Traitement antithrombosant chez le coronarien en cas d’intervention chirurgicale extra cardiaque

1. Traitement antithrombosant chez le coronarien en cas d’intervention chirurgicale extra cardiaque Pierre-louis MICHEL Journées de l’AFLC. Beyrouth. 11-12 Mai 2007

2. Traitement antiplaquettaire chez le coronarien • Aspirine doit être donnée et poursuivie indéfiniment chez le coronarien stable. • Après un SCA, la double association Aspirine -clopidogrel doit être prescrite et poursuivie 9 à 12 mois. (étude CURE) • Après implantation d’une endoprothèse, le clopidogrel doit être donné en association avec l’aspirine pendant 1 mois pour une endoprothèse nue et 6 à 12 mois pour une endoprothèse active

3. Interruption du traitement antiplaquettaire • Est-elle suivie d’un phénomène de rebond avec augmentation des épisodes thrombotiques? • Faut-il arrêter un traitement avant une chirurgie programmée, en raison du risque hémorragique? • Faut-il prescrire un traitement de substitution?

4. Arrêt des AAG et SCA Collet.Circulation. 2004; 110: 2361

5. Arrêt des AAG et SCA (2) Collet. Circulation. 2004; 110: 2361

6. Arrêt des AAG et SCA (2) Collet. Circulation. 2004; 110: 2361

7. Aspirine et chirurgie • Revue de la littérature (Medline) sur le risque d’accident thrombotique en cas d’arrêt de l’aspirine et le risque hémorragique en cas de poursuite. • Aspirine multiplie le risque hémorragique par un facteur 1.5 sans augmenter la gravité (sauf en neurochirurgie et après RTUP). Burger. J Intern Med. 2005; 257: 399

8. Sirolimus: • 335 jours 4 jours (colonoscopie) • 375 jours 15 jours (spontané) • Paclitaxel: • 343 jours 5 jours (RTUP) • 442 jours 7 jours (colon)

9. Effet de l’arrêt du clopidogrel après implantation d’une endoprothèse Eude BASKET – LATE JACC.2006;48:2584

10. Effet de l’arrêt du clopidogrel après implantation d’une endoprothèse Évènements tardifs Étude BASKET – LATE.JACC.2006;48:2584

11. Effet de l’arrêt du clopidogrel après implantation d’une endoprothèse Évènements tardifs Etude BASKET – LATE.JACC.2006;48:2584

12. Effet de l’arrêt du clopidogrel après implantation d’une endoprothèse Étude BASKET – LATE.JACC.2006;48:2584

13. Thromboses tardives de stents actifs Meta-analyse des études randomisées • Meta-analyse de 14 études ayant inclus 6675 patients , et ayant comparées des endoprothèses nues et actives. • 8 études avec un suivi > 1 an. Bavry. Am. J Med. 2006; 119: 1056

14. Thromboses tardives de stents actifs Meta-analyse des études randomisées Bavry. Am. J Med. 2006; 119: 1056

15. Thromboses tardives de stents actifs Meta-analyse des études randomisées Bavry. Am. J Med. 2006; 119: 1056

16. Thrombose tardive de stents actifs • Série prospective de 2229 patients consécutifs ayant eu une implantation d’un ou de plusieurs stents actifs ( sirolimus 1062 pts, paclitaxel 1167 pts) entre avril 2002 et janvier 2004. • Aspirine poursuivie indéfiniment et clopidogrel au moins 3 mois après Cypher et 6 mois après Taxus. • Après an suivi de 9 mois, 29 pts ont une thrombose de stent: 14 subaiguës et 15 tardives. • 13 décès (45% de mortalité) Iakovou. JAMA.2005;293: 2126.

