Didier Bresson, DES Cardiologie, Montpellier, lundi 2 février 2009

1. Didier Bresson, DES Cardiologie, Montpellier, lundi 2 février 2009

2. Plan • I/ Brefs rappels • II/ Présentation de l’article

3. HEMO- -FILTRATION -DIALYSE CONVECTION CONDUCTION GRADIENT DE PRESSION GRADIENT DE CONCENTRATION

5. Dialyse continue • Clairance par heure moindre • Mais pas sur 24H • Intérêt notamment pour l’épuration cytokinique • Décoagulation continue (saignement) • Circuit extracorporel (perte de nutriments, moindre efficacité des ATB, risque infectieux)

6. Objectifs de cette revue • Résumer les preuves dont on dispose pour établir une prise en charge de l’IRA • Délimiter les zones d’ombres où de nouvelles preuves sont nécessaires

7. La population des articles correspond-t-elle à mon patient ? Comment décoaguler le circuit ? Quelle membrane ? Quand débuter la dialyse ? Dialyse continue ou dialyse intermittente ?

8. Caractéristiques de cette revue • Articles jusqu’en octobre 2007 • Essai randomisé avec groupe contrôle • Ou bien étude prospective de cohorte • Résultats en terme de mortalité, de durée de séjour, évolution vers dialyse chronique, hypotension.

9. Caractéristiques de cette revue • Pour évaluer la qualité méthodologique des articles : Jadad score (inférieur à 3= méthodologie insuffisante) et Downs and Black (cohorte et RCT)

10. Quelles études retenues ? MEDLINE 1966-octobre 2007 EMBASE 1988- octobre 2007 Revues EBM octobre 2007

11. Selon quels critères ? • 1/ type d’étude (RCT ou bien prospectif avec au moins 10 pts) • 2/ population : adulte, IRA • 3/ donnée de l’étude : modalité de dialyse, délai d’instauration, dose, type de membrane, anticoagulation, dialysat. • 4/ résultats : mortalité, durée de séjour, évolution vers dialyse chronique, PA, complications (filtre, saignements)

12. Et comment les données sont-elles traitées?

13. Et comment les données sont-elles traitées?

14. Et comment les données sont-elles traitées?

15. Quels résultats ? • Epidémiologie • Indication et délai de début de dialyse • Modalités de dialyse • Dose de dialyse • Anti coagulation • Membrane • Composition du dialysat • Importance de la prise en considération des coûts dans la stratégie

16. Epidémiologie • Problème de la définition de l’IRA (plus de 35…) • Augmentation de l’incidence de l’IRA (âge moyen, comorbidités, 21/1000 aux EU 2002, mais épidémiologie sur patients graves) • Incidence du recours à la dialyse est bas (4%) mais associé à mortalité intra-hospitalière importante (65%)

17. Indication et délai de début de dialyse • les critères sont différents de ceux de la dialyse chronique (encéphalopathie, péricardite, coagulopathie) • Indications retenues par les auteurs : Hypervolémie hyperkaliémie Acidose métabolique Ne répondant pas au traitement médical

18. Indication et délai de début de dialyse • 2 RCT et une étude de cohorte • N=106, Groupe dialyse précoce (6h débit urinaire inférieur à 30ml/h), pas de différence (mortalité, évolution vers dialyse chronique) • N=28, en faveur de dialyse précoce mais définitions inhabituelles, difficile pour m. e. pratique • Cohorte : en faveur dialyse précoce Pas assez de données

19. Modalités de dialyse (CRRT/ intermittent) • 9 RCT (N= 1000) • 7 (N=900) rapportent la mortalité toute cause à sortie hôpital, sortie USI, ou à 28J. • Pas de différence en terme de mortalité • De même pour évolution vers dialyse chronique chez les survivants, • De même pour la durée de séjour. • 3 (N=274) pas de différence en terme de variation tensionnelle. (En opposition/ données de cohorte)

20. Modalités de dialyse (CRRT/ intermittent)

21. Dialyse conventionnelle : HDF/HD • N=39 • Pouvoir statistique faible • Pas de différence sur données pertinentes Pas assez de données

22. SLED/ dialyse continue • 2 RCT, faible pouvoir statistique, pas de différence. • Pas de données sur SLED/ dialyse conventionnelle. Pas assez de données

23. Dialyse continue : HF/ HDF • N=206 • Réduction de la mortalité à 28J en faveur de HDF. • Mais dose de dialyse plus importante dans groupe HDF. Pas assez de données

24. Dose de dialyse • Dialyse continue • N=500, 20ml/kg/h vs 35 et plus : pas de différence pour l’évolution vers la dialyse chronique • réduction de la mortalité en faveur haute dose.

