler • E’ in grado di precisare la sede e la genesi dell’occlusione e valutare il circolo a valle e a monte. • LIMITE: maggior durata d’esame, forte operatore-dipendenza, necessità di training educativo. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

20. Biforcazione carotidea Le Sindromi Ischemiche Periferiche

21. Complesso miointimale su CCA Le Sindromi Ischemiche Periferiche

22. CCA con placca ateromasica Le Sindromi Ischemiche Periferiche

23. Placca su CCA - trasversale Le Sindromi Ischemiche Periferiche

24. Trombosi carotidea Le Sindromi Ischemiche Periferiche

25. Stenosi biforcazione carotidea Le Sindromi Ischemiche Periferiche

26. Carotide comune ulcerata Le Sindromi Ischemiche Periferiche

27. Occlusione carotide interna Le Sindromi Ischemiche Periferiche

28. ICA ed A. ascellare Le Sindromi Ischemiche Periferiche

29. Angiografia • Utile in caso di dubbio diagnostico o come esame preoperatorio o per radiologia interventistica. • Talora il chirurgo opera sulla sola base dell’ecodoppler. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

30. Diagnosi di gravità • Moderata: ipotermia, con comparsa e/o aggravamento di claudicatio. Non deficit neurologico. Demodulazione del flusso al Doppler. • Severa: dolore ischemico e/o deficit neurologico progressivo: sensitivo (sfioramento, tatto, pressione, dolore)-motorio. Flusso arterioso assente al Doppler, presente il venoso. • Irreversibile: arto ipotermico, paralitico, insensibile con rigidità muscolare. Nessun flusso al Doppler. Non dolore per deficit neurologico-sensitivo. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

31. Diagnosi differenziale • Trombosi: anamnesi, segni di ischemia cronica, diagnostica. • Embolie: anamnesi, assenza di preesistente ischemia. • Aneurisma dissecante dell’aorta: assenza del focolaio embolizzante, pregressa ed importante ipertensione, dolore iniziale al torace esteso in senso cranio-caudale, ma talora con iniziale estremità fredda e scomparsa dei polsi, allargamento del mediastino. • Occlusione venosa acuta (phlegmasia coerulea o alba dolens): assenza di disturbi sensitivi, edema, temperatura dell’arto. • Acrocianosi: dolore, ipotermia, cianosi delle estremità. • Eritromelalgia: “bruciore” alle estremità, calore e “cianosi rossa”. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

32. d.d. fra trombosi venosa iliaco-femorale e occlusione arteriosa acuta Le Sindromi Ischemiche Periferiche

33. Rottura di aneurisma dell’aorta addominale

34. Diagnosi differenziale • Sindromi neurovascolari • Flebiti • Neuropatie • Reumopatie • Discopatie Le Sindromi Ischemiche Periferiche

35. Quanto può sostare il pz in PS?Resistenza all’ischemia dei vari tessuti corporei • 4 - 6 h: muscolo • circa 12 h: tessuto connettivo • 12 - 24 h: tessuti nervosi Le Sindromi Ischemiche Periferiche

36. Cosa, sicuramente, non fare in PS • Disporre l’arto in posizione antideclive • Immobilizzare l’arto • Riscaldare l’arto • Somministrare vasodilatatori (ipotensione e furto) Le Sindromi Ischemiche Periferiche

37. Cosa fare in PS (trattamento medico) • Analgesia • Bendaggio protettivo con cotone (evita anche l’ipotermia) • Disporre l’arto in posizione leggermente declive • Eparine a basso peso molecolare sc. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

38. Cosa fare in PS (forse!?) • Anticoagulanti (eparina sodica 10000 UI ev in monodose oppure 20000-30000 UI nelle 24h per raddoppiare l’aPTT), tranne nei casi traumatici. • Mantenere una buona idratazione, diuresi osmotica con mannitolo, furosemide e bicarbonato per correggere l’acidosi metabolica. • Emoreologici ev • Papaverina ev Le Sindromi Ischemiche Periferiche

39. Dove ricoverare • Chirurgia generale o vascolare (se possibile intervento) • Angiologia • Medicina • Geriatria E comunque trasferimento protetto!? Le Sindromi Ischemiche Periferiche