Assistenza riproduttiva in pazienti HIV

1. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Assistenza riproduttiva in pazienti HIV+ Elisabetta Chelo* e Claudia Livi*, Francesca Vichi e Francesco Mazzotta *Centro di procreazione assistita DEMETRA � Firenze U.O. Malattie infettive � Azienda Sanitaria di Firenze

2. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Agli inizi degli anni �80 l�incubo della diffusione dell�AIDS e la consapevolezza del contagio verticale madre�bambino hanno fortemente stigmatizzato l�assistenza riproduttiva alle coppie dove uno o entrambi i partner erano sieropositivi.

3. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Da quando sono state introdotti i trattamenti antiretrovirali le morti da AIDS sono rapidamente crollate e l�infezione da HIV ha visto radicalmente cambiare la prognosi, trasformandosi in una malattia cronica.

4. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Nei paesi pi� ricchi per le persone HIV+ vi � un pi� facile accesso alle terapie e le migliorate condizioni di vita, le accresciute prospettive di sopravvivenza hanno fatto aumentare le richieste per una migliore qualit� di vita e tra queste, richiesta di poter avere un figlio.

5. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Le coppie con patologia infettiva si rivolgono alle strutture sanitarie per avere un figlio: Per diminuire il rischio di trasmissione orizzontale perch� hanno dei problemi di infertilit�

6. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze � stato segnalato un aumento dell�infertilit� nelle coppie in cui uno dei partner � sieropositivo. Aumento percentuale delle infezioni del tratto genitale. Aumento dei problemi tubarici. Relativa dispermia dovuta al trattamento di sperm washing.

7. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Il nostro programma di assistenza riproduttiva per pazienti HIV+ Tecnica applicata dal gennaio 2003 in collaborazione con l�Unit� di malattie infettive dell�ASL 10 (direttore Prof Mazzotta) grazie ad uno specifico fondo. L�assistenza viene erogata tramite SSN. Nei maschi HIV+ i campioni trattati vengono congelati in vials di sicurezza e conservati a meno 196� in azoto liquido sino all�esecuzione del ciclo di fecondazione assistita.

8. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Chi siamo in grado di trattare Coppie sierodiscordanti con maschio HIV+ Coppie sierodiscordanti con donna HIV+ Coppie con entrambi i partners sieropositivi

9. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Tecniche di riproduzione assistita in coppie sierodiscordanti (maschio +). L�infezione da HIV pu� essere oggi considerata una malattia cronica. La trasmissione del virus tramite lo sperma pu� essere annullata o ridotta a percentuali molto basse dai trattamenti di sperm washing. Il rischio di trasmissione con rapporti liberi � sicuramente molto pi� alto.

10. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Rationale del progetto Tre criteri (dal 2002, Linee guida del Comitato Etico della ASRM): L�aspettativa di vita allungata La trasmissione verticale scesa al 1% L�aumento del rischio di trasmissione se rapporti non protetti per la ricerca di una gravidanza si alla riproduzione assistita

11. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Rischio di rapporti non protetti Rapporti mirati non protetti 1 / 500 il rischio di infettare il partner. 92 coppie sierodiscordanti con maschio HIV+ che hanno avuto rapporti accuratamente mirati ma non protetti si sono avute (Mandlebrot et al 1997; 349:850-851)

12. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Il nostro programma di �sperm washing� Liquido seminale centrifugato in ungradiente di densit� Si esegue PCR per HIV- RNA; se negativo si utilizza il seme Se positivo (0,9 - 6% rischio di positivit� in letteratura)

13. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Il nostro programma di �sperm washing� All�arrivo della risposta, se l�RNA virale risulta indosabile o al di sotto delle 50 copie, il campione di liquido seminale trattato viene trasferito in un contenitore pi� grande in attesa del suo utilizzo per una tecnica di riproduzione assistita. In tutti i casi eseguiti fino ad oggi il test di identificazione dell�RNA virale ha dato esito negativo

14. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Lo �sperm washing� � sicuro L�unico caso documentato in letteratura di sieroconversione dovuto all�applicazione di tecniche riproduttive � imputabile ad un erroneo trattamento del liquido seminale. Centres for Disease Control and Prevention. HIV -1 infection and artificial insemination with processed semen. MMWR 1990;39:249,255-6

15. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Che trattamenti possiamo offrire a coppie sierodiscordanti maschio HIV+ IUI (inseminazione intrauterina ) FIVET (fertilizzazione in vitro) ICSI (intracytoplasmic sperm injection)

16. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Risultati delle IUI in coppie sierodiscordanti maschio HIV+ Inseminazione intrauterina (IUI) Utilizzata sin dal 1990 Un caso di sieroconversione riferibile ad IUI (1990) Non era stato utilizzato un gradiente di densit�, non era stato testato il campione prima dell� IUI Studi europei 3166 inseminazioni, 1263donne 393nascite, nessuna sieroconversione (Politch, 2002, e Semprini, 1992, 1998) Pregnancy: 30.7% per cycle (Marina, Fert Ster, 1998)Pregnancy: 30.7% per cycle (Marina, Fert Ster, 1998)

17. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Inseminazione Intrauterina (IUI) Per essere efficace almeno 1 x106 spermatozoi trattati vengono inseriti in utero attraverso un sottile catetere.

18. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Vantaggi: Poco invasiva, economica Svantaggi: Bassa percentuale di gravidanze Maggiore esposizione allo sperma Necessit� di testare il campione in poche ore per poterlo utilizzare �a fresco� Inseminazione Intrauterina (IUI)

19. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze La Fecondazione in vitro (FIVET)

20. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

21. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze La ICSI

22. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Assistenza riproduttiva in donne HIV+ Nelle donne sieropositive in gravidanza, trattate con antivirali e in cui il taglio cesareo viene programmato evitando la rottura delle membrane ed evitando l�allattamento al seno il rischio di trasmissione si abbassa al di sotto del 2%. (Mofenson LM et al. N.EnglJ Med 1999;341:385 �93)

23. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Anche le donne sieropositive possono essere inserite in un programma di assistenza riproduttiva. Dopo un counselling adeguato vengono programmate delle inseminazioni e, in alcuni casi, le coppie vengono addestrate ad eseguire autoinseminazioni. Solo dopo il fallimento di quest�approccio o in presenza di altri fattori di infertilit� aggiuntivi si inseriscono queste pazienti in programmi di fecondazione in vitro (Fivet o ICSI) Assistenza riproduttiva in donne HIV+

24. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Che trattamenti possiamo offrire a coppie sierodiscordanti con donne HIV+ Training per autoinseminazione IUI (inseminazione intrauterina con o senza induzione farmacologica dell�ovulazione) Fivet /ICSI

25. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Percorso per coppie sierodiscordanti che desiderano figli.

26. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Chi opera nel campo della riproduzione umana sa che rischi anche molto alti sono corsi regolarmente da individui e coppie sane o apparentemente sane. Molte malattie genetiche possono causare grandi sofferenze e madri cardiopatiche e diabetiche rischiano la propria vita pur di mettere al mondo un figlio.

27. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze Concludendo l�infezione da HIV non pu� costituire di per s� un criterio di esclusione dall�accesso alle tecniche di procreazione assistita. Le coppie debbono poter avere accesso ad un counselling informato e non discriminatorio. La decisione finale rispetto alle scelte procreative spetta alla coppia e questa deve essere rispettata dagli operatori.