Assistenza riproduttiva in pazienti HIV+

1. Assistenza riproduttiva in pazienti HIV+ Elisabetta Chelo* e Claudia Livi*, Francesca Vichi e Francesco Mazzotta *Centro di procreazione assistita DEMETRA – Firenze U.O. Malattie infettive – Azienda Sanitaria di Firenze Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

2. Agli inizi degli anni ’80 l’incubo della diffusione dell’AIDS e la consapevolezza del contagio verticale madre–bambino hanno fortemente stigmatizzato l’assistenza riproduttiva alle coppie dove uno o entrambi i partner erano sieropositivi. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

3. Da quando sono state introdotti i trattamenti antiretrovirali le morti da AIDS sono rapidamente crollate e l’infezione da HIV ha visto radicalmente cambiare la prognosi, trasformandosi in una malattia cronica. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

4. Nei paesi più ricchi per le persone HIV+ vi è un più facile accesso alle terapie e le migliorate condizioni di vita, le accresciute prospettive di sopravvivenza hanno fatto aumentare le richieste per una migliore qualità di vita e tra queste, richiesta di poter avere un figlio. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

5. Le coppie con patologia infettiva si rivolgono alle strutture sanitarie per avere un figlio: • Per diminuire il rischio di trasmissione orizzontale • perché hanno dei problemi di infertilità Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

6. È stato segnalato un aumento dell’infertilità nelle coppie in cui uno dei partner è sieropositivo. • Aumento percentuale delle infezioni del tratto genitale. • Aumento dei problemi tubarici. • Relativa dispermia dovuta al trattamento di sperm washing. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

7. Il nostro programma di assistenza riproduttiva per pazienti HIV+ • Tecnica applicata dal gennaio 2003 in collaborazione con l’Unità di malattie infettive dell’ASL 10 (direttore Prof Mazzotta) grazie ad uno specifico fondo. • L’assistenza viene erogata tramite SSN. • Nei maschi HIV+ i campioni trattati vengono congelati in vials di sicurezza e conservati a meno 196° in azoto liquido sino all’esecuzione del ciclo di fecondazione assistita. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

8. Chi siamo in grado di trattare • Coppie sierodiscordanti con maschio HIV+ • Coppie sierodiscordanti con donna HIV+ • Coppie con entrambi i partners sieropositivi Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

9. Tecniche di riproduzione assistita in coppie sierodiscordanti (maschio +). • L’infezione da HIV può essere oggi considerata una malattia cronica. • La trasmissione del virus tramite lo sperma può essere annullata o ridotta a percentuali molto basse dai trattamenti di sperm washing. • Il rischio di trasmissione con rapporti liberi è sicuramente molto più alto. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

10. Rationale del progetto Tre criteri (dal 2002, Linee guida del Comitato Etico della ASRM): • L’aspettativa di vita allungata • La trasmissione verticale scesa al 1% • L’aumento del rischio di trasmissione se rapporti non protetti per la ricerca di una gravidanza si alla riproduzione assistita Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

11. Rischio di rapporti non protetti • Rapporti mirati non protetti • 1 / 500 il rischio di infettare il partner. • 92 coppie sierodiscordanti con maschio HIV+ che hanno avuto rapporti accuratamente mirati ma non protetti si sono avute (Mandlebrot et al 1997; 349:850-851) 4 sieroconversioni Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

12. Il nostro programma di “sperm washing” • Liquido seminale centrifugato in ungradiente di densità • Si esegue PCR per HIV- RNA; se negativo si utilizza il seme • Se positivo (0,9 - 6% rischio di positività in letteratura) Ciclo cancellato Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

13. Il nostro programma di “sperm washing” All’arrivo della risposta, se l’RNA virale risulta indosabile o al di sotto delle 50 copie, il campione di liquido seminale trattato viene trasferito in un contenitore più grande in attesa del suo utilizzo per una tecnica di riproduzione assistita. In tutti i casi eseguiti fino ad oggi il test di identificazione dell’RNA virale ha dato esito negativo Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