25. Dose de dialyse • Dialyse conventionnelle : • N=200, faible pouvoir statistique, 2 études « poolées » avec indice d’hétérogénéité important, nécessité étude RCT, avec ces réserves : • Pas de différence en terme de mortalité Pas assez de données

26. Anti coagulation • N=30, RCT, citrate vs HNF : durée de vie du filtre supérieure et risque hémorragique moindre, • N=26, RCT, hirudine vs HNF : pas de différence en terme de durée de vie du filtre.

27. Membrane Dérivé cellulosique Synthétique Perméabilité Compatibilité hémobiologique (activation du complément) Coût élevé

28. Membrane • 4 RCT, haute perméabilité vs basse perméabilité en dialyse conventionnelle, pas de différence en terme de mortalité, ou bien d’évolution vers la dialyse chronique. • Dialyse continue : de façon générale, haute perméabilité recommandée. • 7 RCT, N=720, cellulose modifié vs synthétique, tendance à plus grande mortalité dans groupe cellulose (IC=0,9 -1,27, RR=1,11) Il faut éviter les membranes en cellulose modifié

29. Composition du dialysat • 1 RCT, N=120, dialyse continue, bicarbonate vs lactate, pas de différence en terme de mortalité, mais plus d’événement CV dans le groupe bicarbonate. • 1 RCT, N=29 dans la dialyse conventionnelle : même résultat.

30. Importance de la prise en considération des coûts dans la stratégie • La dialyse continue coûte 1100 à 3700 $ de plus par semaine que la dialyse conventionnelle (IDE) • Le coût élevé de la dialyse en aigu est à comparer au coût très élevé que nécessite l’évolution vers la dialyse chronique.

31. Stratégie proposée Les données correspondent-elles à mon patient? Il s’agit de patients sévères

32. Quand débuter la dialyse ? Après avoir évalué la volémie, l’état acido-basique, le débit urinaire, HD, statut nutritionnel, avantages potentiels d’une initiation précoce à peser en regard des risques (saignement, infection, hémolyse)

33. Dialyse continue ou conventionnelle ? Même pour les patients les plus graves, pas de bénéfice pour la dialyse continue, et coût plus élevé. Si dialyse continue, dose d’au moins 35 ml/kg/h

34. Comment décoaguler le circuit ? HNF sauf si haut risque de sgt : citrate (mais coût plus élevé)

35. Quelle membrane ? Les membranes en cellulose modifié ne doivent pas être utilisées. Pour le dialysat, ça dépend des désordres HE

36. Zones où les données sont insuffisantes • Données consensuelles sur la définition de l’IRA • Données épidémiologiques limitées (patients graves) • Délai instauration dialyse, durée de traitement • 80% études IRA Jadad inférieur à 3 • ATN (dose/type) et RENAL

37. Merci pour votre attention

38. Jadad • Jadad : que pour essai randomisé controllé, Ce score comprend trois critères : la randomisation, le caractère aveugle et la mention des drop-outs (sorties d’études) et des withdrawals (arrêts de traitements). Un point est attribué pour la présence de chacun des critères. Un point supplémentaire est ajouté ou retranché selon que, séparément, la randomisation et l’insu sont corrects ou non corrects. Sur 5 points possibles, un score inférieur à 3 indique une qualité méthodologique insuffisante pour la RCT. Il faut y ajouter, au minimum, le critère de la présence d’une analyse en intention de traiter.

39. Downs et Black • Downs et Black ont élaboré un questionnaire comportant 27 items et une cote sur 32 points pour évaluer aussi bien les études randomisées que les études non randomisées. Ce questionnaire aborde la qualité de la publication, sa validité externe et interne (biais, facteurs confondants) ainsi que la puissance. Ces auteurs estiment, comme de nombreux autres experts qui utilisent ce questionnaire, que celui-ci est performant et applicable, mais encore améliorable.