17. Thrombose tardive de stents actifs (2) Iakovou. JAMA.2005;293: 2126.

18. Chirurgie précoce après pose de stent • 40 patients opérés moins de 40 jours (1-39 moyenne 13 jours) après une angioplastie avec pose d’un stent nu. • 7 infarctus, 11 saignements majeurs et 8 décès. • Tous les infarctus et les décès , et 8 hémorragies sur 11 sont survenues chez les patients opérés dans les 2 premières semaines. Kaluza. JACC. 2000; 35: 1288

19. Chirurgie précoce après pose de stent (2) • 207 patients opérés à la Mayo Clinic entre 1990 et 2000 dans les 2 mois ayant suivis une ATL réussie avec implantation d’un stent. • 8 sont décédés ou ont eu un IdM ou une thrombose de stent Wilson.JACC. 2003; 42: 234

20. Le risque hémorragique périopératoire des AAP est variable selon la nature de l'acte chirurgical. L'essentiel des études porte sur des actes chirurgicaux pour lesquels les conséquences fonctionnelles ou vitales du saignement sont notoires (ORL, ophtalmologie), et sur des actes souvent encadrés par des médicaments ayant une activité antiplaquettaire (chirurgie cardiaque, orthopédie), qu'il s'agisse de thérapeutiques antithrombotiques (aspirine) ou antalgiques (AINS) Beaucoup d'actes ne sont pas abordés en raison de l'absence de données claires sur le risque hémorragique en présence d'AAP.

21. Niveaux de preuve • I: Étude randomisée avec une faible risque  et  (puissance élevée)- méta-analyse • II: Étude randomisée avec un risque  élevé ou une puissance faible (1-  >10%) • III:Étude de cohorte/ Étude cas/témoins • IV: Étude cas/témoins historiques • V: Étude de cas/ Avis d’experts

22. Niveau de preuve 2 • Les AINS en postopératoire de chirurgie prostatique par voie haute n'augmentent que faiblement les pertes sanguines, sans conséquence sur les besoins transfusionnels. La ticlopidine en pré et postopératoire augmente le saignement et les besoins transfusionnels postopératoires dans la résection trans-urethrale de prostate(RTUP). En revanche, les données de la littérature sont contradictoires sur le risque hémorragique et l'exposition transfusionnelle des patients sous aspirine ou AINS en préopératoire de RTUP (niveau de preuve II à III) Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

23. Niveau de preuve 3 • L'aspirine en préopératoire n'augmente pas le risque de survenue d’un hématome cervical ou d’une hémorragie intracrânienne dans la chirurgie vasculaire carotidienne • Dans la chirurgie prostatique par voie haute, l'aspirine en préopératoire peut augmenter le saignement et les besoins transfusionnels. • Le risque hémorragique en chirurgie générale est considéré comme fort lorsque les patients sont traités par thiénopyridines en préopératoire Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

24. Traitement de substitution • AINS peuvent inhiber l’activation plaquettaire par la voie de la thromboxane A2 par le biais d’une inhibition réversible de l’activité Cox 1. Flurbiprofène (Cebutid 50mgX2 /j) est parfois utilisé. • HBPM à doses curatives est inefficace pour prévenir les thromboses aiguës de stents et comporte un risque hémorragique

25. En l’état actuel des connaissances, aucun traitement substitutif (HNF ou HBPM à doses curatives, dérivé des salicylates (triflusal) ou AINS n’a été validé de façon prospective, même si le flurbiprofène possède une AMM comme agent anti-plaquettaire dans la maladie coronaire. • Délai = 10 j Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

26. Évaluation du risque Facteurs favorisant les hémorragies Facteurs favorisants les épisodes ischémiques Atcd hémorragique Ulcère GD Neurochirurgie RTUP Grand décollement Chirurgie postérieure de l’oeil SCA récent. ATL récente Récidive de SCA FEVG < 30% Atteinte tritronculaire Diabète Longueur stent >25mm Petit vaisseau Revascularisation incompléte

27. Risque hémorragique de l’intervention Endoprothèse Coronaire Pharmaco-active Intermédiaire Mineur Majeur -Reporter l’intervention au-delà de 6 semaines après la pose de l’EC Si impossible ou au-delà de 6 semaines -Maintien AAP -Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC Si impossible -Arrêt ASA-Clopidogrel 10 jours et substitution -Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC Si impossible -Arrêt Clopidogrel 5 jours et maintien ASA Majeur Risque de thrombose du stent -Arrêt ASA 10 jours et substitution Modéré -Maintien ASA -Maintien ASA Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel Risque de thrombose de stent: Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par 2 AAP ou patient avec facteur de risque Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an