14. Lo “sperm washing” è sicuro L’unico caso documentato in letteratura di sieroconversione dovuto all’applicazione di tecniche riproduttive è imputabile ad un erroneo trattamento del liquido seminale. Centres for Disease Control and Prevention. HIV -1 infection and artificial insemination with processed semen. MMWR 1990;39:249,255-6 Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

15. Che trattamenti possiamo offrire a coppie sierodiscordanti maschio HIV+ • IUI (inseminazione intrauterina ) • FIVET (fertilizzazione in vitro) • ICSI (intracytoplasmic sperm injection) Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

16. Risultati delle IUI in coppie sierodiscordanti maschio HIV+ Inseminazione intrauterina (IUI) • Utilizzata sin dal 1990 • Un caso di sieroconversione riferibile ad IUI (1990) • Non era stato utilizzato un gradiente di densità, non era stato testato il campione prima dell’ IUI • Studi europei • 3166 inseminazioni, 1263donne • 393nascite, nessuna sieroconversione (Politch, 2002, e Semprini, 1992, 1998) Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

17. Inseminazione Intrauterina (IUI) Per essere efficace almeno 1 x106 spermatozoi trattati vengono inseriti in utero attraverso un sottile catetere. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

18. Inseminazione Intrauterina (IUI) Vantaggi: • Poco invasiva, • economica Svantaggi: • Bassa percentuale di gravidanze • Maggiore esposizione allo sperma • Necessità di testare il campione in poche ore per poterlo utilizzare “a fresco” Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

19. La Fecondazione in vitro (FIVET) Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

20. Si identificano gli ovociti, se ne valuta il grado di maturità e quindi gli spermatozoi trattati vengono aggiunti alla coltura o inseriti direttamente nell’ovocita (ICSI) Dopo 18 – 20 ore si osserva l’avvenuta fertilizzazione con l’identificazione dei due pronuclei. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

21. La ICSI Nella ICSI un unico spermatozoo viene inserito all’interno dell’ovocita. • Vantaggi: • Viene utilizzato un unico spermatozoo per ovocita; minimazzione del rischio. • Buone percentuali di successo anche con spermatozooi congelati. • Svantaggi: • Maggiore invasività • Maggiore costo per il SSN. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

22. Assistenza riproduttiva in donne HIV+ Nelle donne sieropositive in gravidanza, trattate con antivirali e in cui il taglio cesareo viene programmato evitando la rottura delle membrane ed evitando l’allattamento al seno il rischio di trasmissione si abbassa al di sotto del 2%. (Mofenson LM et al. N.EnglJ Med 1999;341:385 –93) Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

23. Assistenza riproduttiva in donne HIV+ • Anche le donne sieropositive possono essere inserite in un programma di assistenza riproduttiva. Dopo un counselling adeguato vengono programmate delle inseminazioni e, in alcuni casi, le coppie vengono addestrate ad eseguire autoinseminazioni. • Solo dopo il fallimento di quest’approccio o in presenza di altri fattori di infertilità aggiuntivi si inseriscono queste pazienti in programmi di fecondazione in vitro (Fivet o ICSI) Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

24. Che trattamenti possiamo offrire a coppie sierodiscordanti con donne HIV+ • Training per autoinseminazione • IUI (inseminazione intrauterina con o senza induzione farmacologica dell’ovulazione) • Fivet /ICSI Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

25. counselling Valutazione della fertilità della coppia Programmazione del trattamento Fivet o ICSI IUI Percorso per coppie sierodiscordanti che desiderano figli. Informazioni iniziali Valutazione infettivologica Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

26. Chi opera nel campo della riproduzione umana sa che rischi anche molto alti sono corsi regolarmente da individui e coppie sane o apparentemente sane. Molte malattie genetiche possono causare grandi sofferenze e madri cardiopatiche e diabetiche rischiano la propria vita pur di mettere al mondo un figlio. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze

27. Concludendo l’infezione da HIV non può costituire di per sé un criterio di esclusione dall’accesso alle tecniche di procreazione assistita. Le coppie debbono poter avere accesso ad un counselling informato e non discriminatorio. La decisione finale rispetto alle scelte procreative spetta alla coppia e questa deve essere rispettata dagli operatori. Centro di procreazione assistita DEMETRA - Firenze