Les traitements antirétroviraux sont-ils coût-efficaces dans les pays à faibles ressources ?

1. Les traitements antirétroviraux sont-ils coût-efficaces dans les pays à faibles ressources ? Y.Yazdanpanah Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur ; C.H.Tourcoing Laboratoire de Recherches Économiques et Sociales, CNRS URA 362, Lille

2. Coût-efficace ?

3. Les études coût-efficacité • Relient les coûts d’une stratégie à ses conséquences (cas de maladie évitée, années de vie gagnées)

4. Ratio coût-efficacité • Si nouveau trt A que l’on veut comparer à un trt B (ou à ne rien faire) • coût A - coût B • efficacité A - efficacité B Coût-efficacité des traitements antirétroviraux : 21000 US$/année de vie gagnée

5. Les études coût-bénéfice • Relient les coûts d’une stratégie à ses conséquences exprimées en unités monétaires : coûts et bénéfices en unité monétaire (euros) Le ratio coût-bénéfice d’une stratégie A = bénéfice A (en euros) - coût A (en euros)

6. Les études coût-bénéfice Quelle valeur monétaire attacher à un bien non marchand, un état de santé ?

7. Coût-efficace ?

8. Optimiser l’action médicale • Étudier les conditions optimales de répartition des ressources

9. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

10. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

11. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques Vous êtes “un décideur” et vous avez un budget de 600 000 euros….. d’après Eddy et al. JAMA 1992

12. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

13. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

14. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

15. Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-CoA réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P24 lors des dons de sang 2 300 000

16. Cost-effectiveness of clinical interventions adopted in sub-Saharan Africa Intervention US$/année de vie gagnée Malaria control 1-121 Oral rehydratation therapy 58-580 Preventive therapy for tuberculosis 169-288 Onchocerciasis vector control 171-327 *$/YLS

17. Traitements antirétroviraux

18. Objections à l’utilisation des traitements par les pays en développement avant 2000 • Coûts + coût-efficacité • Absence de formation et d’infrastructures adaptées • Complexité des traitements du VIH • Risque de diffusion étendue de virus résistants • Autres urgences sanitaires • Notion d’équité

19. Annual cost per person for triple therapy in Africa (US$) $12,000 $10,000 $8,000 $6,000 $4,000 $2,000 $0 Drug Access Initiative Domestic production Accelerated access initiative February-April 2001 offers 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Affordable prices 200 – 300 US$/an

20. « Les traitements ARV ne peuvent constituer un choix économique rationnel » • « Même si les médicaments ARV étaient bon marché, ce type de traitement ne serait pas coût-efficace pour la grande majorité des patients en comparaison au traitement des infections opportunistes » Ainsworth et al. Lancet 2000

21. Coût-efficacité des différentes stratégies en terme d’unité monétaire par année de vie gagnée Creese et al, Lancet 2002

23. Coût-efficacité des traitements antirétroviraux *coût par année de vie gagnée

24. Coût-efficacité des traitements antirétroviraux *coût par année de vie gagnée

25. Coût-efficacité des différentes stratégies en terme d’unité monétaire par année de vie gagnée Traitements antirétroviraux (pas de CD4) 620 - 1040 Traitements antirétroviraux (si CD4) 1 080

26. Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace • Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace Traitements antirétroviraux (pas de CD4) 620 – 1040 $ Traitements antirétroviraux (si CD4) 1 080 $ PIB par habitant de Côte d’Ivoire = 708 $

27. Coût-efficacité des traitements antirétroviraux 1.6 mois 33.0 mois 47.0 mois

28. 15 Survie des patients traités dans l’essai DART; comparaison à une cohorte historique 1 Essai DART (trithérapie) Cohorte historique sans ART 0,75 Proportion en vie 0,50 0,25 0 0 1 2 3 4 5 Années de suivi Munderi P., IAC, Toronto 2006, Abs. THLB0208 Munderi P., IAC 2006, Abs. THLB0208

29. Limites de ces études • La perte de productivité • Baisse du revenu des ménages • Baisse de la productivité des entreprises • Impact de la maladie sur la baisse de la scolarisation • La transmission du VIH • Le dépistage

30. Si SIDA ou dans année avant SIDA : + 11 à 68 jours d’arrêt maladie • L’année avant décès et/ou SIDA : baisse de 22 à 66% de la productivité • Les coûts médicaux directs et indirects par infection = 0.5 à 3.6 fois le salaire médian d’un travailleur

31. Limites de ces études • La perte de productivité • Baisse du revenu des ménages • Baisse de la productivité des entreprises • Impact de la maladie sur la baisse de la scolarisation • La transmission du VIH • Le dépistage

32. HAART diminue de 50% le nombre des nouvelles infections • 43 000 nouvelles infections par an évitées en Amérique du Nord • Coût de HAART évité = US$ 10.3 millirad (coûts liés à la prise en charge du VIH = US$ 241 000) Lancet 2006

33. Limites de ces études • La perte de productivité • Baisse du revenu des ménages • Baisse de la productivité des entreprises • Impact de la maladie sur la baisse de la scolarisation • La transmission du VIH • Le dépistage

34. Le coût reste hors de portée de la plupart des pays affectés par l’épidémie • Le prix actuel des traitements antirétroviraux : 200 à 300 $/an • Les dépenses de santé dans les pays affectés : < 5 €/an • Les pays développés devront supporter le poids financier de la fourniture des médicaments, • Inadaptation des infrastructures sanitaires existantes

35. Fonds Global, PEPFAR, ESTHER, ANRS • Drainer l’argent nécessaire à la lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme dans les pays développés.

36. US$ 5.5 milliard dans 131 pays Lancet 2006

37. La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût-efficace ?

38. Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (1) • S’oppose à l’éthique hippocratique qui est de tout faire à tout moment pour tout malade • Aspects individuels <> aspects collectifs

39. Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (2) • Maximisation du nombre de vies sauvées = objectif statistique : préférences individuelles ? préférences de la société ?

40. Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (3) • Peut aller à l’encontre des considérations d’équité dans l’allocation des ressources Une catégorie de la population pourrait tirer un plus grand bénéfice qu’une autre d’une stratégie donnée : • Ses caractéristiques personnelles • Ses caractéristiques environnementales

41. Les études coût-efficacité ne doivent pas être utilisées de façon mécanique mais stimuler la réflexion. • D’autres éléments doivent être pris en compte comme les possibilités de choix, la justice ou l’équité.